INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema de salud común siendo la principal causa de consulta médica, tanto a servicios de emergencia como de consulta ambulatoria en el mundo. La morbilidad por infecciones del tracto urinario adquiridas en la comunidad es alta, el uropatógeno más frecuente es Escherichia coli existiendo en muchas ocasiones un tratamiento empírico ¹.

Aunque el tratamiento antimicrobiano tiene buenos resultados en las ITU, tanto complicadas como no complicadas, algunos individuos desarrollan cistitis recurrente, requiriendo profilaxis a largo plazo. Debido al uso indiscriminado de antimicrobianos surgieron cepas resistentes a los antibióticos con el consiguiente descenso de la efectividad en el tratamiento ². En la literatura nacional e internacional se han publicado recomendaciones para diagnosticar y tratar las infecciones de vías urinarias no complicadas. Sin embargo, la automedicación en países subdesarrollados donde el expendio de antibióticos se realiza de manera ambulatoria y en muchos de los casos la libre adquisición de estos, condicionan una terapia antimicrobiana correcta ³ .

Cabe señalar que, E. coli durante muchos años hasta la actualidad ha estado sometida a la acción de múltiples antimicrobianos como Betalactámicos (con inhibidores o sin ellos), fluoroquinolonas, aminoglucósidos, todos presentes en los esquemas terapéuticos de las ITU ⁴.

En el estudio internacional de la ARESC, sobre resistencia de antimicrobianos a patógenos implicados en infecciones urinarias no complicadas, E. coli mostró una alta resistencia a la sulfonamida SXT (29,4 %) y una reducida resistencia a la nitrofurantoína (1,6 %) y a fluoroquinolonas (8,1 %) en nueve países europeos y en Brasil ⁵.

En España se apreció pacientes con infección del tracto urinario por E. coli aislados en orina. El estudio presentó una resistencia a betalactámicos, quinolonas, fosfonatos ⁶. En Colombia reportaron que el agente bacteriano más frecuente fue E. coli con una alta resistencia a betalactámicos y quinolonas ⁷. En Perú los pacientes con ITUc por E. Coli, presentaban resistencia a las quinolonas, cefalosporinas, y aminoglucósidos ⁸. En Ecuador en años recientes se reporta como bacteria predominante E. coli (84,5%), la cual presentó una elevada tasa de resistencia a betalactámicos, quinolonas y aminoglucósidos ⁹.

Las ITU se consideran un problema de salud, esto debido a factores como la elevada ocurrencia, morbilidad, aumento de la tasa de recurrencia, entre otras, lo que se refleja en la calidad de vida del paciente. En este contexto, la resistencia antimicrobiana juega un rol importante en el tratamiento del paciente, por lo que es gran relevancia mantener datos actualizados sobre la susceptibilidad antimicrobiana de uropatógeno como E. Coli.

El objetivo principal fue identificar la resistencia a antimicrobianos en E. coli aislada de urocultivos, en pacientes que asistieron al laboratorio clínico Neolab Ecuador durante el período Enero-Julio 2019.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio con enfoque cuantitativo, diseño documental, descriptivo. El estudio se desarrolló en la ciudad de Cuenca en Ecuador, el universo comprendió los registros clínicos de 936 pacientes atendidos en el laboratorio clínico Neolab entre Enero-Julio 2019, con un muestreo no probabilístico por conveniencia con lo cual se obtuvo una muestra de 330 registros de datos, cuyos urocultivos presentaron E. coli (patógeno objeto de estudio).

Los datos fueron obtenidos de fuentes secundarias seleccionados en la base de datos del laboratorio clínico Neolab, con criterio personal y orden médica clínica de realización de urocultivo.

Criterios de Inclusión. Registro de aislados clínicos identificados con E. coli, que presenten resistencia al menos a un antimicrobiano; y registros de aislados clínicos con orden de urocultivo, que contengan toda la información sobre: Infección del tracto urinario, susceptibilidad antimicrobiana, edad biológica, sexo biológico.

Para el procesamiento, análisis, resumen y presentación de la información, los datos recolectados fueron ingresados en una ficha de registro secundaria que lleva las siguientes variables: infección del tracto urinario; susceptibilidad antimicrobiana; edad biológica, y sexo biológico.

Para el análisis estadístico se generó una base de datos en el programa IBM SPSS Statistics, versión 20.0. Se realizó estadística descriptiva, análisis de frecuencia, prueba de chi-cuadrado, prueba z de comparación de proporciones. Para la presentación de los resultados se utilizaron tablas de simple y doble entrada, tablas cruzadas y los gráficos se representaron mediante diagramas de sectores.

RESULTADOS

La muestra fue de 330 aislados de urocultivos positivos para E. coli los cuales cumplieron con los criterios de inclusión establecidos para este estudio.

De esta muestra, 317 corresponden a pacientes de sexo femenino que representa el 96,1%, 13 pacientes son de sexo masculino que corresponde a 3,9 % de la muestra. Con relación al total de la población se evidencia una relación de 24:1 con respecto de las mujeres estudiadas a hombres.

En cuanto al grupo etario, el 58,8 % (N=194) corresponde a pacientes que se encuentran dentro el grupo de adultos (40-64 años), 75 pacientes (22,7%) se encuentran dentro del grupo de adultos mayores (>65 años), 45 niños que representan el 13,6 % y por último 16 adolescentes (4,8 %).

Gráfico 1 Indica los niveles de resistencia de antimicrobianos. 

En el Gráfico 1, se observa el porcentaje más elevado de resistencia bacteriana que se presenta en las aminopenicilinas (Amoxicilina), seguido de las Quinolonas de primera generación (Ácido Nalidíxico) y las Sulfas (Trimetoprim Sulfametoxazol), presentándose en menor porcentaje de resistencia en Cefalosporina de 3ra generación (Cefotaxima) y en Carbapenémicos (Meropenem).

Tabla 1. Resistencia de E. coli a antibióticos según sexo biológico.

Leyenda: ATBs (antimicrobianos)

En este estudio se puede evidenciar el total de pacientes que presentan E. coli con resistencia a 1 o más antibióticos de los 11 testeados para el estudio. En donde se aprecia la relación entre la resistencia antibacteriana y el sexo biológico, en la cual se evidencia mayor frecuencia de resistencia en mujeres tanto en β-lactámicos, Quinolonas, Sulfas y Macrólidos. Sin embargo, resulta escasa la resistencia a fosfonatos y carbapenémicos.

Tabla 2. Análisis de grados de susceptibilidad a antimicrobianos determinados como resistentes, intermedio y sensible a cada fármaco en relación con el sexo biológico.

Al realizar el análisis de grados de susceptibilidad a antimicrobianos determinados como resistentes, intermedio y sensible a cada fármaco con relación al sexo biológico, se encontró mayor grado de resistencia a las aminopenicilinas, seguido de quinolonas de primera generación y sulfas, y con relación al menor porcentaje en cefalosporinas y Carbapenémicos estudiados.

Con respecto a la susceptibilidad bacteriana por grupos etarios, se observa que el grupo de adultos presenta mayor población con resistencia bacteriana a todos los antimicrobianos estudiados, en la Tabla 4 se expone los resultados.

Tabla 3. Resistencia a Antimicrobianos según grupo Etario.

Al estudiar la resistencia según los grupos etarios, se encontró que Amoxicilina es el antibiótico con más alto porcentaje de resistencia. El mayor número de pacientes resistentes se encuentran dentro del grupo de adultos que representa el 54,4 % (N=99), a este grupo le sigue el de adulto mayor con 46 pacientes (25,3 %), es importante destacar que existen 27 muestras que pertenecen (14,8%) al grupo etario considerados como niños.

En relación Ácido nalidíxico que dentro de las estadísticas es el segundo que presenta mayor resistencia, el grupo de adultos es el que presenta mayor resistencia (97/ 57,7 %), el segundo grupo es el del adulto mayor (44/26,2 %).

DISCUSIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema de salud común que, con mayor frecuencia se presenta en mujeres, siendo E. coli el microorganismo identificado como agente causal más común. Aunque el tratamiento antimicrobiano tiene buenos resultados en las ITU tanto complicadas como no complicadas, algunos individuos desarrollan cistitis recurrente, requiriendo profilaxis a largo plazo. Debido al uso indiscriminado de antimicrobianos surgieron cepas resistentes a los antibióticos con el consiguiente descenso de la efectividad en el tratamiento; la automedicación en países subdesarrollados donde el expendio de antibióticos se realiza de manera ambulatoria y en muchos de los casos la libre adquisición de estos condiciona una terapia antimicrobiana correcta.

En la investigación mencionada anteriormente, se puede apreciar que, de acuerdo con las tendencias globales, los resultados revelan mayor prevalencia de infecciones del tracto urinario en mujeres que en los hombres. Además, las tasas de resistencia a los antimicrobianos fueron superiores en pacientes femeninas que en varones. lo que concuerda con la investigación de Linhares y col., que señalan que las ITU fueron más frecuentes en mujeres (78,5%) y su incidencia varió con la edad, afectando más a los pacientes ancianos (38,6%) ¹⁰ en relación a este último dato, esta investigación encontró que el mayor número de pacientes se encuentran dentro del grupo de adultos que representa el 54,4 %, a este grupo le sigue el de adulto mayor 25,3%.

En relación con el total de pacientes que presentan E. coli con resistencia a 11 antimicrobianos, se observó que el porcentaje más elevado de resistencia bacteriana se presenta en las aminopenicilinas (Amoxicilina), seguido de las Quinolonas de primera generación (Ácido Nalidíxico) y las Sulfas (Trimetoprim Sulfametoxazol), presentándose en menor porcentaje de resistencia en Cefalosporina de 3ra generación (Cefotaxima) y en Carbapenémicos (Meropenem). Aunque el diagnóstico de las ITU se basa en la confirmación microbiológica, está ampliamente aceptada la recomendación de iniciar un tratamiento antibiótico empírico precoz en la mayor parte de los casos sospechosos, con vistas a tratar de evitar las potenciales complicaciones derivadas del cuadro infeccioso ¹¹ lo que podría estar relacionado en los hallazgos de esta investigación.

Al revisar literatura relacionada, se encontró el estudio realizado en Francia en 2016 por Lavigne et al., que muestra niveles de resistencia similares a este estudio, así, indican que la resistencia de aislados de E. coli a amoxicilina, ticarcilina, ácido nalidíxico presentan cifras del 61,4%, 59% y 31,9%, respectivamente¹². Los autores de esta investigación concluyen que es importante el establecimiento de directrices para la elección de antibióticos de primera línea criterio con el cual se coincide.

De igual manera, Erb et al., realizaron pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos para 5246 cepas de E. coli en orina, encontrando que la resistente a amoxicilina fue de 43,1%, cotrimoxazol 24,5% y ciprofloxacino 17,4%. Las tasas de resistencia fueron bajas para meropenem 0,0%, fosfomicina 0,9% y nitrofurantoína 1,5%. Valores similares a los hallados en esta investigación en relación a fosfomicina y meropenem ¹³.

En los estudios consulados de algunos países, se pudo observar una resistencia creciente al Trimetoprim sulfametoxazol, que se usa ampliamente como antimicrobiano de primera línea en el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas. Así, Bartoletti et al., 2016 indica que la resistencia a TMP-SMZ se encuentra por encima del nivel del 20%, indicando que TMP-SMZ no debería ser utilizado en tratamientos empíricos(14). Una alta tasa resistencia a TMP-SMZ (24,5%) en E. coli aislado de orina en 2012-2015 fue informado en Suiza por Erb et al. ¹⁴.

El uso generalizado de Fluoroquinolonas (FQ), especialmente ciprofloxacino, en pacientes ambulatorios es la causa de un continuo aumento de la resistencia a estos fármacos. La resistencia a las FQ es significativamente mayor en los países en desarrollo (55,5% a 85,5%) que en países desarrollados (5,1-32,0%) ¹⁵.

En referencia a ciprofloxacino, este estudio arrojo una resistencia del 26,67%, no esperado en relación con los reportes a nivel internacional que se tienen.

La resistencia a Fluoroquinolonas (FQ) se ha reportado ampliamente a nivel mundial, Fasugba et al., en 2015 indicaron que los resultados del metaanálisis realizado sobre la resistencia a ciprofloxacino en las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad y en el hospital mostraron que la resistencia de E. coli en infecciones urinarias al ciprofloxacino era mayor en el hospital en comparación con el entorno comunitario ¹⁶.

Así mismo, estudios realizados por Prasada y col., (2019) en India reveló una alta tasa de resistencia de fluoroquinolonas (> 60%). En Polonia, se observó resistencia a las FQ en alrededor del 30% de UPEC ¹⁷ Walker et al., en 2016 demostraron tasas mucho más altas de resistencia a las FQ, que van del 49% al 72% ¹⁸.

Una mayor tasa de resistencia a ciprofloxacino se detectó en pacientes ancianos hospitalizados en Argentina (42,8%) ¹⁹ y en infecciones aislados de la comunidad e infecciones hospitalarias en México (47,3%) ²⁰.

Moreira y col en estudios realizados en pacientes ambulatorios en Brasilia, encontraron el 18,8% de resistencia a ciprofloxacino, y la misma que se asoció con resistencia a múltiples fármacos ²¹.

Luego de revisar los resultados citados anteriormente y que difieren con la presente investigación, se debería ampliar la investigación para contrastar este hallazgo.

En lo que se refiere a las resistencias de cefalexina (beta), norfloxacino (quinolonas) amoxicilina + ácido clavulánico, dentro de este estudio encontramos resistencias en el orden del 15,76 %, 16,06 %, 8,79% respectivamente.

En comparación a esta investigación, encontramos que en el estudio realizado por Moya y col., indican que encontraron una resistencia del 49% a cefalosporinas de primera generación, también informan que en el 86% de los casos fueron sensibles a amoxicilina/clavulánico ¹¹ datos que difieren de los encontrados en este análisis, por lo que como se sugirió anteriormente se debería ampliar la investigación.

En Ecuador, estudios realizados por Rodríguez en 2013, indican que se encontró una resistencia bacteriana al Trimetoprim sulfametoxazol en 63%, seguido de Ciprofloxacino con 39% y Amoxicilina/ Ácido clavulánico con 29% ²². Gordillo y col., en un estudio realizado en Quito en 2018 encontraron en su investigación que Ácido nalidíxico presenta una resistencia del 74,3 %, Ciprofloxacino 56,8 % y Trimetoprim sulfametoxazol 57,6% ²³ estos resultados concuerdan con nuestros análisis a excepción de ciprofloxacino ya que en este estudio obtuvimos un porcentaje menor.

La literatura indica que la prevalencia de la resistencia a los antibióticos está empeorando, probablemente debido al número creciente de cepas bacterianas multirresistentes y al uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro y tratamiento empírico ¹⁴.

Se indica además de tener en cuenta las tasas de resistencia local, se debe considerar los factores de riesgo del paciente frente a la resistencia a antibióticos y a los principios farmacológicos, los mismos que ayudarán a guiar el tratamiento empírico óptimo de las infecciones urinarias ²⁴.

CONCLUSIONES

Se observó una elevada resistencia a las aminopenicilinas, Quinolonas y Sulfas, también que existe una alta resistencia en pacientes adultos, así como en pacientes de sexo femenino, por lo cual la detección de estas cifras representa una señal de alarma que motiva una continua vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en pacientes adultos con infecciones urinarias producidas por E. coli

Se recomienda que la elección de la terapia antibiótica para tratar ITU, en la medida de lo posible, esta sea observada mediante el urocultivo y el antibiograma