Introducción

Una úlcera bucal se define como una solución en la continuidad del epitelio, asociada a una degeneración molecular ¹. La ulceración es un signo de presentación común de un amplio espectro de enfermedades de la cavidad oral que involucran muchos factores etiológicos. Estas lesiones pueden representar un desafío diagnóstico para los médicos debido a la superposición de características clínicas e histológicas entre los diferentes tipos de lesiones ulceradas. La mayoría de las lesiones ulcerativas de la mucosa oral se clasifican en una de cuatro categorías: infecciosas, inmunológicas, traumáticas o neoplásicas ².

La ulceración de la cavidad oral puede ser consecuencia de un traumatismo químico, térmico, eléctrico o mecánico, agudo o crónico. Para clasificar correctamente estas lesiones es importante realizar una historia clínica detallada de cuándo comenzó la lesión y de los posibles eventos desencadenantes, junto con una inspección física cuidadosa de la lesión en relación con las restauraciones y los aparatos dentales. Las úlceras resultantes de un traumatismo agudo generalmente se resuelven por sí solas sin complicaciones en un plazo de 14 días, pero las ulceraciones crónicas pueden no presentar una fuente clara y obvia de traumatismo y pueden requerir una biopsia para descartar una neoplasia u otras afecciones ².

Las úlceras traumáticas en la mayoría de las ocasiones suelen producirse por un daño mecánico, normalmente secundarias a una mordedura. Las lesiones agudas se manifiestan como úlceras cubiertas por una membrana fibrinopurulenta con un leve eritema alrededor. Son moderadamente dolorosas y aparecen preferentemente en la lengua, los labios y la mucosa bucal. Tienen un curso autolimitado y, si se evita el desencadenante, desaparecen espontáneamente al cabo de 3 a 6 días. Las ulceraciones crónicas pueden no ser dolorosas y presentarse con una base indurada con bordes sobreelevados, simulando un carcinoma escamoso. Toda úlcera que al cabo de 3 semanas no haya curado debe tomarse una biopsia para descartar su malignidad ³.

La hiperqueratosis friccional es la acción mecánica de roce continuado de baja intensidad sobre la mucosa oral que produce una reacción de defensa del epitelio, que resulta en un aumento de la capa de queratina, dando lugar a lesiones de color blanco (queratosis friccionales). Esta respuesta protectora de la mucosa a nivel microscópico, genera una lesión blanca en el aspecto macroscópico ⁴. Una lesión en la cavidad oral que se ve blanca puede ser causada por un aumento de queratina (hiperqueratosis), un aumento en el grosor de las células espongióticas (acantosis), acumulación de líquido dentro del epitelio y la formación de pseudomembrana ⁵. La mayoría de las lesiones blancas que surgen de la queratosis pueden deberse a la fricción de dientes afilados o hábitos relacionados con el tabaco ⁶.

El modelo estándar de progresión del cambio maligno oral comienza con un epitelio de apariencia normal que progresa desde una lesión blanca delgada a una gruesa y desarrolla un componente eritematoso y, a menudo, una ulceración superficial ². Sin embargo, se acepta que esta transformación puede no ser lineal y de naturaleza progresiva constante, y el carcinoma de células escamosas puede surgir sin precursores clínicamente obvios ⁷. En la cavidad bucal, la zona de la lengua móvil es donde se localizan con mayor frecuencia las lesiones de carcinoma escamocelular ^8,9,10.

El objetivo del presente caso clínico es reportar la evolución de un paciente varón de 50 años que presentó una úlcera traumática en la lengua, que simulaba una lesión cancerosa.

Presentación del caso

Un varón de 50 años acudió a la clínica de diagnóstico y admisión de la facultad de odontología de la Universidad Mayor de San Andrés, fue remitido desde una consulta odontológica privada, debido a la sospecha de una lesión cancerosa. Dentro de los antecedentes personales no patológicos, no se evidenció antecedentes de consumo de tabaco o alcohol. Al examen extraoral no se evidenció ningún hallazgo relevante.

Al examen intraoral, úlcera dolorosa de 10 días de evolución, aspecto crateriforme de 11 x 8 mm, forma irregular, bordes elevados e indurados, rodeada por áreas blanquecinas que no se desprendían al raspado similares a una leucoplasia, fondo de color blanco amarillento por al exudado fibrinopurulento, localizado en el tercio posterior del borde lateral derecho de lengua; a la palpación consistencia renitente y leve tumefacción del sector; el dolor afectaba la movilidad de la lengua provocando limitaciones en la masticación y el habla (Figura 1).

Figura 1. Lesión en borde lateral derecho de lengua. Úlcera de bordes elevados e indurados con fondo blanco amarillento; rodeado por áreas de queratosis (Flecha naranja) 

Al interrogatorio paciente refirió antecedente de tratamiento de operatorio en la pieza 4,8 iniciado hace 2 meses atrás y que posterior a un 1 mes se fracturó; el borde afilado de la cúspide mesiolingual tenía la apariencia de una punta de lanza que traumatizaba la lengua (Figura 2). Inicialmente señaló que la cúspide fracturada provocó fricción en la lengua y después de 3 semanas apareció una pequeña úlcera que fue creciendo hasta el tamaño actual.

Figura 2. Cúspide mesiolingual del tercer molar inferior derecho con aspecto de punta de lanza. 

Para planificar la conducta terapéutica de la pieza 4,8 se solicitó una radiografía periapical, que evidenció la dilaceración de las raíces y la calcificación de los conductos radiculares; a nivel periapical se observó un área radiolúcida (Figura 3). Por lo que se sugirió como una opción terapéutica la exodoncia de la pieza 4.8.

Figura 3. Radiografía periapical de la pieza 4,8. Tercer molar con raíces dilaceradas y calcificación de conductos radiculares. 

Al evidenciar la etiología de la lesión, se sugirió como diagnostico úlcera traumática asociada a queratosis friccional, cuya causa fue la cúspide afilada de la pieza 4,8. El tratamiento inmediato fue eliminar la causa, mediante el desgaste selectivo de la cúspide afilada de la pieza 4,8 (Figura 4) y para la úlcera dolorosa fue la aplicación de una solución de ácido tánico 3,75%, pantotenato de calcio 0,75% y lidocaína HCl 1.00% (Bucozone®) tres veces al día por 5 días. También se recomendó una dieta blanda hasta la resolución de la lesión y la desaparición de la sintomatología dolorosa.

Figura 4. Desgaste de la cúspide y obturación provisional de la pieza 4,8. 

Paciente retorna después de 7 días, para valorar la evolución de la úlcera traumática, misma que reduce de tamaño a 5 x 3 mm, la tumefacción desaparece y es asintomática. Las áreas de queratosis friccional que rodeaban a la úlcera todavía persistían (Figura 5).

Figura 5. Paciente a los 7 días de evolución. Úlcera en proceso de reparación y ausencia de dolor. Queratosis friccional persiste (Flecha naranja). 

Finalmente, el paciente retorna a los 14 días donde se evidenció la resolución completa de la úlcera traumática y la queratosis friccional desaparece.

A los 14 días de evolución, la úlcera traumática reparó y el área blanquecina de la queratosis friccional desapareció. Como hallazgo clínico en el dorso de la lengua, seudomancha de color fucsia, debido al revelador de placa bacteriana (Figura 6).

Figura 6. Paciente a los 14 días de evolución. Úlcera completamente reparada y la queratosis friccional desaparece (Flecha naranja). 

Discusión

La úlcera traumática es una lesión ulcerada que no cicatriza; particularmente las asimétricas o unilaterales, requieren una biopsia para descartar displasia o carcinoma de células escamosas invasivo ². Las lesiones displásicas en las superficies laterales y ventrales de la lengua y el piso de la boca tienen un mayor riesgo de transformación maligna ¹¹. En el presente caso clínico todos los signos del paciente sugerían una lesión cancerosa, especialmente por la úlcera que no cicatrizaba por 10 días, asimétrica, unilateral, bordes elevados e indurados y localizado en el borde lateral de la lengua; además la lesión estaba rodeada por áreas blanquecinas tipo leucoplasia que sugería un trastorno oral potencialmente maligno.

Generalmente la úlcera cancerosa es asintomática, pero se han reportado casos clínicos de úlceras dolorosas asociados a cáncer oral. Tal el caso de González et al, que reportó a una mujer de 38 años, con úlcera indurada, parcialmente adherida a planos profundos y dolorosa, asociada con un aumento de volumen, ubicada en vientre y borde lateral de lengua; cuyo diagnóstico histopatológico fue de carcinoma escamo celular invasor bien diferenciado ¹². Por otro lado, Rawal & Anderson et al. reportaron a una mujer de 51 años con una úlcera dolorosa en la región ventrolateral izquierda de la lengua; la úlcera estaba presente desde hacía varias semanas, pero recientemente se había vuelto dolorosa; el dolor afectaba la movilidad de la lengua, lo que interfería con la masticación y el habla; no había antecedentes de consumo de tabaco o alcohol y el diagnóstico histopatológico fue carcinoma adenoescamoso ¹³. Ambos casos reportados, coincidían con el síntoma principal del paciente, que fue el dolor en la lengua, lo que provocaba alteraciones funcionales de este órgano, en relación a la masticación y el habla.

Las úlceras resultantes de un traumatismo agudo generalmente se resuelven por sí solas sin complicaciones en un plazo de 14 días, pero las ulceraciones crónicas pueden no presentar una fuente clara y obvia de traumatismo y pueden requerir una biopsia para descartar una neoplasia u otras afecciones ². En el caso reportado la úlcera aguda persistió por 10 días sin resolverse; hasta que se eliminó la causa, que fue la cúspide filosa del tercer molar inferior derecho, misma que provocó la úlcera traumática; la lesión se resolvió en un plazo de 14 días, después de eliminada la causa y de la aplicación de una solución de ácido tánico 3,75%, pantotenato de calcio 0,75% y lidocaína HCl 1.00% (Bucozone®) tres veces al día por 5 días.

En un estudio realizado por Rosa y col, señalan que los corticosteroides son frecuentemente recomendados en el manejo de lesiones inflamatorias orales. La triamcinolona acetonida, es un glucocorticoide de acción intermedia que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de úlceras traumáticas. En su formulación comercial Orabase®, se emplea como terapia adyuvante, ofreciendo además un efecto analgésico de corta duración que contribuye al alivio sintomático de la inflamación oral ¹⁶. En el caso presentado la medicación aplicada (Bucozone®) con ácido tánico 3,75% mismo que tiene propiedades antiinflamatorias útil en el tratamiento de úlceras traumáticas, resultó eficaz en el tratamiento coadyuvado con los otros dos componentes pantotenato de calcio 0,75% y lidocaína HCl 1.00%, promoviendo la regeneración y reparación de tejidos epiteliales y alivio de dolor del paciente.

Generalmente, los hallazgos clínicos de la queratosis friccional son adecuados para determinar la etiología de las lesiones blancas y no requieren una biopsia confirmatoria. Sin embargo, hay casos en los que se desconoce la etiología o la lesión queratósica se encuentra en un área de alto riesgo para desordenes orales potencialmente malignos ¹⁴. Esto es particularmente cierto cuando la lesión se presenta en el borde lateral de la lengua, que es la ubicación más común del carcinoma de células escamosas de la cavidad oral ^15,16. El paciente presentaba una lesión ulcerada que simulaba malignidad en el borde lateral de la lengua, localización muy frecuente del cáncer oral; debido a la resolución de la úlcera traumática y la queratosis friccional en 14 días, se descartó una lesión maligna.

Las úlceras orales pueden ser mal diagnosticadas y tratadas incorrectamente; por ello se requiere una historia clínica detallada y un examen clínico adecuado; el tratamiento de las ulceras traumáticas y queratosis friccional se centra en la eliminación de la causa y el tratamiento sintomático de la lesión. La úlcera traumática y la queratosis friccional son lesiones reactivas, cuya etiología es causa - efecto; es decir, que para la resolución de ambas lesiones reactivas se debe identificar la causa para su eliminación y posteriormente ambas lesiones deben resolverse en un plazo máximo de 14 días.