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INTRODUCCIÓN
El inicio precoz de la actividad sexual en los seres humanos, la promiscuidad, la práctica de conductas sexuales inusuales, la falta de uso de métodos anticonceptivos de barrera, la deficiente educación sexual y otros factores incrementan el riesgo de padecer enfermedades de transmisión sexual que en algunos casos son mortales 1,3.
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es una de las infecciones de trasmisión sexual con mayor incidencia a nivel mundial. Está asociada a patologías como cáncer de cuello uterino, cáncer de pene, cáncer oral, lesiones intraepiteliales ano-genitales y condiloma genito-urinario, todas ellas causadas por serotipos de alto riesgo oncológico y enfermedades benignas como verrugas ano-genitales relacionadas con serotipos de bajo riesgo oncológico 2,5.
La infección por VPH suele ser auto limitada y aproximadamente el 90% de las infecciones desaparecen en el transcurso de dos años. Si persisten por varios años dan lugar a lesiones precancerosas que termina en un cáncer invasor, este proceso puede tomar entre uno y 10 años o incluso hasta 20 años 1,3,4,6.
Hasta el 2019 se habían identificado más de 220 serotipos de VPH, que de acuerdo a su potencial cancerígeno están divididos en serotipos de alto riesgo que tiene asociación con lesiones intraepiteliales y con el cáncer cérvico uterino, y los serotipos de bajo riesgo relacionados con lesiones benignas conocidas como condilomas 4,7.
Se ha reportado que el 10% de mujeres en la población general tiene una infección genital por VPH y de ellas aproximadamente el 14% tiene una infección con serotipos de alto riesgo oncológico generalmente en mujeres entre 16 y 25 años 3.
En el año 2018 se notificaron 570.000 casos de cáncer de cuello uterino provocando 311.000 muertes en todo el mundo 8.
La prevalencia global de VPH en cáncer cérvico uterino en poblaciones de África, América, Asia, Europa y Oceanía es del 84% y el VPH más frecuente es el serotipo 16 con un porcentaje que va desde 52% en Asia a 58% en Europa. El segundo serotipo más frecuente es el 18 con un 13% en Centroamérica-Sudamérica y un 22% en Norteamérica 2. Los otros serotipos virales más frecuentes en cáncer cérvico uterino son los mismos en todos los continentes y son: 31, 33, 35, 45, 52 y 58. Los serotipos 52 y 58 se observan con mayor frecuencia en poblaciones de Asia 2,9.
Según el censo poblacional del 2010 en el Ecuador existían 3´797.589 mujeres en edad fértil y se estima que mínimo el 50% de los adultos sexualmente activos han presentado una infección por VPH en el transcurso de su vida. Alrededor del 1% de la población general padece de verrugas genitales y un 4% tiene lesiones intraepiteliales en cérvix. En el Ecuador el cáncer cérvico uterino es la segunda causa de muerte por enfermedades oncológicas en mujeres 3,10.
Un gran porcentaje de los VPH no causan síntomas en la mayoría de personas, algunos provocan verrugas y otros aparecen como infecciones subclínicas que pueden dar lugar a cáncer tanto en hombres como en mujeres. El diagnóstico precoz del VPH es imprescindible para lograr un tratamiento oportuno y reducir el índice de mortalidad y morbilidad de las patologías asociadas a este virus. En la actualidad para el diagnóstico de cáncer cérvico uterino se utiliza la citología cérvico-vaginal o Papanicolaou, la colposcopia y la inspección visual con ácido acético. Dentro de las pruebas de laboratorio que se realizan están las técnicas de Biología Molecular como Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) en sus distintas variantes la cual permite la tipificación del virus 11,13. También existen pruebas serológicas, como ELISA, que detecta anticuerpos anti-VPH IgG el cual identifica el virus de manera temprana antes de que se produzca un carcinoma 2.
En la última década la alta prevalencia de VPH ha conducido al desarrollo de nuevas estrategias diagnósticas, preventivas y educativas. El diagnóstico molecular donde se identifica genéticamente al virus permite implementar medidas preventivas de manera específica para evitar o disminuir la progresión de éste en la población afectada. Una de estas medidas preventivas es la aplicación de las vacunas disponibles, las cuales son de tres tipos la bivalente 16,18, la tetravalente 6,11,16,18 y la nonavalente 6,11,16,18, 31, 33, 45, 52 y 58 que protegen contra determinados serotipos de VPH que no siempre son los mismos ya que estos dependen de la población y de las distintas áreas geográficas 3,6,12,14,15.
En el estudio realizado por Zapata en la Universidad San Francisco de Quito “Genotipificación del virus de papiloma humano en mujeres que asisten a dos centros médicos privados entre 2013 y 2017” se determinó una prevalencia de serotipos de VPH de alto riesgo del 82.6% en mujeres de más de 40 años. Al igual que se identificaron 14 serotipos de alto riesgo de los cuales los más frecuentes fueron el 31 (19.5%), 52 (18.6%), 53 y 58 (16.1%) (16). En razón de ello se considera como base el estudio antes mencionado para la realización de esta investigación que permita conocer de manera global la prevalencia de serotipos de VPH en las mujeres de Ecuador.
Aunque existen estudios sobre Prevalencia de serotipos de VPH realizados en distintas regiones del Ecuador no existe un estudio que reúna todos estos datos dispersos, en consecuencia, al no poder interpretarse de manera conjunta se puede generar errores en el manejo de este problema de salud en el país.
El objetivo de esta revisión es caracterizar la infección de VPH a partir de la prevalencia de sus serotipos asociado a lesiones cervicales en mujeres del Ecuador durante el periodo enero 2010 hasta diciembre 2020.
MÉTODO
Se realizó una revisión sistemática de tipo documental a partir de artículos de investigación originales tanto en inglés como en español publicados en bases de datos de alto impacto como: PubMed, Scopus, ScieLO, Redalyc, Google Académico, Web of Science, Springer, Taylor & Francis, Elsevier, MedLine, Biblioteca Virtual de la Universidad Católica de Cuenca.
Esta investigación se realizó de acuerdo a la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) por lo que se basó en la siguiente pregunta de investigación (Ver Tabla 1): ¿Cuáles son los serotipos de VPH más prevalentes en las mujeres del Ecuador?
Para esta búsqueda se utilizaron palabras claves como: Virus del Papiloma Humano / Human Papilloma Virus, VPH/ HPV, cáncer de cérvix / cervical cancer, Ecuador, Prevalencia / Prevalence, Serotipos / Serotypes, Genotipos / Genotypes. También se utilizaron operadores booleanos como “AND, OR, NOT”, seleccionando únicamente los artículos publicados durante el periodo enero 2010 hasta diciembre 2020, además de esto se revisaron las referencias de los artículos seleccionados para identificar otras que no estaban en las bases de datos.
Para que un estudio sea elegible se tomó en cuenta el reporte de la prevalencia de serotipos de VPH.
Dentro de los criterios de inclusión que se aplicaron están: Artículos originales nacionales que indiquen la prevalencia de los serotipos de VPH; Investigaciones en las cuales se usan métodos moleculares como método de diagnóstico.
Estudios en donde la muestra analizada sea el cepillado cérvico-vaginal o biopsias. Como criterios de exclusión se consideraron: Artículos cuyos resultados no podían ser interpretados de manera correcta; Investigaciones que indicaban únicamente una prevalencia de VPH global y no especificaban la prevalencia de sus serotipos; Estudios en donde la muestra fueron pacientes hombres.
Una vez realizada la búsqueda en las bases de datos se encontraron un total de 38 artículos, solamente se eliminó un artículo duplicado. Los 37 artículos restantes fueron examinados a través de la lectura de sus títulos, resúmenes y aplicando los criterios de elegibilidad se eliminaron aquellos que correspondían a tesis de maestrías y especialidades. Se descartaron 13, resultando 24 artículos a los cuales se les realizó una lectura completa. Y aplicando los criterios de exclusión se descartaron 14 artículos debido a diferencias en el método de diagnóstico, resultados no interpretables y año de publicación. Finalmente se realizó la revisión sistemática con los 10 artículos. En la Figura 1 se resumen estos pasos.
Se seleccionaron 10 artículos finales, de los cuales se extrajeron los siguientes datos: ubicación del estudio, diseño del estudio, año de publicación, tipo de muestra, método de diagnóstico, edad de los participantes, frecuencias de los serotipos de VPH. Los resultados se resumen en la Tabla 2.
A partir de las prevalencias reportadas en cada investigación se calculó la prevalencia específica para cada serotipo de manera general y por regiones
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
En esta investigación se incluyeron diez artículos, cuyas poblaciones de estudio estaban constituidas por mujeres con un rango de edad desde los 15 hasta los 74 años, que tenían actividad sexual y presentaban o no algún tipo de Lesión Intraepitelial (LIE), la muestra utilizada era proveniente del cepillado cérvico-uterino. En la mayoría de las investigaciones el ADN del VPH de las muestras fue analizado a través de distintas pruebas moleculares, como captura de híbridos y PCR con diferentes cebadores.
Tabla 3. Prevalencia de los serotipos del Virus del Papiloma Humano en las mujeres del Ecuador.
La prevalencia de los serotipos de VPH de alto riesgo oncogénico en orden descendente fue: 16, 58, 31, 66, 51, 59, 52, 39, 18, 33, 68, 53, 35, 56, 85, 34, 82, 45, 73, 26, 67.
La prevalencia de los serotipos de VPH de bajo riesgo oncogénico en orden descendente fue: 61, 81, 6, 11, 43, 70, 83, 54, 84, 42, 62, 49, 72, 71, CP6108, 55, 44, 40, 32, 69, 64, IS39, 57.
Existe una prevalencia del 9.6% de serotipos no especificados.
Tabla 4. Prevalencia de los serotipos de VPH en las mujeres del Ecuador por regiones.
La región Sierra tiene el doble de estudios publicados que la región Costa.
La prevalencia de los serotipos de VPH en la Costa en orden descendente fue la siguiente: 16, 39, 58, 31, 52, 66, 53, 51, 33, 56, 18, 68, 34, 54, 45, 82, 26, 35, 73 y 67 para los serotipos de alto riesgo oncológico; para los de bajo riesgo oncológico son: 6, 81, 54, 11, 61, 44, 70, CP6108, 42, 71, 55, 43, 62, 40, 83, 32, 84, 69, 72, 64, IS39.
La prevalencia de los serotipos de VPH en la Sierra en orden descendente fue la siguiente: 16, 31, 58, 66, 52, 59, 51, 35, 33, 68, 39, 18, 53, 82, 85, 56, 45, 73, 26 para los serotipos de alto riesgo oncológico; para los de bajo riesgo oncológico son: 61, 70, 83, 62, 6, 43, 84, 81, 11, 72, 42, 54, 49, 71, CP6108, 44, 40, 69, IS39.
El estudio de Dalgo P, 2017 no pudo ser incluido con exactitud en ninguna de las regiones del Ecuador ya que se realizó de manera unificada en poblaciones pertenecientes a la Costa, Sierra y Oriente.
Tabla 5. Prevalencia de serotipos de VPH en relación con las Lesiones Intraepiteliales (LIE).
Únicamente tres estudios de todos los seleccionados para esta investigación reportan la prevalencia de serotipos de VPH en relación con el tipo de Lesión Intraepitelial (LIE).
En las LIE de bajo grado el orden descendente de la prevalencia de los serotipos de VPH fue: 51, 16, 18, 53, 31, 35, 56, 73 para el grupo de alto riesgo oncológico y el 6, 11, 42, 51 y 61 para los de bajo riesgo oncológico.
En las LIE de alto grado el orden descendente de la prevalencia de los serotipos de VPH fue: 16, 58, 52, 66, 39, 31, 68, 45, 18, 51, 33, 59, 35, 56 y 53 para el grupo de alto riesgo oncológico y el 43, 6, 11, 70, 44, 42, 62, 71, 72 y 51 para los de bajo riesgo oncológico.
En Cáncer el orden descendente de la prevalencia de los serotipos de VPH fue: 16, 51, 58, 18, 56, 52, 31, 39, 59, 66, 35, 45, 68, 33 y 53 para el grupo de alto riesgo oncológico y el 32, 43, 6 y 11 para los de bajo riesgo oncológico.
Tabla 6: Prevalencia de los serotipos de VPH en relación con la edad.
Únicamente dos estudios relacionaron la prevalencia de los serotipos de VPH con la edad de las mujeres que participaron en los estudios.
En un estudio realizado en el 2014 el serotipo de alto riesgo oncológico que mayor prevalencia presentó fue el 56 en mujeres entre 20 y 29 años y el de bajo riesgo oncológico fue el serotipo 44 en el rango de edad entre 30 y 39 años.
En otro estudio realizado en el 2017 la mayor parte de los serotipos de alto riesgo oncológico presentaron una prevalencia alta en mujeres con edades comprendidas entre 25 y 34 años.
Gráfico 1. Tendencia de la prevalencia de serotipos de VPH en las mujeres de Ecuador
En el transcurso de los años se ha podido observar ascensos y descensos de la prevalencia de los serotipos de VPH en las mujeres ecuatorianas. Algunos de los serotipos de alto riesgo oncológico alcanzaron su pico máximo entre los años 2016 - 2019. En el último año se ha presentado un ascenso considerativo del serotipo 31 el cual alcanzó una prevalencia superior al 50%. Otros serotipos cuya prevalencia aumentó en el último año fueron el 18, 58 y 66; por otra parte, se observó un descenso del serotipo 16. En cuanto a los serotipos de bajo riesgo oncológico, el serotipo 81 presentó una tendencia de ascenso, el serotipo 61 es el que tiene un mayor aumento en su prevalencia. Los serotipos 6 y 11 presentaron un ascenso en el año 2019 y un descenso en el año 2020; y el serotipo que ha presentado una tendencia de descenso es el 43
DISCUSIÓN
Con esta investigación se pudo evidenciar que no es posible establecer una prevalencia de serotipos de VPH global del todo clara debido a las diferencias en las variables de estudio, población, muestra, muestreo, tipo de diagnóstico, rango de edad, zona geográfica ya que existen varias zonas del Ecuador que no cuentan con los estudios suficientemente confiables como para ser considerados en este tipo de investigaciones.
Muchos estudios reportan que los serotipos de alto riesgo oncológico más prevalentes son el 16 y 18, responsables del 70% de los cánceres de cuello uterino 26. Mientras que los de bajo riesgo oncológico son los serotipos 6 y 11 27, lo cual difiere de esta investigación debido a que el serotipo 18 no es de los más prevalentes. Por el contrario, en su lugar se encuentra el serotipo 58, mostrando gran similitud con un estudio realizado en Argentina. En donde los más prevalentes fueron 16, 58, 53, 31, 6 y 18 28; esto debido a las diferencias existentes entre la población de América Latina, donde el estudio determina que los más comunes son 33,39 y 59, mientras que el serotipo 18 es más prevalente en países como Indonesia y Argelia 29.
Las zonas de la Costa y de la Sierra no presentan similitudes entre los serotipos de VPH a excepción del 16 y 58 presente en estas zonas geográficas. Estas diferencias podrían deberse a las prácticas sexuales de la población, la edad de inicio de vida sexual y la multiparidad en cada una de las zonas. Ya que estudios demuestran que en la sierra ecuatoriana el inicio de la actividad sexual se da entre los 15 y 19 años, y más del 50% de la población tienen entre 1 a 3 parejas sexuales durante toda su vida. Mientras que en la costa el inicio de actividad sexual es de 14 a 17 años y el alto consumo de alcohol se correlaciona con el número de parejas sexuales y practicas inusuales 30,31.
Relacionando los serotipos con el tipo de LIE que presentaban la población de estudio se observó que el serotipo más frecuente para aquellas mujeres que presentaban un LIE de bajo riesgo fue el 51 seguido de los serotipos 16 y 18 correspondientes a serotipos de alto riesgo oncológico y dentro de los de bajo riesgo oncológico están los serotipos 6 y 11. En relación con la LIE de alto riesgo los más frecuente fueron el 16, 58 y 52, dentro de los serotipos de bajo riesgo están el 43, 6 y 11. En aquellas mujeres que presentaban un diagnóstico de cáncer la prevalencia del serotipo 16 fue el doble en comparación con los otros serotipos frecuentes como lo son el 51, 58 y 18, dentro de los serotipos de bajo riesgo oncológico se encontraron el 32 seguido del 43. Estos datos difieren de un estudio realizado en Colombia en donde en las LIE de bajo riesgo los serotipos más prevalentes fueron para: 16, 58, 56, 18, 31 y 51 del grupo de alto riesgo oncológico; los de bajo riesgo oncológico fueron: 66, 53, 70 y 34. Para las LIE de alto riesgo los más prevalentes fueron:16, 58, 18, 31 y 56 correspondientes a los serotipos de alto riesgo oncológico, y los de bajo riesgo oncológico: 70, 66, 68 y 53; observándose que solo los serotipos 16 y 58 son prevalentes en ambos países 32.
Únicamente tres estudios relacionaron el tipo de LIE con los serotipos de VPH lo cual fue un limitante ya que no es posible conocer con precisión la verdadera prevalencia de los serotipos causantes de las diferentes lesiones. Por lo que sería recomendable que las investigaciones que estudian las prevalencias de los serotipos de VPH evalúen también el tipo de LIE para así conocer con exactitud que serotipo es responsable de cada una de las alteraciones morfológicas de las células del cuello uterino.
Los dos estudios en donde se relacionaron la prevalencia de los serotipos de VPH con la edad de las participantes mostraron que la mayoría de los serotipos de alto riesgo oncológico se encontraron en aquellas mujeres que tenían edades de 20 a 34 años. Diversos estudios indican que la edad es un factor de riesgo para adquirir una infección, siendo estas más comunes en mujeres jóvenes que son sexualmente más activas. Esto según un metaanálisis realizado en los 5 continentes en donde se determinó que las mujeres de más 25 años presentaban una alta prevalencia de VPH, misma que disminuía gradualmente después de los 35 años y volvía a incrementarse a partir de los 45 años en América Latina y más de 55 años en África Occidental 27,33.
Igualmente se ha podido constatar que las diferentes vacunas que están disponibles en el mercado como lo son la bivalente, la tetravalente y la nonavalente pueden resultar efectivas en una parte de la población ecuatoriana. Sin embargo, solamente ofrecen protección contra 9 de los 43 serotipos de VPH circulantes en el Ecuador; pero ninguna de estas vacunas provoca inmunidad contra otros serotipos prevalentes en el país como lo son 61, 66, 81, 51, 59 y 39. El Ministerio de Salud Pública aplicó la vacuna bivalente en el año 2014 dirigida únicamente a los serotipos 16 y 18 de manera gratuita a las niñas de 9 a 12 años a través del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Pero como se pude evidenciar la cantidad de serotipos circulantes en el país es mayor y existen otros serotipos que no están incluidos en esta vacuna por lo que la protección que ofrece la misma es mínima. Por lo tanto, el gobierno a través de las entidades de salud debería considerar estos resultados y mejorar las medidas de prevención de las infecciones causadas por el VPH. Las cuales son causantes del cáncer cérvico uterino que es la segunda causa de muerte en el país.
CONCLUSIÓN
No todas las regiones de Ecuador cuentan con estudios relacionadas a la problemática como lo son la región Amazónica y la región Insular por lo que no se pudo determinar la prevalencia de serotipos de VPH en estas zonas. Sin embargo, las otras regiones si presentaron datos mostrando que lo serotipos de alto riesgo oncológico más frecuentes en las mujeres del Ecuador son 16, 58 y 31, mientras que los de bajo riesgo oncológico son 61, 81 y 6.
Los laboratorios clínicos que realizan la genotipificación de VPH deben tener en cuenta los serotipos circulantes en Ecuador. Ya que la mayoría de las pruebas comerciales están dirigidas a la identificación de los serotipos 16, 18, 6, 11 y no incluyen a todos los serotipos encontrados en esta investigación. Por lo cual, no se tendría un diagnóstico preciso y las infecciones causadas por otros serotipos pasarían desapercibidas y generarían un mayor problema de salud
