INTRODUCCIÓN

En diciembre de 2019 se identificaron varias personas con sintomatología respiratoria, cuyo diagnóstico clínico fue de neumonía, su agente etiológico fue un β-coronavirus (un agente infeccioso que hasta ese entonces no se conocía que podía generar enfermedades respiratorias graves), todo ello ocurrió en 27 personas que estuvieron en contacto con un mercado mayorista de mariscos y animales en la ciudad de Wuhan, Hubei, China. El primer caso fue reportado el 08 de diciembre de 2019 y debido a que el número de personas enfermas alrededor del país se incrementó de forma exponencial, el 07 el Ministerio de Sanidad de China lo calificó como epidemia. Pocos días después de la aparición de la epidemia en China, países como Tailandia, Corea del Sur, Italia, España, Portugal, Francia, e Inglaterra reportaron un considerable número de casos de personas con sintomatología respiratoria similar por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) en marzo de 2020 declaró a la enfermedad causada por β-coronavirus como una nueva pandemia que hasta ese momento había generado una severa crisis económica, social y sanitaria; además denominó a la patología como COVID-19 desencadena por el SARS CoV 2 ^1,2.

El primer caso de COVID-19 reportado en el Ecuador correspondió a una ciudadana que arribó asintomática al país procedente de Europa (España) el 14 de febrero de ese año. Días posteriores a su llegada a la ciudad de Guayaquil fue desarrollando los síntomas, los mismos que consistieron en malestar general, fiebre y sintomatología respiratoria, razones por las que fue hospitalizada y diagnosticada de COVID -19, cuyo resultado fue positivo ³.

El nuevo coronavirus SARS CoV 2 está formado por ácido ribonucleico (ARN), forma parte de la familia Coronaviridae y de la orden Nidovirales. Sus principales particularidades consisten en el número, el tipo y tamaño de las proteínas estructurales presentes en la superficie del virus, estas proteínas favorecen su afinidad por las células humanas. Hasta el momento se han descrito seis especies del virus que provocan enfermedades leves en el humano como el resfriado (229E, OC43, NL63, HKU1). Dos especies pueden desencadenar patología respiratoria grave, así tenemos el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) que se caracterizan por la aparición de disnea ⁴.

Tanto el SARS en el año 2003 como el MERS-CoV en el año 2012 surgieron en China y Arabia Saudita respectivamente, en ambos casos las tasas de letalidad fueron menores en relación con el SARS CoV 2 (10% para SARS y 37% para SARS CoV ⁵.

El SARS CoV 2 es un agente muy contagioso cuya transmisión ocurre rápidamente de persona a persona a través de secreciones respiratorias - microscópicos fómites (gotitas de hasta 5 micras), que las personas infectadas podrían expulsar al toser o estornudar. ⁶. Se conoce que este virus tiene alta afinidad para unirse con la enzima convertidora de angiotensina II (ACE II), la misma que es secretada por varios órganos de cuerpo humano, pero principalmente por los pulmones, razón por la cual el epitelio respiratorio es el más frecuentemente comprometido. ⁷.

La secuencia genética del SARS CoV 2 se asemeja en un 80% al SARS CoV, y al igual. Ambos expresan glucoproteínas transmembrana (proteínas en forma de pico) facilitándoles su adherencia a la célula objetivo. Estas proteínas en forma de pico presentes en la superficie del SARS CoV 2 se unen a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina II (ACE II) localizadas en la superficie de las células humanas, inclusive con mayor facilidad que las del SARS CoV ⁷.

La ACE II es expresada principalmente por los neumocitos tipo II (células epiteliales del tracto respiratorio superior e inferior). La replicación viral de ARN ocurre dentro de estos neumocitos mediante la acción de la ARN pol ⁷.

El periodo de incubación del SARS CoV 2 se ha descrito que ocurre entre los primeros 5 y 7 días desde el momento del contagio, tiempo en el cual las personas infectadas desarrollan una amplia gama de sintomatología (fiebre, osteoartralgias, astenia, anosmia, ageusia, cefalea, disnea, neumonía, insuficiencia respiratoria, etc.). Otro grupo de personas infectadas pueden ser considerados casos son asintomáticos, es decir no mostrar síntomas, no obstante, pueden ser contagiosos o tienen cuadros leves con malestar general ⁸.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino adulta joven de 50 años, de nacionalidad ecuatoriana oriunda del cantón Riobamba, de estado civil casada, progenitora de 2 hijos, de ocupación comerciante, refiere haberse contagiado en su lugar de trabajo que consiste en atención al cliente directo en su negocio, posteriormente presenta sintomatología de resfrío por lo que asiste a consulta con un médico en medicina general el cual le prescribe examen de laboratorio PCR para descartar posible COVID-19, los cuales resultan negativo. El médico tratante revisa los resultados y diagnostica un resfriado común por lo que prescribe medicación de acuerdo al cuadro clínico, con el pasar de los días la paciente empeora sus síntomas, y recurre nuevamente al médico tratante quien le solicita una TAC simple de pulmones donde se reporta neumonía, el galeno receta Dióxido de cloro y antibiótico para neumonía bacteriana, luego de cuatro días con el tratamiento no se evidencia mejoría por lo que requiere hospitalización por baja saturación y dificultad para respirar, permanece 30 días bajo ventilación mecánica invasiva en la UCI por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda por neumonía atípica por SARS COV2 confirmada el 03-09-2020.

El estudio tomográfico simple muestra múltiples áreas de infiltrado alveolar en vidrio esmerilado, de ubicación periférica subpleural y central en lóbulos superiores asociándose a áreas de engrosamiento septal postrobasal bilateral a predominio izquierdo, hallazgos en relación con neumonía multifocal atípica característico de COVID 19. CORADS 5 (Figura1).

El 5 -10-2020 le trasfieren de la unidad de cuidados intensivos al área de hospitalización al presentar mejoría, no presenta signos de daños neurológico, en condiciones cardiacas estables, donde permanece por 2 días y se considera el alta hospitalaria con oxígeno domiciliario y prescripción de terapia física y respiratoria.

Al examen físico en pulmones presenta murmullo vesicular disminuido, se ausculta estertores crepitantes a nivel de ambos campos pulmonares. A nivel abdominal manifiesta dolor a la palpación, dolor en extremidades superiores e inferiores y el tono muscular disminuido.

Además, presenta dificultad para caminar, disminución de la masa muscular, disnea: paciente presenta dificultad para respirar al realizar ejercicios, dolor en extremidades: paciente refiere dolor al realizar actividad física, disminución de la capacidad respiratoria. Como diagnóstico fisioterapéutico emitido: presenta reducción de la fuerza, limitados rangos articulares con predominio en articulaciones del tobillo y cadera, presenta dolor a nivel de varios segmentos corporales con énfasis a nivel lumbar, presenta marcha antiálgica.

Con respecto a la percepción subjetiva de la dificultad respiratoria o del esfuerzo físico realizado, se valoró mediante la escala de Borg; Al finalizar el tratamiento fisioterapéutico la paciente refirió menor agotamiento físico durante las sesiones, mejorando la funcionalidad en sus actividades de la vida diaria (Tabla 1).

Durante dicho tratamiento de técnicas de FNP empleado, se evidenció las variaciones de la presión arterial y pulso, a la cuarta sesión hubo un aumento de pulso más que en las otras sesiones empleadas, mientras que la presión arterial en la primera sesión fue el valor más alto reportado durante el tratamiento; al igual que la saturación de oxígeno se observa un aumento durante la ejecución de la técnica. Se observa que la paciente presenta una adaptación al esfuerzo realizado (Figura 2).

DISCUSIÓN

Durante el tratamiento del caso nos permitió describir el trabajo con FNP sobre pacientes post COVD-19, para mejorar la mecánica respiratoria y por ende optimizar la ventilación; se tiene evidencia que al combinar ejercicios dinámicos de los miembros superiores junto a ejercicios respiratorios dan como resultado una mejor función pulmonar ¹⁰. En este tipo de casos se recalca la necesidad de un abordaje integral tanto físico como respiratorio en pacientes asociados a la infección post COVID - 19, teniendo en cuenta el cuadro clínico que presenta cada individuo infectado por este virus, para tener un mejor enfoque en cuanto a la evolución del paciente en su rehabilitación a corto y largo plazo ¹¹.

Evolución

En cuanto a la evolución; la paciente al inicio del tratamiento establecido, mostró dificultad al realizar los patrones de la FNP a causa de no poder coordinar la respiración con las diagonales de ejercicios, desencadenando alza en la presión y disminución en la saturación de oxígeno, posteriormente en las siguientes sesiones se observa una mejor coordinación de las diagonales de la FNP en combinación con la respiración manteniéndose estable los signos vitales.

Figura 1 Estudio tomográfico simple. 

Estudio tomográfico simple que muestra múltiples áreas de infiltrado alveolar en vidrio es esmerilado, hallazgos en relación con neumonía multifocal atípica característico de COVID 19. CORADS

El 5 -10-2020 le trasfieren al área de hospitalización al presentar mejoría, no presenta signos de daños neurológico, en condiciones cardiacas estables, donde permanece por 2 días por lo que se considera el alta hospitalaria con oxígeno domiciliario y prescripción de terapia física y respiratoria.

Tabla 1 Evolución de los signos vitales. 

Figura 2 Escala Esfuerzo Físico de Borg. 

Durante el tratamiento fisioterapéutico mediante técnicas de FNP empleado se evidenció las variaciones de la presión arterial y pulso, a la cuarta sesión hubo un aumento de pulso más que en las otras sesiones empleadas, mientras que la presión arterial en la primera sesión fue el valor más alto reportado durante el tratamiento, al igual que la saturación de oxígeno se observa un aumento durante la ejecución del tratamiento.

En la ejecución del tratamiento se observa que se presenta una mejoría del esfuerzo con que la paciente ejecuta los patrones de ejercicios establecidos, de la primera sesión de más pasada a la quinta sesión mostrando en la categoría en algo pasada.

CONCLUSIONES

En conclusión, este caso reporta un resultado favorable a corto plazo al aplicar la técnica de FNP en los patrones establecidos en miembros superiores e inferiores que combinada con un buen trabajo de la respiración (inspiración y espiración) permitió a la paciente mejorar la funcionalidad y posterior realización de sus actividades diarias post COVID -19. Es importante resaltar que se debe seguir con el tratamiento a largo plazo y realizar un continuo seguimiento en dichos pacientes para tener un mejor contexto del tipo de rehabilitación a ser aplicado