Diseño

El estudio sigue un diseño mixto, cualitativo-cuantitativo. Desde lo cualitativo, se utilizó un método fenomenológico, pues permite un mayor acercamiento a las percepciones y vivencias individuales (^{Fuster-Guillén, 2019}). Desde lo cuantitativo, se realizó un estudio de caso intrasujeto de tipo A-B con medidas pre-intervención, post-intervención y seguimiento (^{Barlow y Hersen, 1988}).

Participantes

Participaron cuatro usuarios y tres terapeutas. Los usuarios tenían entre 26 y 37 años y habían vivido un evento altamente estresante durante los últimos tres meses siendo derivados desde un centro de atención universitario. La paciente 1 (Y1) experimentó un accidente de coche, el paciente 2 (Y2) experimentó un accidente laboral, la paciente 3 (Y3) experimentó un quiebre familiar y la paciente 4 (Y4) experimentó una separación marital. Por su parte los terapeutas eran un psicólogo y dos psicólogas con experiencia en intervención clínica que participaron de una capacitación de ocho horas para la aplicación del protocolo con edades entre 27 y 30 años.

Instrumentos

Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D), creada por ^{Radloff (1977)} y cuyo uso en población chilena ha mostrado indicadores adecuados de validez (^{Gempp, Avendaño y Muñoz, 2004}). Consta de 20 ítems, tomando en cuenta la última semana de quien conteste. Tiene un formato de respuesta tipo Likert que va desde 0 (rara vez) hasta 3 (la mayor parte del tiempo). En población chilena expuesta a un evento estresante mostró un alto nivel de consistencia interna con un α = 0,91 (^{García, Cova, Páez y Miranda, 2018}).

Escala de Satisfacción Vital (SWLS), creada por ^{Diener, Emmps, Larsen y Griffin (1985}), con uso en población de habla hispana y positivos indicadores de validez y consistencia interna (α = 0,81) (^{Arias y García, 2018}). Consta de cinco ítems tipo Likert, en rango de 1 (totalmente en desacuerdo) a 7 (totalmente de acuerdo).

Escala SPRINT-E, de ^{Connor y Davidson (2001}) para evaluación de sintomatología postraumática. ^{Leiva-Bianchi y Gallardo (2013}) observaron adecuado comportamiento psicométrico en población chilena expuesta a un terremoto (α = 0,92). Posee 12 preguntas que se responden en escala Likert de 0 (nada) a 3 (mucho).

Inventario de Crecimiento Postraumático, versión breve (PTGI-SF), de ^{Cann et al. (2010}) y validada en población chilena por ^{García y Wlodarczyk (2015}), con α = 0,94. Compuesta de 10 ítems en escala Likert de seis alternativas, de 0 (ningún cambio) a 5 (cambio muy importante).

Session Rating Scale (SRS) de ^{Duncan et al. (2003}) para evaluación de la alianza terapéutica, que ha mostrado indicadores adecuados de validez en población chilena (^{Elgueta y Fantuzzi, 2008}). Contiene cuatro ítems (vínculo, objetivos y temas de la terapia, enfoque del terapeuta e impresión global sobre la sesión). Posee afirmaciones polarizadas sobre cada uno de estos ítems que se ubican en los extremos de una línea debiendo marcarse más cerca de una de las afirmaciones para indicar la evaluación. Se aplicó después de cada sesión y se recogió en un sobre sellado de modo que la respuesta no esté sesgada por la presencia del terapeuta.

Entrevista semiestructurada para indagar las percepciones de usuarios y terapeutas en relación con el protocolo tras finalizar la intervención. A los usuarios se les realizó una entrevista individual con preguntas como: “¿Qué tan útil fue esta intervención para usted?”. A los terapeutas se les realizó una entrevista grupal que incluía preguntas como: “¿Podrían describir en sus palabras cómo realizaron la aplicación del protocolo?”.

Intervención

El protocolo cognitivo conductual positivo fue construido basándose en las intervenciones que han demostrado efectividad para la prevención y/o tratamiento de sintomatología postraumática y depresiva desde estos enfoques (^{Chaves et al., 2019}; ^{Kliem y Kröger, 2013}). La selección de las técnicas consideró número de sesiones, duración y diversidad de estresores que podrían enfrentar los usuarios. Considera cuatro sesiones, con una frecuencia semanal y una duración de 60 minutos por sesión, en formato individual. Las sesiones comparten una estructura común: comienzan con la revisión de las actividades asignadas a casa en sesión previa (salvo la primera), tras lo cual se introduce el tema de la sesión y se analiza y/o se lleva a cabo algún ejercicio ad-hoc. Se asignan actividades para casa que se facilitan mediante entrega de autorregistros y material de apoyo.

El programa considera los siguientes componentes: 1) Psicoeducación acerca de los sucesos potencialmente traumáticos (SPT) y sus consecuencias, incluyendo las distintas respuestas posibles a este tipo de sucesos, 2) Entrenamiento en relajación a través de respiración diafragmática, 3) Detección de aspectos positivos: Emociones positivas, fortalezas personales, ganancias y nuevas prioridades vitales, 4) Activación de redes de apoyo social a través de comunicación positiva con personas significativas, incluyendo expresión de gratitud, y 5) Prevención de recaídas. La tabla 1 presenta un resumen del programa de intervención.

Procedimiento

La selección de participantes fue a través de un muestreo por conveniencia. Los usuarios fueron derivados desde centros de atención psicológica universitaria, en la medida que cumplieran con los siguientes requisitos: ser mayor de edad, haber experimentado un evento estresante hace menos de tres meses y no estar recibiendo atención psicológica por el mismo motivo. El primer contacto se realizó vía telefónica o directamente se acudió a sus residencias, instancia en las que se explicó el objetivo del proyecto y en qué consistía su participación. Se invitó a revisar y firmar consentimiento informado y tras ello, se asignó uno de los terapeutas y se inició la intervención.

Los instrumentos de medida fueron aplicados una semana antes, una semana después y tres meses después de la intervención. Las entrevistas fueron realizadas dentro de la primera semana después de las intervenciones. Para las entrevistas se utilizó modalidad individual para los usuarios y grupal para terapeutas, que fueron grabadas en audio en su totalidad. Se realizaron, por ende, cuatro entrevistas individuales, una por usuario, con duración promedio de 32 minutos y una entrevista grupal para terapeutas de 68 minutos. Se utilizó un guión de entrevista semiestructurada, organizada en temáticas que permitían la introducción de preguntas adicionales para precisar conceptos u obtener más información sobre temas deseados (^{Hernández y Mendoza, 2018}). Posteriormente, se procedió a la transcripción de las entrevistas para llevar a cabo el análisis temático.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico de la Universidad Santo Tomas, resolución N° 30/2018.

Análisis de datos

Los datos cualitativos fueron analizados a través de la técnica de análisis temático, que consistió principalmente en descomponer los textos en unidades de significado (^{González y Cano, 2010}), las que posteriormente se agruparon según el principio de analogía. Este proceso se descompuso en los siguientes pasos: 1) se identificaron en los discursos las unidades de análisis, 2) se crearon categorías emergentes, 3) se elaboró un esquema de codificación, 4) se identificaron dimensiones y patrones en el discurso de usuarios y terapeutas, y 5) se continuó con el análisis de texto en la entrevista grupal y en las entrevistas individuales. Se utilizó el software del QSR International Nvivo 12 Qualitative Data Analysis Software (^{QSR International, 2018}).

Para los datos cuantitativos se realizó un análisis descriptivo identificando medias y desviación estándar de las variables. Para la escala de alianza terapéutica se calculó la media de los ítems. Se utilizó el programa estadístico SPSS 21.0 (^{IBM Corp, 2011}). No se realizaron análisis inferenciales dado el tamaño de la muestra.

Análisis cualitativo

Las temáticas identificadas que aparecieron de forma recurrente se agruparon en cuatro categorías: a)utilidad de la intervención, b) elementos facilitadores del proceso, c) elementos obstaculizadores del proceso, y d)opinión general en relación con expectativas de la intervención y sugerencias de la misma.

a) Opinión de usuarios y terapeutas en relación con la utilidad de la intervención

a1) Utilidad percibida acerca de las técnicas y actividades realizadas en las sesiones

En términos generales, los usuarios señalan que el material utilizado era preciso, la forma de trabajo con el terapeuta era didáctica y las pautas entregadas ayudaban a realizar las actividades: “de no haber sido por la pauta que ella me entregó me hubiese costado mucho, porque igual fue difícil buscar esas fortalezas” (Y3).

Terapeutas y usuarios indicaron que la psicoeducación fue útil para aclarar conceptos, observar su experiencia desde otro punto de vista y reconocer síntomas: “igual todos tenemos derecho a sentirnos mal por cualquier cosa, sin ser juzgados, pero a la vez igual me juzgué a mí misma, sentía que hay problemas mucho más graves, aunque igual con lo que salía en ese tríptico me hacía sentido” (Y4).

Los usuarios describieron positivamente la utilidad del ejercicio de respiración para disminuir la ansiedad: “Hacerlo recostado me sirvió mucho, sentía que lograba el objetivo, bajaba la ansiedad, me relajaba (…) y traté de hacerlo siempre en las tareas para la casa” (Y2). Los terapeutas también valoran el ejercicio de respiración, pues los usuarios mostraban evidentes signos de relajación en sesión, facilitaba la conexión corporal y ayudaba a disminuir ansiedad: “Como ella tenía el hábito de fumar, empezó a incorporar en vez del cigarro el hacer el ejercicio de respiración (…) y con eso disminuyó el consumo de tabaco y logró volver a tranquilizarse” (T3).

Los usuarios manifiestan que la actividad sobre fortalezas fue útil para identificar aspectos positivos de sí mismos que no habían notado, generándoles emociones positivas y expandiendo su conocimiento respecto a sus recursos personales: “El terapeuta me preguntó qué fortalezas tienes tú, no tengo muchas, no tengo, y me hizo leer la lista y descubrí que tenía muchas, y me sentí contenta (…) porque estaba destrozada cuando llegué, entonces fue rico darme cuenta que igual puedo ver cosas buenas en mí, que no las veía” (Y4). Los terapeutas manifiestan que esta actividad marcó un punto de inflexión que se evidenció en la sesión siguiente en el discurso de los usuario/as, permitiéndoles ver otros aspectos de sí mismos y su vida distintos al motivo de consulta, que los movilizó a generar cambios: “Fue una sesión súper intensa porque empezaron a aparecer muchas cosas, y la persona se fue como ¡Guau, no sabía que tenía tantas cosas!, y de ahí empezó para arriba y cuando llegó la cuarta sesión dijo ‘mira, fui como subiendo y al final tuve como una semana perfecta’” (T1).

a2) Utilidad percibida acerca del trabajo personal en casa a través de tareas y autorregistros

En relación con la tarea de compartir el díptico con un tercero, se puede identificar en el usuario que el carácter de “tarea” junto con lo atractivo del material sirvió para tomarlo con mayor seriedad y cuidado: “era súper buena la forma que lo explicaba el díptico porque era hasta bonito, por así decirlo, y tenía que entregárselo a una persona significativa después, así que lo traté con cariño” (Y2).

En relación con la tarea de las fortalezas personales, terapeutas y usuarios la valoran positivamente: “Esa fue una tarea que a él le hizo mucho sentido (…), llegó súper contento a la sesión diciendo que no se había dado cuenta de cómo a diario utilizaba sus fortalezas” (T2). Una usuaria refiere que, al contar con la ayuda de su familia en la realización de esta tarea, le fue más fácil hacerla: “Me ayudó mi esposo a hacerla, como que él veía más cosas de las que yo estaba viendo (…). Y en la casa, después de comer, tomaba la guía y empezaba ‘hoy día hiciste esto, te pasó esto’ y lo que yo hice fue transcribir lo que él veía en mí, fue más fácil” (Y3).

Respecto a la tarea de activación de redes, les permitió reconectarse con personas con las que habían estado alejados: “Sentí que fue súper enriquecedor, sobre todo con mi hermano; creo que lo sabía, pero no recordaba lo importante que era mi familia” (Y4). Los terapeutas señalaron que esta tarea permitió a las usuarias tomar un papel activo en su interacción con cercanos y reconectarse con situaciones que les generaban emociones positivas, abrirse a expresiones de cariño y sentirse apreciadas: “Me dijo que había sido, literalmente, una de las mejores semanas del año (…), se había permitido acercarse a mucha gente y le había hecho muy bien” (T1).

Los terapeutas señalan que la tarea de gratitud permitió a los usuarios compartir una experiencia nueva con sus cercanos y permitirse expresar emociones: “Se permitió dar las gracias y decir te quiero, y no explotó el mundo; por ejemplo, al marido no le decía nunca que lo quería, pero siempre le decía gracias entonces fue una cosa distinta dentro de su relación” (T3). Los usuarios mencionan que realizar la tarea de gratitud fue extraño y difícil, pero les gustó, se sintieron realizados y la rescatan como una situación positiva: “Fue muy difícil porque yo no soy de demostrar cariño, yo jamás del ‘te quiero’, del beso, del abrazo, me costó hacerla, pero en sí me gustó, me sentía realizada y muchos se dieron cuenta en casa y también se empezaron a acercar a mí” (Y3).

Terapeutas y usuarios encuentran que los autorregistros son útiles para visualizar avances y como recordatorio de las actividades a realizar: “Que se pueda llevar esto en físico también da la sensación de que va avanzando” (T3); “Me fui dando cuenta (con los autorregistros) de las cosas que debía hacer, de los cambios internos” (Y3).

Terapeutas y usuarios señalan que se realizaron casi todas las tareas e indicaciones dadas durante las semanas de trabajo independiente de dificultades o contratiempos, evidenciando la responsabilidad de los usuarios: “Cuando podía lo practicaba, de hecho, ella enseñó la técnica de respirar a otras personas cercanas” (T1).

b) Opinión de los usuarios en relación con los elementos facilitadores del proceso de intervención

b1) Facilitadores percibidos en relación con la forma de trabajo

Mencionar al inicio de cada sesión los objetivos de las actividades a desarrollar facilitó el proceso y la motivación de los usuarios: “Me pareció interesante porque era informativa, aclaraba siempre los objetivos, consideraba mis expectativas. (…) A mí me funciona bastante que me expliquen el objetivo de lo que estoy haciendo, trabajar al aire no va conmigo y con esa forma mantenía mi motivación” (Y2).

Se reconoce como una forma de trabajo distinta que el terapeuta devolviera la responsabilidad del proceso al usuario. También se menciona que utiliza un estilo de trabajo participativo y horizontal en la relación terapéutica, que facilita al usuario desenvolverse en terapia. “Yo creo que esa forma de realizar una intervención, una especie de trabajo en equipo, de igual a igual, de vamos los dos todo el rato (…) se siente que es una intervención horizontal donde no hay alguien como ‘soy el terapeuta y tú eres el paciente’; desde un principio recalcó mi responsabilidad en que la terapia funcionara, que yo tenía que hacer los ejercicios” (Y2).

b2) Facilitadores percibidos acerca de la relación terapéutica

Los usuarios reconocen la disponibilidad de terapeutas para responder sus consultas, su cercanía y calidez. Mencionan que otorgaban espacios para compartir visiones, daban devoluciones o síntesis que los hacían sentir escuchados, y eran capaces de manejar los tiempos sin mirar el reloj, lo que contribuiría a sentirse en una relación amena: “Me sentí cómoda en las sesiones (…). Mi terapeuta tiene eso de que si yo le explico algo y me enredo con mis ideas, él logra sintetizarlas de una forma genial, como que me dice ‘¡Ah!, tú lo que me estás diciendo es esto’, (…) entonces sentía que había empatía dentro de él” (Y4).

c) Opinión de usuarios y terapeutas en relación con los elementos obstaculizadores de la intervención y protocolo

c1) Obstaculizadores del proceso de terapia relacionados con tareas y registros

Como única dificultad, los terapeutas señalan que los usuarios no siempre realizaban las tareas o indicaciones para la semana con la frecuencia sugerida. Los usuarios expresan las razones de dichas dificultades: “Tenía que iniciar, mejorar la relación con cierta persona o decirles a las personas que anoté en la lista que eran importantes, pero era todo basado en el autorregistro, y me costaba mucho llenarlos” (Y2).

Los usuarios refieren que algunas de sus preferencias o características particulares dificultaban la realización de actividades que implicaban compartir con otros, ya que no tenían costumbre de contar sus cosas. “Yo tengo un problema, me cuesta mucho compartir lo mío; (…) todos sabían lo que estaba viviendo, pero nadie sabía qué era lo que pasaba, porque considero que el cambio tiene que ser solo mío y no tengo por qué hacer partícipe a los demás, a lo mejor puede ser egoísta de mi parte, pero lo necesitaba así” (Y3). También refieren dificultades para realizar el ejercicio de la respiración: “Me di cuenta de que yo, en lo personal, tengo un problema con la respiración. Estuve en terapias naturales, me hacían trabajos de respiración y no los aplicaba en la vida” (Y4).

d) Opinión general de usuarios y terapeutas en relación con expectativas de la intervención y sugerencias a la misma

d1) Expectativas respecto a la intervención

Los usuarios refieren asistir a la primera sesión con diferentes expectativas respecto a la efectividad de la terapia o al contenido trabajado: “mi expectativa no era mucha por el hecho de lo que uno siempre dice que los psicólogos… que conversar el problema mayormente no ayuda, pero logré darme cuenta que sí sirve, durante estas 4 sesiones me ayudó un montón, al final yo sabía cuál era mi solución pero necesitaba empuje, que alguien me apoyara para poder tomar las decisiones que tenía que tomar” (Y3).

En relación con experiencias previas en procesos psicoterapéuticos, dos usuarios refieren haber asistido a varios psicólogos, mientras que otros dos no lo habían hecho. Quienes tenían experiencia previa reportan sentirse bien durante la intervención y señalan que fue una experiencia distinta a las anteriores: “Muchas terapias las había abandonado por lo mismo, porque ahí abordaron los problemas y en vez de salir aliviada siempre salía más cargada, pero esta vez no me pasó” (Y3). Los usuarios que no tenían experiencia previa refieren antes de la sesión no saber qué pasaría y encontrar la situación interesante. “Es primera vez que me atiendo con un psicólogo, no sabía de qué manera se trabajaba” (Y1).

d2) Sugerencias realizadas en relación con las actividades del protocolo

Respecto a la actividad con las fortalezas un usuario refiere que después de la lectura y la identificación de las fortalezas, éstas se podrían ejemplificar con experiencias concretas: “poner quizás más ejemplos (…), tal vez con un ejemplo real. De esa forma, de hecho, después del autorregistro yo lo comentaba ‘Lo apliqué en esta situación y me fue así, así y así’, pero era cuando ya estaba revisando el ejercicio, que era la sesión siguiente. Quizá hubiese sido mejor en la misma sesión o al principio de la aplicación de las fortalezas” (Y2).

Un terapeuta sugiere cambiar el formato a la actividad Equilibrio entre ganancias y pérdidas de la última sesión. Realizar el ejercicio en una pizarra para hacerlo más dinámico: “Yo quizás le cambiaría el formato, (…) esto de ganancias y pérdidas me hubiera resultado bastante más útil hacerlo en la pizarra y hacer más dinámica la exposición, no que la persona esté escribiendo, (pues eso) no permitía tanta interacción” (T1).

Análisis cuantitativo

Se realiza una evaluación de las cuatro variables dependientes del estudio, antes de la intervención, después de ella y en el seguimiento. Se observa una reducción de los síntomas depresivos y postraumáticos, y un aumento del crecimiento postraumático y satisfacción con la vida entre las evaluaciones pre y post. Luego se observa un leve aumento de los puntajes de sintomatología depresiva y postraumática al seguimiento. El crecimiento postraumático y la satisfacción con la vida retroceden en el seguimiento, aunque a valores más altos que pre intervención. En la evaluación de la alianza terapéutica, los puntajes de la SRS obtuvieron una media de 9,50 por sesión (DE = 0,28; rango = 1 a 10). Los resultados se observan en la tabla 2.