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INTRODUCCIÓN
La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria que involucra al ser humano y muchas otras especies de vertebrados, que se constituyen en hospederos intermediarios del agente etiológico que es un protozoo tisular e intracelular obligado, llamado Toxoplasma gondii. El parásito tiene como hospedero definitivo al gato y otros felinos. (Díaz, et al., 2010; De Carli, 2007).
El ser humano adquiere la parasitosis principalmente a través de la ingesta de quistes tisulares (con bradizoítos) viables en carne poco cocida de animales infectados, o por medio del agua o alimentos contaminados con ooquistes (provenientes de las heces de gatos u otros felinos infectados). También puede ser adquirida por vía transplacentaria y/o congénita. Es una de las infecciones parasitarias más frecuentes porque afectaría entre 30 a 60% de la población mundial (Cardenas, 2015). La infección en el hombre es habitualmente asintomática o puede tener un curso clínico benigno. Sin embargo, adquiere importancia por lo grave, y hasta mortal, cuando ocurre durante la gestación, ya que existe el riesgo de transmisión al feto (toxoplasmosis congénita) con diferentes consecuencias (como el aborto o resorción fetal) si se adquiere durante el primer trimestre de gestación (Figura 1). La probabilidad de transmisión aumenta con el avance de la gestación, siendo alrededor de 80% al final de la misma (Galvan, et al., 2014). También puede ser grave en inmunodeprimidos (OMS, 2001; Pereira & Pérez, 2002) y en grado variable provoca daños oculares y nerviosos.
Así, la transmisión placentaria ocurre en relación lineal (directamente proporcional) con el tiempo de gestación (Figura 1.): la frecuencia es baja en el primer trimestre (aprox. 25%) y ésta aumenta hacia el final del embarazo, alcanza el 54% en el segundo trimestre y es mayor (65 %) en el tercer trimestre; en cambio el riesgo de severidad de la enfermedad es de 75 % en primer trimestre, y de 17 % y 0 % para segundo y tercer trimestre respectivamente (Cruz M., et al., 2019; Díaz, et al., 2010; Rosso, et al., 2007; Sánchez, et al., 2003). La gravedad sigue una relación inversamente proporcional a la edad gestacional, provoca abortos espontáneos o graves lesiones neurológicas y oftalmológicas en el primer trimestre; aumento de formas moderadas de la enfermedad y descenso de formas graves en el segundo; y generalmente coriorretinitis (retinocoroiditis) aisladas o formas subclínicas en el último trimestre de gestación, que pueden no manifestarse hasta la segunda o tercera década de la vida. (Sánchez, et al., 2003).
Del mismo modo, puede desarrollarse retinitis necrosante localizada e inflamación granulomatosa secundaria del corion (Figura 2), que pueden ocasionar dolor ocular, visión borrosa y a veces, ceguera. La estrategia más significativa para evitar la toxoplasmosis ocular es prevenir la infección congénita, por ello la importancia de su control en la gestación.
La infección materna librada a su evolución natural puede causar daño neurológico y oftalmológico grave e irreversible en el niño. Su reconocimiento temprano permite un tratamiento contra el parásito, que reduce la tasa de transmisión vertical y sus secuelas (Durlach, et al., 2021)
En cualquier etapa de la transmisión, habitualmente al principio de la infección, puede darse inflamación de ganglios: adenopatías regionales, desde moderada hasta severa, que ya es detectable como signo-sintomatología importante como causa de solicitud de prueba de laboratorio. Así se presenta la toxoplasmosis ganglionar o linfática: Es la forma más común de la toxoplasmosis adquirida que puede transcurrir inicialmente en forma asintomática o con ligeros síntomas El cuadro clínico más frecuente es un síndrome febril y los ganglios infartados, de consistencia dura y dolorosa. En general la evolución es benigna, después de varias semanas o meses desaparece el cuadro característico, pero persiste por mucho tiempo la astenia y las adenopatías (Cruz, et al., 2019)
Es importante la detección de toxoplasmosis en casos de trasplantes, tanto en donante como receptor; en el caso de éste, debe estar preparado para no rechazar el órgano y recibe tratamiento inmunosupresor, y es por ello el parasito puede reactivarse. (Cabarcas, et al., 2021)
En pruebas de rutina de laboratorio, para la detección de los anticuerpos IgG e IgM contra T. gondii, se usan métodos indirectos, como el ELISA. Durante la primera semana posterior a la infección comienzan a ser detectables los anticuerpos IgM, IgA e IgE. Los primeros anticuerpos IgG detectables están dirigidos hacia antígenos de membrana del parásito y, más tarde, hacia los antígenos intracitoplasmáticos. De acuerdo con la sensibilidad de la técnica empleada, las IgG específicas pueden detectarse entre una a tres semanas posteriores a la infección. La IgM específica debe interpretarse en forma cuidadosa ya que se demostró que solo el 27% de los casos negativiza su título en menos de tres meses y podría persistir hasta dos años. (Durlach, et al., 2021)
Las pruebas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) se basan en la detección de anticuerpos, anti-antígenos citoplasmáticos o mezcla de ellos. ELISA permite detectar diferencialmente IgG e IgM. Se recomienda el uso de la triada serológica para el diagnóstico de la infección aguda: es el estudio de anticuerpos IgM, IgG y la prueba de avidez de IgG, con los que se pueden resolver muchos de los casos de duda en el diagnóstico. (Durlach, et al., 2021)
Así, dada la epidemiologia en nuestro país, mostrada por estudios como el de Guzmán et al., (2009) en el departamento de Santa Cruz - Bolivia, donde las prevalencias reportadas se encuentran entre 57.6% y el 71.6% de las poblaciones urbanas y rurales respectivamente presentan Toxoplasmosis. Otro estudio en Sucre, que encontró el 20,7%, con predominio de anticuerpos de tipo IgG en un 96.7% y sólo 3.3% la seroprevalencia de anticuerpos de tipo IgM (Encinas, 2019); es importante evidenciar todos los estudios realizados en nuestra población. Por ello, el objetivo de este trabajo es determinar la frecuencia de toxoplasmosis en pacientes que acudieron al Instituto SELADIS durante el período de enero de 2021 hasta julio de 2022, además de su relación con el diagnóstico clínico que incluyen las solicitudes de pruebas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de estudio. Es un estudio del tipo descriptivo retrospectivo.
Población de estudio. Se consideraron resultados de 290 pacientes que acudieron al Instituto SELADIS con requerimiento de análisis de anticuerpos IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii, en el período de enero de 2021 a julio de 2022, cuyas edades oscilan entre 0 y 91 años. En las órdenes de laboratorio se tenían diagnósticos médicos de diferentes situaciones patológicas y/o controles. Se seleccionaron los diagnósticos con relación a las patologías más frecuentes referidas en diferentes investigaciones del ámbito internacional y nacional: daño en el proceso de gestación (incluido el aborto), daño ocular, adenomegalias y su detección para trasplantes renales, que se realizan a donante/receptor. Esta variable fue incluida debido a que en nuestro país se vienen realizando los trasplantes renales con éxito y ello requiere mucho apoyo diagnóstico previo. Es así que se consideraron de manera prioritaria este grupo de cuatro escenarios de salud (gestación, daño ocular, adenomegalias o linfadenomegalias y el screening para trasplante renal) en los cuales la toxoplasmosis incide de manera importante y otro grupo con la opción de “otros” refiriéndose a diagnósticos diferentes a los de nuestro interés (controles, leucemia, enfermedades autoinmunes, artritis), pero tomados en cuenta para la positividad global.
Las pruebas de serología para anticuerpos IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii se realizaron en el Laboratorio de Parasitología del Instituto SELADIS (La Paz, Bolivia) en el período de tiempo señalado.
Metodología. Se analizaron los resultados de las pruebas de anticuerpos IgG e IgM contra toxoplasmosis realizadas en pacientes que acudieron al Instituto SELADIS entre enero de 2021 a julio de 2022. Estas pruebas se ejecutaron por ensayo inmunoenzimático ELISA del tipo Indirecto para la determinación de IgG anti-T. gondii (cuantitativo), mismo que posee una sensibilidad de 98.25% y una especificidad de 98.45%, de acuerdo con el protocolo del fabricante del kit empleado (Novatek, Alemania).
Para la determinación de IgM anti-T. gondii (cualitativa) se utilizó la prueba de ELISA por microcaptura, misma que posee una sensibilidad de 98.21% y una especificidad diagnóstica de 99.32%, de acuerdo con el protocolo del fabricante del kit empleado (Novatek, Alemania).
Ambas técnicas se desarrollan en micropozos de poliestireno sensibilizados con antígeno de T. gondii, que en contacto con el suero del paciente forman un complejo antígeno-anticuerpo. En el procedimiento se eliminan los elementos residuales con una serie de lavados. Después del primer lavado se añaden anticuerpos anti-IgG o anti IgM humana, marcados con una enzima (conjugado) marcado con peroxidasa. Después del contacto con la enzima, un nuevo lavado, para luego añadir una solución de sustrato enzimático que incluye un cromógeno. En presencia de anticuerpos específicos contra T.gondii, se desarrolla un complejo coloreado. Después de detener la reacción con la solución acida específica, se procede a la lectura de los resultados en un lector de ELISA (marca Biotek - Elx800). La intensidad del color es proporcional a la concentración de IgG ó IgM anti-T. gondii presente en la muestra.
Análisis estadístico. Los resultados se registraron en una base de datos en el Programa MS Excel. Se utilizó estadística descriptiva, frecuencias (absoluta y porcentual). Se utilizó el software SPSS v. 21 para la elaboración de los gráficos en base al análisis de tablas de contingencia. Se relacionó la positividad de anticuerpos IgM y IgG contra toxoplasmosis con género, edad y diagnóstico clínico proveniente de la solicitud de pruebas.
RESULTADOS
En 290 muestras evaluadas de pacientes que acudieron al Laboratorio de Parasitología del Instituto SELADIS con un diagnóstico relacionado a Toxoplasmosis, para el anticuerpo IgG contra Toxoplasmosis el 75.9% correspondieron a mujeres, de las cuales 23.45% resultaron seropositivas, y 1.72% se encontraban en zona gris (resultado indeterminado); Para el anticuerpo IgM contra Toxoplasmosis el 4.83% resultaron seropositivos y 1.03% se encontraban en zona gris. El 24.1% restante de muestras corresponde al género masculino, de los cuales, el 9.66% resultaron positivas y 0.69% se encontraban en zona gris para el anticuerpo IgG de toxoplasmosis y el 2.41% resultaron positivas para el anticuerpo IgM contra toxoplasmosis. (Grafico 1 y 2)
Para el anticuerpo IgG contra toxoplasmosis, el grupo etario con mayor positividad son los pacientes mayores a 31 años, con un 23.79%. Y, para el anticuerpo IgM contra toxoplasmosis, con un 4.14%. (Grafico 3 y 4)
De los 290 pacientes, 33.1% dieron positivo para el Ac IgG de toxoplasmosis (se toma como positividad global). Con relación al diagnóstico con el que se apersonaron los pacientes, la opción “otros” presenta un 15.17% de positivos, daño ocular con un 6.9%, embarazo con el 6.21% (que incluye abortos con el 1%); adenomegalias con el 2.4%; y trasplantes 1.38% de positividad. (Grafico 5).
De los 290 pacientes, 7.24% dieron positivo para el Ac IgM contra T. gondii (positividad global). Con relación al diagnóstico con el que se apersonaron los pacientes, la opción otros esta con un 2.41% de positivos, la opción embarazo con el 2.07% (abortos con 0.34%), daño ocular con 1.72%, adenomegalias con 0.69% y la opción de trasplante sin casos positivos. (Grafico 6)
Con relación a las mujeres embarazadas y la positividad del Ac IgG contra T. gondii, de las 69 pacientes en gestación que representa el 24.64%, en el primer trimestre se detectó 11.59%, en el segundo trimestre 5.80% y el tercer trimestre 7.25%. (Gráfico 7).
En relación con las mujeres gestantes y la positividad del Ac IgM contra Toxoplasma gondii, de las 69 pacientes en gestación que representa el 8.70%, en el primer trimestre se detectó 2.90%, en el segundo trimestre 4.35% y en el tercer trimestre 1.45%. (Grafico 8).
DISCUSIÓN
De los 290 resultados, 33.1% fueron positivos para el Ac IgG contra toxoplasmosis, lo que muestra que estarían en etapa crónica de la enfermedad; el 7.24% fueron positivos para el Ac IgM, mostrando que podrían estar en la fase aguda. Asimismo, en relación con la edad, se demostró que los pacientes adultos (mayores a 31 años) tuvieron mayor frecuencia de Ac IgG 23.79% y para el Ac IgM, sólo 4.14%. Si consideramos que en la mayoría de los pacientes inmunocompetentes la infección es asintomática después del nacimiento, es poco probable que se asista al médico para una detección oportuna. Sin embargo, los datos reflejados en el presente estudio son similares a otra investigación de Latinoamérica (Cardenas, 2015) en cuanto a la frecuencia de casos de toxoplasmosis, donde obtuvieron un 31.1% para Ac IgG anti-Toxoplasma gondii, con el estudio complementario del Ac IgM.
De los diagnósticos significativos, los más relevantes son: la patología ocular con el 6.9% para el Ac IgG anti-T. gondii y el 1.72% del Ac IgM anti-T. gondii que presentaron lesiones compatibles con toxoplasmosis ocular como señala su diagnóstico, está en un grado menor en comparación a otros estudios como el de Samudio etal., (2015) con el 8.9% del Ac IgG anti-T. gondii para Toxoplasmosis ocular; estudio que señala, además, que la frecuencia varía entre 5.6 y 30% en diferentes regiones del mundo.
Del total de pacientes (290), la población en gestación fue de 69 (23.8%). La positividad del Ac IgG para toxoplasmosis de estas pacientes, fue del 24.64% y de este grupo, en el primer trimestre se detectó 11.59%, en el segundo trimestre 5.80% y en el tercer trimestre 7.25%. En relación con las mujeres gestantes y la positividad del Ac IgM para toxoplasmosis, de las 69 pacientes en gestación, el 8.70% dieron positivo. De este grupo, en el primer trimestre se detectó 2.90%, en el segundo trimestre 4.35% y en el tercer trimestre 1.45%. Estos resultados reflejan que el primer y segundo trimestre son los más afectados en la etapa aguda de la enfermedad, Las mujeres seronegativas para toxoplasmosis deben realizar controles serológicos durante el desarrollo del embarazo desde el primer, segundo y tercer trimestre. (Guzmán, et al., 2009). Por ello la importancia del diagnóstico temprano que, en ocasiones es subvalorado en la atención a la embarazada y se da el hecho de que no todos los médicos incluyen el diagnóstico de toxoplasmosis como rutina en el embarazo. Es bien sabido que una de las consecuencias de infección en el primer trimestre es el aborto y en el presente trabajo se detectó el 1% con el diagnóstico de abortos espontáneos que estarían relacionados con la toxoplasmosis.
Para trasplantes renales, el 1.4% fueron positivos para el anticuerpo IgG anti-Toxoplasma gondii. En los receptores de trasplante, la toxoplasmosis puede ser el resultado de la reactivación de una infección latente pasada o de una infección primaria adquirida a través de alimentos contaminados o de un órgano trasplantado que contiene quistes latentes (Cardenas, 2015). Otro estudio muestra el caso de toxoplasmosis cerebral luego de un trasplante renal de donante vivo y su tratamiento inmunosupresor (Cabarcas, et al., 2021 ). Así se evidencia la importancia de la detección de la toxoplasmosis en los casos de trasplantes ya que éstos van en aumento en nuestra población.
En cuanto al diagnóstico de adenomegalia, se encontró el 2.4% para el Ac IgG para toxoplasmosis y 0.69% para el Ac IgM. Por otra parte, fueron pacientes mayores a 16 años los que presentaron positividad y solo el 0.34% en el grupo etario de 0 a 4 años, lo cual va con lo asentado en una publicación foránea. (Cruz, et al., 2019)
En el presente trabajo se observó que el caso de daño ocular fue el de mayor porcentaje de positividad. Y, este daño se produciría a partir de la infección en el feto o al nacer éste, según referencia de investigaciones (Durlach, etal., 2021). Ello puede ser prevenido si hay una atención adecuada en el seguimiento del embarazo.
CONCLUSIÓN
Se evidenció que el 33.1% de casos fueron positivos para toxoplasmosis IgG, el 7.24% positivos para toxoplasmosis IgM, en pacientes que acudieron al Instituto SELADIS durante el período de enero de 2021 hasta julio de 2022 y que la relación con el diagnóstico reflejó que los tres escenarios de salud principales asociados a la etapa crónica con la presencia del Ac IgG para toxoplasmosis, son (en orden descendente): patología ocular, embarazo y adenomegalias. Y, en cambio, las tres principales relacionadas a la etapa aguda con el Ac IgM para toxoplasmosis, son: el embarazo, en primer lugar, seguido de patología ocular y adenomegalias.
Se debe poner atención a los pacientes de trasplante, cuya serología se encuentra en un bajo porcentaje; sin embargo, al estar con un tratamiento inmunosupresor son más susceptibles a los problemas y daños que puede causar Toxoplasma gondii, por la posibilidad de reactivación. Ello incrementa la importancia de su estudio en nuestro medio.
Los datos obtenidos en el presente estudio revelan que sí existe en nuestro medio el riesgo latente de la afectación de este parásito en diferentes grados de acuerdo con la condición de salud del paciente. Se espera que el mismo apoye en la importancia del diagnóstico oportuno.
