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INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales enfermedades infecciosas atendidas en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia), es una causa importante de admisión hospitalaria, ocasionando morbilidad y mortalidad significativa 1. Espín, en su definición presenta como un proceso infeccioso con el cual se complica la vía aérea distal y el parénquima pulmonar, debido al impacto de microorganismos que ingresan a los pulmones, produciendo una respuesta inflamatoria del tracto respiratorio y se puede evidenciar a través de una placa radiológica de infiltrado pulmonar agudo 2. En relación a la etiología, Santana, refiere que “la edad, comorbilidad y factores epidemiológicos, afecta principalmente el parénquima pulmonar y es producida por múltiples microorganismos como bacterias, virus, hongos como: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae y con una menor incidencia son las no infecciosas producidas por aspiración de cuerpos extraños” 3.
Serra et al., manifiestan a la NAC como una enfermedad infecciosa respiratoria que tiene una incidencia promedio a nivel mundial y que oscila entre tres y ocho casos por 1.000 habitantes por año; aumenta con la edad a partir de los 60 años y las comorbilidades propias de este grupo etario. El 40 % de los pacientes ancianos con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10 % necesitan ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 4. Espín; en su estudio presenta la mortalidad hospitalaria en el año 2016 por NAC en el Ecuador en los adultos mayores de 80 años con la más alta incidencia llegando a obtener el 54,8% de los casos de egresos por fallecimiento. La incidencia anual de morbilidad de la NAC en el adulto fluctúa entre 1.07 y 1.2 casos por cada 1.000 personas al año, elevándose en el adulto mayor de 65 años a 12.7-15.3 casos por cada 1.000 personas al año 2. La incidencia es mayor durante la época de invierno.
Se indican las diferentes pautas antibióticas según el ámbito de tratamiento: ambulatorio, hospitalario o Unidad de Cuidados Intensivos y se recomienda calcular la posibilidad de microorganismos resistentes (puntuación PES) 5. En relación a ello, la neumonía se clasifica de acuerdo con el tipo de germen que lo causa y el lugar de la infección 6.
Bacterias. La causa más frecuente de neumonía bacteriana es el Streptococcus pneumoniae. Este tipo de neumonía puede producirse sola o después de un resfrío o una gripe, afectando una parte (lóbulo) del pulmón; esta afección se llama neumonía lobar.
Hongos. Es más frecuente en personas con problemas crónicos de salud o un sistema inmunitario debilitado y en personas que han inhalado grandes dosis de estos organismos.
Virus. Algunos de los virus que causan los resfríos y la gripe pueden causar neumonía, siendo estos la causa más frecuente de neumonía en los niños menores de 5 años.
La etiología de la NAC es de capital importancia al momento de tomar las decisiones con respecto a la terapéutica más apropiada 7.
En cuanto a los síntomas asociados a la enfermedad se presentan: Matidez, fiebre, taquipnea, dolor torácico, estertores, egofonía, frémito vocal aumentado y aumento de las vibraciones vocales a la palpación, malestar general, tos con expectoración (8. La evaluación de la gravedad permite predecir la evolución de la enfermedad, decidir el lugar de manejo, la extensión del estudio microbiológico y de laboratorio complementario y el tratamiento antimicrobiano empírico 9.
Estudio microbiológico. Facilita a elegir el antibiótico específico, limita la posibilidad de generar resistencia e identificar patógenos de importancia epidemiológica como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila. El proceso para identificar y aislar los microorganismos se realiza a partir de muestras biológicas como: sangre, expectoración, aspirado traqueal, lavado bronquial por fibrobroncoscopía, líquido pleural, antígeno urinario o pruebas serológicas se reservan para aquellos casos graves o inmunodeprimidos que no responden al tratamiento y se encuentran en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (10.
Hemocultivo. Son poco sensibles (4-18%) pero específicos, discutiendo su relación coste-eficacia. El neumococo es el germen aislado en más de la mitad de los casos. Un hemocultivo positivo tiene valor patológico y pronóstico (11.
Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad
Las complicaciones se producen cuando la infección no se limita al parénquima pulmonar y se va a otras áreas, cuando la infección es más grande y esto cambia el curso clínico de la neumonía inicial construyendo una hipótesis en su manejo. Las complicaciones son: empiema pulmonar, derrame pleural paraneumónico, absceso pulmonar, neumotórax y fístula broncopleural, las complicaciones son el 1% de las mismas y se va incrementando a un 40 % en caso de ingresar al hospital, debido a que se le considera una enfermedad hospitalaria (12,13.
Tratamiento
Macrólidos. El uso de macrólidos es una herramienta terapéutica de gran importancia para la NAC, en cuanto garantiza el cubrimiento de gérmenes atípicos. El uso con betalactámicos ha demostrado gran efectividad en la mortalidad 5,25 y se da efectividad o beneficio a los pacientes que están con NAC severa 10.
Corticoesteroides. Su función es inhibir la expresión de citocinas proinflamatorias que están en relación directa con la respuesta inmune dada en la NAC, el uso de corticosteroides no tuvo mucho efecto significativo para la mortalidad, pero sí se encontró una reducción de riesgo en presentar una dificultad respiratoria aguda en los pacientes con NAC (8.
Antibióticos. La exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la neumonía adquirida en la comunidad son las infecciones del tracto respiratorio inferior más frecuentes en la práctica clínica diaria. La selección del antibiótico es un componente crucial en su tratamiento y, en la mayoría de las ocasiones, se realiza de forma empírica. Desde un punto de vista práctico, existen tres claves para la adecuada elección del tratamiento antibiótico oral, que son la efectividad, la seguridad y el impacto ecológico en el microbiota del paciente, incluyendo el desarrollo de resistencias 14.
Se puede mencionar que la utilización de estos tipos de tratamientos farmacológicos dependerá de la edad del paciente, de las comorbilidades asociadas y del lugar de tratamiento, como por ejemplo si es tratado de forma ambulatoria, está en un servicio de hospitalización o en el área de cuidados intensivos. Considerando que la utilización de un tratamiento apropiado reduce la duración de los síntomas, la posibilidad de complicaciones, la estancia hospitalaria y la muerte.
Cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería van dirigido a todas las edades de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y sobre todo en los adultos mayores, debido a otras comorbilidades asociadas, a la susceptibilidad a complicaciones y muerte; están encaminadas en relación a: Valorar el estado de hidratación del paciente y cubrir las necesidades si hubiese; Administración del tratamiento según prescripción médica si fuese necesario; Auscultar los pulmones para comprobar la permeabilidad de las vías aéreas; Colocar al paciente en una posición semifowler y ayudarlo a caminar para movilizar las secreciones; Realizar Rx de tórax, gasometría y hemograma para valoración y control; Control y registro de constantes vitales: temperatura, respiración, pulso y tensión arterial; Valorar la saturación de oxígeno, en caso de hipoxemia, suplir la necesidad de oxígeno con cánula nasal en FiO2 menor al 40%, o mascarilla nasal, si los requerimientos son mayores al 40%; Valorar el nivel de ansiedad; Terapia respiratoria con ejercicios de estiramiento, tapotaje, tos forzada, inspiración y expiración profunda a través de un inspirómetro; Nebulizaciones con broncodilatadores según prescripción médica; Control del estado emocional del paciente y la familia, y Evitar corrientes de aire fría.
La neumonía adquirida en la comunidad es la infección que provoca más ingresos hospitalarios, sobre todo en el caso de la población adulta mayor, ya que son personas extremadamente vulnerables a esta enfermedad y está asociada a otras comorbilidades (diabetes, cardiopatías, neoplasias, desnutrición).
Por lo tanto, es necesario considerar el objetivo del estudio a fin de analizar la prevalencia, los tratamientos farmacológicos y sobre todo enfatizar en los cuidados de enfermería en los adultos mayores, esta profundización de conocimientos se presenta mediante una búsqueda de información científica en las diferentes bases bibliográficas, para contribuir a la capacitación del personal de salud.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica completa de 15 artículos de forma narrativa, de teoría fundamentada, mediante el estudio documental de revisiones sistemáticas y artículos originales relacionados con el objetivo propuesto. Para la búsqueda de información se utilizaron las bases de datos científicas como: Scielo, Elsevier, PubMed, Google académico y Otros. Como estrategia de búsqueda se utilizaron las palabras clave y conectores: Pneumonia AND Older Adults, Comunity Acquired Pneumonia OR Older Adults, Neumonía AND Síntomas, Pneumonía (OR) Symptoms (AND) Cuidados de enfermería. Se excluyeron: revisiones, artículos o publicaciones duplicadas o de repositorios y que no tengan calidad científica esperada. Para el diseño del análisis de la información se utilizó la metodología Prisma (Figura 1) mediante cuatro fases:
La presentación y análisis se realiza en tablas de distribución de bases científicas encontradas de la metodología utilizada y de acuerdo a las variables planteadas en el objetivo.
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del tracto respiratorio y del parénquima pulmonar de origen infeccioso. Los microorganismos pueden llegar al pulmón por vías diferentes: micro aspiraciones de secreciones oro faríngeas (la más frecuente), inhalación de aerosoles contaminados, vía hemática o por contigüidad; y coincide con una alteración de los mecanismos de defensa (mecánicos, humorales o celulares) o con la llegada excesiva de gérmenes que sobrepasan nuestra capacidad normal de “aclaramiento” 11. Es diagnosticada mediante los signos y síntomas, resultados de laboratorio, Radiografía de tórax y en casos necesarios a través de una broncoscopía.
La neumonía adquirida en la comunidad afecta a los dos sexos y a cualquier edad, siendo más susceptibles los adultos mayores y asociados a otras comorbilidades.
Tabla No 1 . Distribución de Ítems seleccionados por Bases de datos, métodos de estudio y categorías de búsqueda, 2021.
De lo expuesto en la Tabla 1, se seleccionaron un total de 15 artículos para la lectura completa y análisis de resultados, publicados en Google académico (33%), igual porcentaje (27%) en Scielo y PudMed; del total de artículos revisados, 8 (53%) corresponden a artículos de análisis bibliográfico y revisión sistemática con metaanálisis y el 47% son estudios originales con resultados cuantitativos, específicamente estudios probados con diferentes tratamientos para la neumonía adquirida en la comunidad, es por ello, que se presenta el 40% de artículos que se refieren al tratamiento, el 33% mencionan sobre la incidencia-prevalencia y el 27 % se enfatiza sobre cuidados de enfermería.
La incidencia anual de morbilidad de la NAC en el adulto mayor fluctúa entre el 1.07 y 1.02 casos por cada 1.000 personas al año (2). La incidencia de neumonía extrahospitalaria (NAC) oscila entre 2-15 casos / 1.000 habitantes / año, siendo mayor en los mayores de 65 años y en pacientes con alta comorbilidad. Alrededor del 75% de todos los NAC diagnosticados se tratan en el Servicio de Urgencias (SU). Representa la principal causa de sepsis y shock séptico en urgencias, y la causa más frecuente de muerte e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por enfermedad infecciosa. Entre el 40 y el 60% de las NAC requerirán ingreso hospitalario, Entre las admisiones, el 2-10% estará en la UCI 3.
Incidencia y prevalencia
En el estudio realizado en Chile con el objetivo de elaborar una propuesta para el abordaje de la NAC en el anciano, aplicable tanto en la Atención Primaria de Salud, como en la hospitalización; presentó que la mayoría de los ancianos (259/79 %) tenían más de 70 años; 266 egresaron vivos y 61 fallecidos. La mortalidad fue de 25,3 x 1000 en el servicio. La letalidad fue del 18,7 %; predominó el sexo masculino 4.
Soto en su investigación, con el propósito de determinar la prevalencia de infección por gérmenes atípicos evaluada mediante la determinación de anticuerpos IgM en casos de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes adultos inmunocompetentes atendidos en el Hospital Nacional Hipólito Unanue, refiere que se reclutaron 85 pacientes, con la edad promedio de 65,33 ± 21,43 años. Se encontraron 3 casos de pacientes con serología positiva a IgM frente a M. pneumoniae y 1 caso positivo a C. pneumoniae. Los títulos de anticuerpos contra M. pneumoniae tuvieron una correlación altamente significativa con la edad (r=-0,28; p<0,01). se encontró una correlación estadísticamente significativa entre los índices de anticuerpos IgM frente a M. pneumoniae y C. pneumoniae (r=0,29; p<0,01) 7.
Tratamiento
Los betalactámicos, las fluoroquinolonas y los macrólidos son los fármacos más utilizados por vía oral. El tratamiento de la NAC se fundamenta en la implementación de medidas básicas junto con el manejo antimicrobiano empírico o, en caso de identificar el germen causal, un manejo dirigido. Se recomienda continuar con el uso de macrólidos junto con betalactámicos en neumonía adquirida en la comunidad severa 8.
Están indicados diferentes regímenes de antibióticos, según el ámbito del tratamiento. La duración mínima del tratamiento antibiótico debe ser de 5 días, según criterios de estabilidad clínica. Finalmente, fue revisado la indicación de la vacuna conjugada 13-valente en pacientes inmunocompetentes con factores de riesgo y comorbilidad. Existen vacunas para prevenir algunos tipos de neumonía y la gripe 5,6.
En el caso de pacientes de bajo riesgo de manejo ambulatorio se recomienda tratar con amoxicilina, con o sin inhibidor de ß-lactamasas, o macrólidos durante 7-10 días. En los pacientes hospitalizados, se recomienda tratar con agentes β-lactámicos asociado a macrólidos o monoterapia con fuoroquinolonas 9. En otro estudio, Salazar, presenta como tratamiento los antibióticos (Amoxicilina, Azitromicina, Claritromicina) pero resulta fundamental considerar la presencia o ausencia de comorbilidades sobre todo en la población adulta mayor 10.
Una pauta empírica inicial, hasta tener los resultados de los cultivos, podría ser la combinación de cefotaxima (200 mg/kg/día) o ceftriaxona (100 mg/kg/día) con clindamicina (40 mg/kg/día). Esta última podría retirarse si al recibir el antibiograma se confirma la sensibilidad del germen a la ceftriaxona, e incluso algunas recomendaciones no lo incluyen en la pauta empírica inicial. Como alternativa se podría utilizar amoxicilina-ácido clavulánico (100 mg/kg/día de amoxicilina) 12.
Peñafiel, en el estudio para comparar las características clínicas y de laboratorio en el adulto inmunocompetente hospitalizado por NAC, según el agente causal (S. pneumoniae, microorganismos atípicos y virus respiratorios); con una población de 935 pacientes adultos hospitalizados por NAC, con una media de edad de 69 años, el 51% de sexo masculino, el 79% tenía comorbilidades y el 90% fueron tratados con cefalosporinas de tercera generación asociado a macrólidos (19%), fluoroquinolonas (21%) o fármacos antianaerobios (14%), 43% fueron manejados en unidad de cuidado intermedio o UCI, 11% requirieron ventilación mecánica, la estadía media en el hospital fueron 9 días; 6,3% fallecieron en el hospital 1.
La duración del tratamiento dependerá de la evolución clínica, pero generalmente suele ser necesario de 2 a 3 semanas de tratamiento intravenoso, seguido de antibioterapia oral, hasta completar unas 4 semanas. En el 80-90% responden al tratamiento médico con antibioterapia 12.
Cuidados de enfermería
Se consideran los diferentes elementos para una adecuada evaluación y manejo del paciente que cursa con la NAC, el uso de algunos biomarcadores; situaciones especiales para apreciar como la neumonía severa, y varias estrategias para una adecuada prevención.
Las principales medidas de prevención de la neumonía comunitaria incluyen el tratamiento del tabaquismo y los programas de inmunización antiinfluenza y antineumocócica en las poblaciones de riesgo elevado 9. Al igual que, Villasclaras manifiesta que la prevención de las NAC permite actuar directamente contra los patógenos que la causan, mediante la vacunación antineumocócica, efectiva en la prevención de la neumonía neumocócica bacteriémica, y el control medioambiental para la legionella; y de manera indirecta, modificando los factores de riesgo que facilitan las neumonías con el abandono del tabaco que disminuirá el riesgo de sufrir una NAC a la mitad en los 5 años siguientes a dejar el hábito, y la vacunación antigripal, efectiva para prevenir o atenuar la enfermedad viral 11.
La suplencia de oxígeno para lograr una saturación mayor del 90%, la hidratación y balance electrolítico, la profilaxis para eventos tromboembólicos, terapia respiratoria, manejo de enfermedades concomitantes, monitorización hemodinámica y respiratoria no invasiva para pacientes que se encuentren en la UCI, más reanimación protocolizada (hipoperfusión tisular inducida por sepsis), se constituyen en elementos importantes para el manejo de la patología 8. Así mismo, Villacras recomienda que todos los pacientes con NAC deben tomar líquidos abundantes, hacer reposo en cama mientras tengan fiebre, recibir tratamiento adecuado (antibióticos, antipiréticos), en caso de dolor pleurítico (analgésicos), tos o disnea (nebulizaciones, ambiente húmedo, oxigenoterapia). Los pacientes ingresados pueden requerir oxigenoterapia para mantener una SpO2 ≥ 90% o PaO2 > 60 mmHg, reposición de líquidos intravenosos, drogas vasoactivas, ventilación mecánica no invasiva o ventilación mecánica invasiva 11.
Se requiere una prevención integral, además de adoptar un estilo de vida saludable para ayudar a mantener fuerte el sistema inmunitario, con lo que es más fácil combatir las enfermedades infecciosas. Para ello, se aconseja seguir una dieta equilibrada en la que no falten nutrientes esenciales, realizar ejercicio moderado de forma habitual, y evitar hábitos nocivos, como el tabaco y el alcohol. Un sistema inmunitario fuerte puede combatir los patógenos que provocan las infecciones en el organismo y evitar que el anciano sufra neumonía 14. A todo ello, se complementa la terapia respiratoria, prevenir tromboembolias de reposo, nebulizaciones, cuidado integral de la piel y evitar infecciones hospitalarias asociadas.
Los ancianos con patologías previas, como EPOC, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica deben acudir de inmediato al servicio de urgencias ante cualquier síntoma de neumonía. Es responsabilidad de todos prestar atención a los síntomas de la neumonía, cuidar la alimentación e Higiene de las personas mayores, motivarlas a realizar cualquier tipo de actividad física (moderada), administrar la vacuna antineumocócica y de la gripe y protegerlos de los climas fríos 15. Los antibióticos nuevos junto con la mejora del diagnóstico, relacionados con el uso de ultrasonido pulmonar y pruebas de biomarcadores en el lugar de atención, pueden ayudar a mejorar el tratamiento de la NAC. La prevención, especialmente el uso de la vacuna antineumocócica, es fundamental para reducir la carga de morbilidad y mortalidad 16.
CONCLUSIONES
La neumonía adquirida en la comunidad afecta principalmente a los adultos mayores de 60 años en adelante, produciendo un proceso inflamatorio, lo cual compromete a las vías respiratorias, al parénquima pulmonar y a los pulmones, como consecuencia de ello, el adulto mayor presenta síntomas como dolor en el pecho, desorientación, fatiga, dificultad para respirar, tos, desaturación de oxígeno y fiebre, de manera que si no son tratados a tiempo puede complicar más su estado se salud y llegar a provocar la muerte.
En relación al tratamiento, existen varios medicamentos con los cuales tratar esta enfermedad entre ellos se encuentran antibióticos, macrólidos, antivirales, antipiréticos, analgésicos y la terapia con corticoesteroides.
Los cuidados que se debe brindar están encaminados a la administración de medicación, de líquidos, el control de las constantes vitales, dieta adecuada, terapia respiratoria y apoyo suplementario de oxígeno.
En relación a lo señalado en el estudio, es necesario, concienciar al paciente y la familia sobre los riesgos de esta enfermedad, a reconocer los signos y síntomas de una posible neumonía para evitar complicaciones o quizá la muerte, y administrar correctamente los medicamentos de acuerdo a la prescripción médica; sobre todo en adultos mayores de 60 años
