INTRODUCCIÓN

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), fue identificada inicialmente el 1 de diciembre de 2019 en Wuhan, China, tras reportarse casos de neumonía de etiología desconocida vinculados al mercado mayorista de mariscos de la ciudad ⁽¹⁾⁽²⁾. La COVID-19 es causada por el SARS-CoV-2, que pertenece al género Betacoronavirus de la familia Coronaviridae; de genoma de ARN monocatenario de polaridad positiva que codifica proteínas estructurales como la glicoproteína spike (S), la cual interactúa con el receptor ACE2 de células humanas, facilitando la entrada del virus principalmente en células respiratorias, pero también en otros tejidos ^(10)(11). La vía principal de transmisión es la respiratoria mediante gotas de saliva y aerosoles contaminados, y el contacto indirecto por fómites que posteriormente entran en contacto con las mucosas ⁽¹¹⁾.

Clínicamente, la COVID-19 se caracteriza por síntomas comunes como tos seca, fiebre, disnea, mialgias, cefalea, diarrea, fatiga y pérdida súbita del olfato o del gusto; en casos graves puede ocasionar neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis y choque séptico ⁽³⁾⁽⁴⁾. Aunque cerca del 80% de los pacientes cursan con síntomas leves o moderados, aproximadamente un 20% presenta complicaciones severas, particularmente adultos mayores o pacientes con comorbilidades como hipertensión arterial, cardiopatías, enfermedades pulmonares crónicas, diabetes y cáncer ⁽⁴⁾.

En Bolivia, el primer caso confirmado de COVID-19 fue reportado en marzo de 2020; este evento inicial desencadenó múltiples transmisiones posteriores, facilitando la propagación del virus por diversas regiones del país ⁽⁵⁾⁽⁶⁾. Según el Instituto Nacional de Estadística, para 2019 Bolivia contaba con aproximadamente 11,5 millones de habitantes, de los cuales el 10,2% era mayor de 60 años y cerca de un tercio padecía hipertensión arterial, factores de riesgo significativos frente al virus ⁽⁵⁾⁽⁷⁾. Hasta el 16 de febrero de 2021, Bolivia había registrado 237.706 casos confirmados y 11.274 fallecimientos por COVID-19, cifras que colapsaron el sistema de salud debido a limitaciones de infraestructura, personal y equipamiento ^(6)(7)(8). Poniendo de manifiesto profundas desigualdades sociales y económicas, así como debilidades preexistentes en los sistemas de salud latinoamericanos, caracterizados por una limitada capacidad hospitalaria, escasez de recursos humanos y deficiencias en la provisión de equipos médicos esenciales ^{(24)(29)(31)(32)}.

Las diferencias demográficas y epidemiológicas entre regiones, particularmente al comparar Bolivia con países como China o Estados Unidos, subrayan la importancia de investigaciones locales para identificar características clínicas y factores específicos asociados a hospitalización y mortalidad en contextos sanitarios con recursos limitados ⁽⁸⁾⁽⁹⁾. América Latina ha sido una de las regiones más impactadas mundialmente, registrando tasas excepcionalmente altas de mortalidad, incluida Bolivia, donde la mortalidad en exceso refleja no solo el impacto directo del virus, sino también la falta de preparación y resiliencia del sistema sanitario ^{(24)(29)(31)(32)}. Adicionalmente, factores como la pobreza, el acceso desigual a los servicios de salud y las condiciones laborales precarias han exacerbado el impacto de la pandemia en poblaciones vulnerables, incrementando tanto la incidencia como la gravedad de la enfermedad en estas comunidades ^(29)(30).

En este sentido, este estudio tiene como objetivo determinar los factores clínicos y comorbilidades que se asocian a recuperación o fallecimiento por COVID-19 en la población atendida en la Caja Petrolera de Salud (CPS) Cochabamba durante el periodo 2020- 2022.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio fue observacional, descriptivo, analítico y de corte transversal. La población de estudio fueron pacientes diagnosticados confirmados con COVID-19, de la CPS, Cochabamba, Bolivia. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia. La muestra de la población fue seleccionada con base en el reporte de vigilancia epidemiológica e historia clínica electrónica de la caja petrolera de salud de la gestión 2020-2021-2022 (559 pacientes). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: Pacientes atendidos por consulta ambulatoria, con diagnóstico confirmado por RT-PCR para COVID-19, con historias clínicas completas de seguimiento desde su diagnóstico hasta su desenlace en recuperación tras una hospitalización, tratamiento en domicilio o fallecimiento. Los criterios de exclusión fueron: por consulta ambulatoria sin diagnóstico confirmado por RT-PCR para COVID-19, sin historias clínicas completas, con datos perdidos. Se tuvo en cuenta las siguientes variables, que fueron operacionalizadas para su uso en la limpieza, validación de los datos y prevención de pérdida de datos. Se capturaron las variables de interés a partir de las historias clínicas digitales y de los reportes de vigilancia epidemiológica de la CPS, y se almacenó en un archivo de Microsoft Excel, versión 2019.

RESULTADOS

De acuerdo con los resultados obtenidos, se tuvo 246 pacientes femeninos (44%) y 313 pacientes masculinos (56%). Las pacientes mujeres tenían una media de edad de 41.0 años con una desviación estándar (DE) de 14.0, mientras que en el grupo de hombres la media de edad fue de 41.9 años con una DE de 14.9. Se evaluó que, dentro de la muestra de los pacientes, 296 observaciones (53% del total) no tenían antecedentes patológicos personales y 263 observaciones (47% del total) tenían al menos 1 antecedente patológico previo al diagnóstico de COVID-19. Se describe qué 388 pacientes (69.4%) tenían al menos un signo o síntoma descrito en su historial clínico, y 171 (30.6%) no tenían descrito ningún signo o síntoma. La tabla 1 y la figura 1 muestran la distribución de los signos y síntomas clínicos reportados en la población estudiada. Se presentan las frecuencias absolutas y los porcentajes relativos para cada signo y síntoma reportado. Los resultados destacan que los tres signos y síntomas más frecuentes fueron fiebre (145 casos, 25.94%), cefalea (130 casos, 23.26%) y tos (129 casos, 23.08%). Otros síntomas relevantes incluyen odinofagia (93 casos, 16.64%), astenia (87 casos, 15.56%) y disnea (68 casos, 12.16%). En contraste, los menos frecuentes fueron ageusia (25 casos, 4.47%), temblores (33 casos, 5.90%) y dolor torácico (36 casos, 6.44%). Estos datos reflejan la heterogeneidad en la presentación clínica de los pacientes atendidos en la CPS (Tabla 1).

Tabla 1. Frecuencia y porcentaje de los signos y síntomas 

El análisis de los factores de riesgo en la población estudiada se presenta mediante una tabla descriptiva (Tabla 2), donde se puede observar que la hipertensión destaca como el factor más prevalente, con 50 casos (8.94%), seguida por la obesidad, con 36 casos (6.44%). Otros factores relevantes incluyen la hiperlipidemia mixta (27 casos, 4.83%) y la diabetes tipo 2 (26 casos, 4.65%). Condiciones como la migraña y el asma muestran frecuencias intermedias, con 22 casos cada una (3.94%), mientras que la insuficiencia renal crónica registra 20 casos (3.58%). Factores menos comunes incluyen el Chagas crónico (15 casos, 2.68%), la depresión y la cardiomiopatía isquémica, ambas con 12 casos (2.15%). En el extremo inferior de la prevalencia se encuentran la diabetes tipo 1 (8 casos, 1.43%), la epilepsia (5 casos, 0.89%), el trastorno de ansiedad, el hipotiroidismo (4 casos cada uno, 0.72%) y, finalmente, el hipertiroidismo, con solo 3 casos (0.54%) (Tabla 2).

Tabla 2. Frecuencia y porcentaje de factores de riesgo 

Se realizó un análisis de los factores de riesgo en relación con el desenlace evaluado por los médicos, donde la recuperación se codificó como 1 y el fallecimiento como 0; no se evidenció asociación estadísticamente significativa entre los factores evaluados y las probabilidades de recuperación. Los resultados, representados en el gráfico 3 de bosque (forest plot), muestran las OR con sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC). Para la diabetes tipo 2, se obtuvo una OR de 0.25 (IC 95%: 0.06 - 1.32), lo que indica una tendencia hacia una menor probabilidad de recuperación en pacientes con esta condición; sin embargo, el intervalo incluye el valor 1, lo que descarta significancia estadística. La hipertensión presentó una OR de 0.33 (IC 95%: 0.10 - 1.27), sugiriendo un patrón similar, pero igualmente sin significancia concluyente. Por otro lado, el asma mostró una OR de 0.23 (IC 95%: 0.05 - 1.60), lo que podría reflejar una posible asociación negativa con la recuperación, aunque el intervalo amplio y la inclusión del valor 1 indican incertidumbre en los resultados. En cuanto a la obesidad, se observó una OR de 0.74 (IC 95%: 0.18 - 5.08), con un intervalo particularmente amplio que refleja alta variabilidad y falta de significancia estadística. Finalmente, para la hiperlipidemia mixta, la OR fue de 0.44 (IC 95%: 0.10 - 3.22), nuevamente sin evidencia concluyente debido a la amplitud del intervalo y la inclusión del valor nulo (Figura 1).

Figura 1. Factores de riesgo de la enfermedad COVID-19 (OR) 

DISCUSIÓN

Nuestros hallazgos evidenciaron una prevalencia relativamente baja de comorbilidades como hipertensión (8,94%), diabetes tipo 2 (4,65%) o cardiopatías en comparación con reportes internacionales, en los cuales estas condiciones subyacentes son más comunes y han sido identificadas como factores clave de mortalidad en grandes cohortes ^(12)(15)(16). En estudios de cohorte extensos, por ejemplo, el análisis de OpenSAFELY en el Reino Unido, la hipertensión, la obesidad y otras enfermedades crónicas mostraron asociaciones claras con mayor mortalidad por COVID-19 tras ajustar por la edad y otros factores. Sin embargo, en nuestro estudio ninguna de estas comorbilidades tuvo una asociación estadísticamente significativa con el desenlace (recuperación vs. fallecimiento). El presente estudio, realizado en una población atendida de forma ambulatoria en la CPS de Cochabamba, Bolivia, describió las características sociodemográficas, los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas de 559 pacientes con COVID-19 entre 2020 y 2022. La distribución por sexo fue equilibrada (56% hombres, 44% mujeres) y la edad media de 41 años refleja una cohorte relativamente joven en comparación con estudios internacionales (Nueva York y Ciudad de México) de pacientes hospitalizados en la media de edad fue mayor y la proporción de adultos mayores significativamente más alta, lo que se asocia con mayor gravedad y peor pronóstico en dichos contextos ^{(13)(14)(18)(19)}. Del mismo modo metaanálisis globales señalan que variables como la edad y el sexo masculino, junto con ciertas comorbilidades crónicas, incrementan sustancialmente el riesgo de fallecimiento por COVID-19 ⁽³³⁾, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Contrastando con estudios realizados en Bolivia. En concreto, un análisis temprano de los primeros 107 casos confirmados de COVID-19 en este país reportó que la hipertensión (OR=3,3) y la edad ≥ 60 años (OR=9,4) fueron factores independientes significativamente asociados con la mortalidad ^(20)(33)(35).

De hecho, un estudio retrospectivo en Cochabamba sobre 549 pacientes hospitalizados por COVID-19 encontró que el riesgo de muerte aumentaba significativamente con la edad (OR ajustado 5,2 en edades 51-61; OR 16,9 en >70 años) y en varones (OR 1,6), observándose que incluso personas de mediana edad enfrentaron alta mortalidad, posiblemente debido a comorbilidades subyacentes no identificadas ^(22)(23)(34). Al comparar nuestros resultados con los de otras investigaciones nacionales e internacionales, surgen patrones interesantes. En cuanto a síntomas, los más frecuentes en nuestra cohorte fueron fiebre (25,94%), cefalea (23,26%) y tos (23,08%), seguidos de odinofagia (16,64%) y astenia (15,56%). Esta constelación sintomática es congruente con la literatura global, que describe una presentación clínica heterogénea en COVID-19 pero con predominio de síntomas respiratorios y sistémicos inespecíficos. Llama la atención la baja frecuencia de alteraciones del gusto y olfato en nuestra serie (ageusia 4,47%, anosmia 10,73%), en contraste con reportes de poblaciones europeas donde estos síntomas llegaron a ser mucho más comunes. Posiblemente, diferencias genéticas poblacionales o la circulación de distintas variantes virales podrían explicar esta variabilidad en la presentación clínica. Un estudio de asociación genómica (GWAS) identificó variantes genéticas vinculadas a la susceptibilidad y gravedad de COVID-19, sugiriendo que ciertos polimorfismos podrían influir en la manifestación de síntomas como la pérdida del olfato. Asimismo, un metaanálisis que comparó la prevalencia de síntomas entre países reportó diferencias significativas según el contexto epidemiológico y las características de cada población, lo cual coincide con nuestros hallazgos de heterogeneidad clínica.

De igual manera, en cohortes hospitalarias de México y China se han documentado asociaciones claras entre enfermedades crónicas y peor pronóstico^(14)(17).

Sumado a ello, las limitaciones estructurales en los sistemas de salud de países de ingresos medios y bajos, como Bolivia, han llevado a subdiagnosticar casos y complicaciones de COVID-19. Este subregistro podría también contribuir a la menor prevalencia aparente de comorbilidades en nuestra cohorte en comparación con contextos internacionales ⁽²¹⁾. Por otro lado, consideraciones socioeconómicas y de acceso a la atención médica también podrían influir en los resultados. Un estudio sobre desigualdades en la atención durante la pandemia en E.E.U.U. evidenció mayor propagación y peores desenlaces en entornos de pobreza, subrayando la necesidad de fortalecer las políticas de salud pública en contextos de bajos ingresos. En Bolivia, las marcadas inequidades regionales y la limitada capacidad hospitalaria fuera de las principales ciudades podrían haber condicionado el pronóstico de muchos pacientes más que sus factores de riesgo individuales. Adicionalmente, es pertinente considerar los impactos indirectos de la pandemia: el temor al contagio, la sobrecarga del sistema sanitario y las medidas de confinamiento repercutieron en la salud mental de la población, incrementando trastornos como ansiedad, depresión y estrés postraumático ^{(24)(25)(26)(27)(28)}.

La ausencia de significancia estadística tiene diversas explicaciones: la población mayoritariamente joven y manejada ambulatoriamente, presentó una baja proporción de casos graves, lo que contrasta con estudios hospitalarios donde la mayoría de los pacientes tenían afecciones severas. Otra causa es el tamaño muestral más el número de fallecidos que fue limitado, reduciendo el poder estadístico para detectar asociaciones ^(36)(37).

Finalmente, es preciso reconocer las limitaciones de nuestro estudio, el muestreo no probabilístico introduce sesgo de selección y el diseño transversal dificulta establecer causalidad, la dependencia registros clínicos electrónicos limita la información sobre comorbilidades no diagnosticadas, estado vacunal ni variantes de los virus predominantes en cada ola. A pesar de estas limitaciones, nuestros hallazgos proporcionan información valiosa sobre el perfil clínico-epidemiológico de COVID-19 en una institución de salud boliviana.

Las conclusiones de este trabajo deben interpretarse a la luz de sus limitaciones, pero aportan evidencia inicial sobre la experiencia boliviana. Se proponen futuras líneas de investigación que aborden vacíos identificados: (a) estudios prospectivos de mayor escala que confirmen estas observaciones preliminares y evalúen la evolución a largo plazo de pacientes COVID-19 (incluyendo secuelas como el Long COVID); (b) investigaciones que examinen el papel de los determinantes socioeconómicos, la accesibilidad al sistema sanitario y las inequidades regionales en los desenlaces de la pandemia; y (c) evaluaciones de intervenciones preventivas y asistenciales (por ejemplo, programas de detección precoz de comorbilidades, mejoras en la atención primaria y campañas de salud mental) orientadas a reducir el impacto de COVID-19 en poblaciones vulnerables de países en desarrollo. En suma, comprender las particularidades epidemiológicas y clínicas de COVID-19 en Bolivia y contextos afines resulta esencial para diseñar estrategias de salud pública más efectivas y equitativas frente a futuras emergencias sanitarias.