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INTRODUCCIÓN
Las infecciones nosocomiales se propagan frecuentemente y con rapidez en heridas quirúrgicas, vías respiratorias y urinarias. Según datos publicados por la OMS, el 8,7% de pacientes que se encuentran hospitalizados padecen este tipo de infecciones y por lo general ocurren en la unidad de cuidados intensivos. Estas tasas de prevalencia son mayores en casos de pacientes inmunodeprimidos, con procesos invasivos o de edad avanzada 1,3.
Los microorganismos causantes de estas infecciones son oportunistas y constituyen un grave problema de salud tanto con afectación para los pacientes, como para el personal sanitario y comunidad en general 4,5.
El mayor problema para el aumento de la mortalidad a causa de estas infecciones es la aparición de la resistencia a múltiples antibióticos de uso común y hospitalario, esta resistencia ocurre a causa del uso inadecuado de las terapias antibióticas; estas altas tasas de resistencia conllevan al aumento de la morbimortalidad y la estancia hospitalaria 6,7.
La Acinetobacter baumannii (A. baumannii) es un cocobacilo aerobio gramnegativo que puede contaminar tanto los instrumentos sanitarios como las superficies hospitalarias. Las infecciones causadas por esta bacteria han aumentado sobre todo en pacientes hospitalizados en el área de cuidados intensivos, así como también en la población de pacientes con su sistema inmunológico deprimido. Esta situación actual constituye un serio problema para el personal de salud en el momento de realizar una prescripción 8,9.
Actualmente la A. baumannii se ha convertido en uno de los microorganismos principales causantes de infecciones nosocomiales graves, las cuales incluyen: infecciones de piel, heridas y tejidos blandos, hasta infecciones del aparato urinario, pudiendo agravarse a meningitis secundaria. Sin embargo, dentro las infecciones más relevantes con altas tasas de mortalidad generadas por esta bacteria son la neumonía asociada al ventilador y las infecciones del torrente sanguíneo 3,7,8.
En Latinoamérica, la resistencia antimicrobiana constituye un limitante para establecer un tratamiento efectivo, las elevadas y crecientes tasas de resistencia a diferentes antibióticos representan en la actualidad una amenaza sobre todo a nivel hospitalario 12. En este problema se incluyen bacterias de alta importancia clínica entre las que se encuentran Staphylococcus aureus (S. aureus) meticilino resistente, Pseudomona aeruginosa, Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de amplio espectro y la A. baumannii resistente a los carbapenémicos 13,14.
Los bacilos gram negativos presentan múltiples mecanismos de resistencia, los cuales están determinados por mutaciones cromosómicas y la aparición de genes transferibles. El mecanismo de mayor importancia es el de la producción de betalactamasas de amplio espectro, las inducibles tipo Amp-C y las carbapenemasas 15.
Por otro lado, se ha logrado aislar en la A. baumannii enzimas de tipo carbapenemasas, siendo la enzima OXA-23 una de las más frecuentes 15. Entre otro de los mecanismos de resistencia resaltan la variación de los transportadores de membrana, principalmente de tipo porina por una afectación en la permeabilidad de las mismas y con ello, la expresión de las bombas de salida o expulsión 9,16. Estos mecanismos de resistencia son considerados como mecanismos moleculares de resistencia.
De igual manera también se mencionan modificaciones en el lugar de acción de los antibióticos y alteraciones en la expresión de las proteínas ligadoras de penicilina (principalmente en el caso de bacterias grampositivas) 17. En el caso de los aminoglucósidos, las tetraciclinas y las quinolonas, las bacterias presentan un mecanismo de acción afectado debido a una resistencia adquirida por esta misma bacteria 7,8. Esta adquisición se sospecha que fue a través de un mecanismo horizontal de genes.
En general, la A. baumannii ha adquirido resistencia a una amplia cantidad de antimicrobianos en las últimas décadas, se ha caracterizado por ser la causante del 90 - 92 % de infecciones nosocomiales. Se considera que esta capacidad de desarrollar resistencia depende de la bacteria para adquirir genes de resistencia, a menudo a través de una transferencia horizontal de genes a partir de otras bacterias 18. Estudios recientes sugieren fuertemente que la adquisición del fenotipo MDR es un factor decisivo para el éxito de la A. baumannii como patógeno nosocomial 10,19.
Según una investigación efectuada por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (específicamente el grupo de Enfermedades e Infecciones) sobre la resistencia a antibióticos que ha desarrollado la A. baumannii, la sitúa entre los primeros lugares en la generación de infecciones intrahospitalarias, en especial en pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Este estudio permitió analizar la evolución de los diferentes mecanismos de resistencia; así como también las diversas estrategias que se pueden plantear para prevenir y controlar las infecciones nosocomiales causadas por la A. baumannii. 20,21.
METODOLOGÍA
Esta investigación es una revisión sistemática con un diseño documental. Se fundamenta en la búsqueda, evaluación y selección de artículos científicos relacionados con la vigilancia epidemiológica de la A. baumannii multirresistente en ambientes intrahospitalarios.
La recolección de la información se realizó a través de las bases de datos de revistas indexadas como, Google Académico, ScieLO, Dialnet, Redalyc, Scopus, Taylor&Francis, Web of Science y Pubmed. Se incluyeron artículos científicos originales, tanto en español como e inglés dentro del periodo 2010-2020. Se encontraron 60 artículos de los cuales, solo 45 cumplieron con los criterios de inclusión. Se emplearon restricciones respecto al periodo de tiempo de evaluación.
Para realizar la búsqueda de toda la información empleada en el artículo se utilizaron palabras clave como: infecciones nosocomiales, resistencia antimicrobiana, cultivos bacterias multirresistentes, bacterias nosocomiales, cultivos epidemiológicos, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter multirresistente, Acinetobacter e infecciones intrahospitalarias, epidemiología Acinetobacter baumannii. Así como también se emplearon conectores booleanos como: y, o (and- or).
Se revisaron los artículos de manera independiente y luego se procedió a realizar una evaluación y análisis de los mismos para su posterior comparación en conjunto. Los artículos seleccionados se identificaron con base en los títulos, año, resúmenes, discusión y conclusiones. Los estudios utilizados se evaluaron con base en el grado de resistencia antimicrobiana, la propagación de la bacteria en ambientes hospitalarios, su incidencia en el área de UCI y el aumento de esta resistencia con el transcurso de los años. Se realizó una revisión sistemática para combinar los resultados obtenidos de las investigaciones realizadas de manera individual.
Criterios de inclusión. Se consideraron investigaciones que indicaron tasas de morbilidad y de mortalidad, mecanismos de resistencia y prevalencia de la Acinetobacter baumannii en pacientes o en superficies hospitalarias, así como también estudios que se hayan publicado en español o inglés dentro del periodo de tiempo establecido.
Criterios de exclusión. No se consideraron dentro de esta investigación artículos científicos en cuya investigación no se evidenciaban tasas de morbilidad, mortalidad, mecanismos de resistencia o prevalencia de la Acinetobacter baumannii en pacientes o en superficies hospitalarias. Tampoco se fueron considerados estudios que se hayan publicado en otro idioma que no fuera inglés o español o fuera del periodo de tiempo establecido.
De la búsqueda en general se encontraron 60 artículos, de los cuales, cinco eran duplicados, los demás fueron analizados para en lo posterior descartar cinco más de acuerdo con los criterios de exclusión. Se culminó la revisión y selección de los artículos realizando una lectura completa de cada uno de ellos y se excluyeron cinco artículos por discrepancias en los métodos, en los resultados o en el estudio en general. Finalmente se realizó la revisión sistemática con los 47 artículos restantes.
Figura 1. Diagrama de flujo de Prisma (22).
RESULTADOS
Para evaluar la tasa de resistencia de la A. baumannii frente a los antibióticos de uso común se realizó una amplia búsqueda, tomando en cuenta información que llevó a conocer como ha incrementado la multirresistencia durante los últimos años. Las estrategias de búsqueda de información se detallan en la Tabla 1.
Dentro del grupo de los antibióticos a los que ha presentado mayor tasa de resistencia se destacan ticarcilina / ácido clavulánico, cefepime, meropenem, imipenem, gentamicina, amikacina, ciprofloxacino, ceftazidime. Esta resistencia constituye una gran limitante el momento de realizar una prescripción. El aumento de la resistencia presentada por la A. baumannii desde al año 2010 al 2015 ha sido bastante significativa y creciente, lo cual genera complicaciones causando de esta forma infecciones nosocomiales severas y constituye de esa manera un limitante el momento de realizar una prescripción o efectuar un tratamiento.
La resistencia que ha adquirido la A. baumannii durante el periodo de 2010 al 2015, según los datos obtenidos provenientes de las diferentes investigaciones, señalan que la resistencia de la bacteria ha aumentado en el periodo de cinco años a partir de las muestras obtenidas en los hospitales a nivel mundial hasta llegar a observarse en la mayoría de los casos del 100%, tal como se observa en la Tabla 2.
Los resultados obtenidos en la plataforma SciELo (Tabla 3) identificaron cuatro investigaciones, en su mayoría provenientes de Colombia, en donde se evidencia la resistencia de A. baumannii a los antibióticos de uso hospitalario, incluyendo los carbapenémicos.
De igual manera, a través de la plataforma Pubmed se verificó cuatro investigaciones que relacionan la resistencia de A. baumannii a antibióticos. Dos de dichas investigaciones resaltan la importancia de la formación de una biopelícula como mecanismo de supervivencia frente a condiciones ambientales adversas por parte de la bacteria. (Tabla 4).
Mediante la Tabla 5 se observa la resistencia de la A. baumannii frente a diferentes antibióticos, incluyendo β-lactámicos y cefalosporinas durante un periodo de tiempo de dos años a partir del 2010. En el mismo cuadro se observa la disminución en los porcentajes de sensibilidad frente a los mismos antibióticos durante la duración de la investigación.
El Gráfico 1 permite verificar la tasa de variabilidad de los porcentajes de resistencia de la A. baumannii frente a los diferentes antibióticos durante el periodo 2010-2015. Se observa que la resistencia es variable, llegando a verificar resistencia algunos de ellos, incluyendo cefalosporinas y betalactàmicos.
Gráfico 1 Tasa de variabilidad de resistencia de la A. baumannii a antibióticos durante el periodo 2010-2015.
El Gráfico 2 demuestra la capacidad de la A. baumannii para adquirir resistencia a los diferentes antibióticos en los cinco años, alcanzando total resistencia con cefepime, ceftazidima, amikacina, gentamicina, imipenem, meropenem, ampicilna, ticarcilina-ácido clavulánico, tobramicina y trimetoprim sulfametoxazol.
Gráfico 2 Resistencia de la Acinetobacter baumannii alcanzada al 100% frente a antibióticos en el periodo 2010-2015.
Discusión
Las infecciones nosocomiales se han convertido en un verdadero reto a nivel hospitalario ya que constituyen las causas principales de aumento de mortalidad, morbilidad y de la prolongación en la estancia de los pacientes, en especial en el área de UCI. El aumento de esta resistencia bacteriana es debido principalmente al uso prolongado o inadecuado de antibióticos o fallas en la asepsia. Las bacterias nosocomiales se han convertido en microorganismos con alta resistencia a antimicrobianos, generando un serio problema de salud, tanto a nivel público y privado de muchos países 27,31.
Las bacterias nosocomiales son microorganismos oportunistas que pueden sobrevivir a las condiciones ambientales en las diferentes áreas y superficies de hospitales, al momento que ingresan al cuerpo humano aprovechan la fragilidad y susceptibilidad inmunológica del paciente para invadir y causar daño en su organismo 4.
América Latina presenta una de las mayores incidencias de brotes generados por bacterias nosocomiales multirresistentes. Durante las últimas décadas se ha verificado un aumento en el interés por verificar los mecanismos de resistencia de las bacterias frente a las diferentes familias de antibióticos de uso común y de uso hospitalario 32.
De igual manera, la resistencia a los antibióticos ha aumentado con el tiempo y se ha observado que los mecanismos de resistencia se han perfeccionado poco a poco, resultando un mecanismo de defensa para sobrevivir frente al efecto de estos 33.
Por lo tanto, la A. baumannii se ha convertido en uno de los agentes patógenos causantes del mayor número de infecciones nosocomiales adquiridas en los hospitales, debido al aumento en la prevalencia de dichas infecciones. En la actualidad resulta reducida la cantidad de antibióticos efectivos para tratar las infecciones causadas por esta bacteria. La acumulación de varios mecanismos de resistencia ha provocado una reducción en la cantidad de antibióticos que podrían ser utilizados en tratamiento para infecciones causadas por la A. baumannii en la práctica clínica (34, 35).
La A. baumannii ha aumentado su prevalencia y morbilidad en infecciones nosocomiales. De igual manera ha sucedido con sus mecanismos de resistencia y adaptación al medio ambiente. En España, según el Estudio Nacional de Vigilancia en Infección Nosocomial, la bacteria ocupa el primer lugar como agente causal de infecciones intrahospitalarias que pueden afectar a pacientes ingresados en las diferentes áreas hospitalarias pero principalmente se observa con mayor frecuencia en Cuidados Intensivos 36.
Como se mencionó anteriormente, la A. baumannii posee diferentes mecanismos de resistencia que le permiten eludir la acción de un antibiótico. Entre los mecanismos principales se podrían sospechar el desarrollo de β-lactamasas, lo que le permite adquirir resistencia a la familia de antibióticos β-lactámicos como penicilinas, carbapenémicos o monobactámicos, entre otros, circunstancia que se observa en las investigaciones planteadas desde el 2010 y podría explicar la resistencia a diferentes tipos de antibióticos 37.
Otro de mecanismo para adquirir resistencia es la alteración en la permeabilidad de los antibióticos debido a la pérdida de porinas, principalmente debido a mutaciones, lo que provocaría un aumento en la concentración mínima inhibitoria de los antibióticos, requiriendo dosis cada vez más altas. Esta alteración suele darse principalmente en el caso de bacterias gramnegativas, ya que su pared externa presenta este tipo de estructuras. Adicionalmente se puede sospechar que la pérdida de porinas podría relacionarse con alteraciones a nivel genético, relacionados con el gen blaKPC, que provoca una alteración de la permeabilidad de manera frecuente en la resistencia frente a los carbapenems, como por ejemplo imipenem o meropenem, situación que también se demuestra en esta investigación 38,39.
En Colombia, en un estudio realizado en cuidados intensivos en 10 hospitales se comprobó que la A. baumannii presentaron altos porcentajes de resistencia a diferentes antibióticos entre los cuales se encontraban los carbapenems. Dicha resistencia se relacionó directamente con la presencia de las enzimas carbapenemasas OXA-23 y OXA-151, cuyos genes fueron localizados en el cromosoma o en plásmidos 15,26.
De igual manera, otro de los mecanismos conocidos que podrían generar resistencia a antibióticos y que se suele dar principalmente en el caso de gramnegativas como la A. baumannii es la presencia de bombas de salida o de expulsión, cuya función es provocar la expulsión de los antibióticos, pudiendo darse el caso de que la molécula sea reconocida previamente antes de ser expulsada, las cuales suelen relacionarse con la resistencia a las quinolonas como la ciprofloxacina. Es probable que este mecanismo de resistencia sea adquirido mediante transferencia horizontal de genes. Los artículos que fueron revisados en esta investigación demuestran la resistencia de la ciprofloxacina, pudiendo tratarse de este mecanismo de resistencia 40,41.
Los diferentes mecanismos que la A. baumannii puede generar, evidencian el grave problema al momento de tratar infecciones nosocomiales multirresistentes. Según el SENTRY (Antimicrobial Surveillance Program), en Latinoamérica, la A. baumannii presenta las tasas más altas de resistencia bacteriana. Dichos reportes mencionan a Estados Unidos como uno de los países que presentan altas tasas de resistencia a antibióticos, alcanzando alrededor del 90% de resistencia a ciprofloxacino, y al menos 80% frente a cefalosporinas de amplio espectro, en cambio, casi el 49% presenta resistencia a ampicilina/sulbactam 13,42
Con base en la información recopilada, mediante la revisión y análisis de los diferentes artículos se evidenció el aumento de la resistencia de la A. baumannii; convirtiéndose en la principal causante de infecciones nosocomiales a nivel hospitalario, principalmente en los pacientes que se encuentran inmunodeprimidas u hospitalizadas en las áreas de cuidados intensivos, ya que dentro de esta área se encuentran pacientes que son sometidos a procesos invasivos, siendo esta una de las más rápidas vías de proliferación y la causa de infecciones producidas por esta 43,44.
Por consiguiente, los porcentajes de resistencia que la A. baumannii ha generado a los tratamientos con antimicrobianos ha variado en las últimas décadas, provocando un aumento con los años. Dentro de los principales grupos de antibióticos de uso común a los cuales se observa una acelerada resistencia se pueden destacar aminoglucósidos como la gentamicina, tobramicina y amikacina, carbapenems, como meropenem e imipenem. Las cefalosporinas también se incluyen en este grupo, entre ellas se mencionan cefepime y ceftazidima. Entre las quinolonas que se emplearon en las investigaciones demostraron resistencia a ciprofloxacina y levofloxacino 16,19,23,25.
La investigación también demostró la capacidad de la bacteria de generar resistencia a los β-lactámicos como la piperacilina/tazobactam, ampicilina, ticarcillina / ácido clavulánico y otros como el trimetropin/sulfametoxazol 27,29,30.
Finalmente, lo fundamental para lograr un mejor control en las infecciones generadas por la A. baumannii, es identificar de manera oportuna la presencia de este microorganismo en las diferentes áreas de atención médica, su resistencia a antibióticos y aplicar medidas de corrección adecuadas como procedimientos de desinfección en cada área utilizando desinfectantes que permitan una reducción de la carga bacteriana en superficies inertes para prevenir una transmisión directa e indirecta 45.
Se debe recalcar la importancia que tienen los procedimientos de asepsia al paciente o en las manos del personal sanitario, procesos importantes en la cadena de transmisión de una infección, así como realizar seguimiento y control en los tratamientos con antibióticos específicos a través del análisis con antibiogramas para conocer la sensibilidad y utilizar terapias específicas y eficaces que eviten la generación de nuevos mecanismos de resistencia46,47.
CONCLUSIÓN
La A. baumanni ha llegado a causar preocupación por su alta capacidad de resistencia y supervivencia provocando complicaciones al elegir las terapias adecuadas y prolongar la estancia de los pacientes en el área hospitalaria.
La A. baumannii se convirtió en una bacteria oportunista que con el transcurso de tiempo ganó gran importancia dentro del área hospitalaria, convirtiéndose en uno de los principales microorganismos causantes de un gran número de infecciones nosocomiales, aumentando así la tasa de mortalidad en pacientes inmunodeprimidos hospitalizados en el área de UCI.
La investigación permite concluir que los tratamientos tradicionales óptimos para una infección causada por la A. baumannii se alteraron o provocaron un aumento en sus concentraciones, por lo tanto, en la actualidad un adecuado tratamiento se consigue con la selección del antibiótico ideal mediante un antibiograma previo, el cual permite verificar la susceptibilidad y la resistencia del microorganismo a los diferentes antibióticos, dosis empleada y farmacocinética del medicamento.
Para ejercer un mejor control en la prevención de las infecciones intrahospitalarias, es de suma importancia el uso de indicadores válidos en función de las metas, objetivos y prioridades de los programas, que puedan ser utilizados por las instituciones de salud con el propósito de llevar un control de la calidad del servicio continuo, así como en la toma de decisiones por el programa nacional en los diferentes niveles de organización del sistema de salud
