Sedación y analgesia multimodal en el paciente crítico

En este apartado se explora la influencia del dolor en la evolución del paciente crítico, junto con los diversos fármacos disponibles y la importancia de su elección para prevenir el delirium. A pesar de la importancia del manejo del dolor en pacientes críticos, el subdiagnóstico es común, debido a la incapacidad de expresarlo por parte de los pacientes¹. Lo cual significa un mayor riesgo para el paciente, debido a que puede conducirlo a un delirium, definido como un síndrome confusional agudo o trastorno neurocomportamental, caracterizado por un cambio agudo del estado mental, curso fluctuante y atención anómala². Se destaca la escala COMFORT, diseñada para evaluar el dolor en pacientes no comunicativos, considerando parámetros fisiológicos como alerta, agitación, actividad fisiológica y constantes vitales y fisiológicas¹.

Una vez identificado el dolor, la elección del tratamiento adecuado es crucial; las opciones incluyen opioides, AINES (antiinflamatorios no esteroideos), benzodiacepinas, anticonvulsivantes y neurolépticos². Un adecuado tratamiento para el dolor puede hacer la diferencia en la evolución del paciente, e incluso evitar una consecuencia tan agravante como ser el delirium; sin embargo, el dolor no es la única causa subyacente, entre los factores que predisponen tenemos al sexo masculino, antecedentes de delirium, depresión, ansiedad, demencia previa, deterioro cognitivo, déficit visuales o auditivos, polifarmacia, alcoholismo, entre otros³. Aunque en el pasado se consideraban a los opioides como la primera opción, la tendencia actual se inclina hacia el uso de otros fármacos como AINES o nefopam, un analgésico no opioide que deriva de la benzoxacina, este fármaco es extremadamente eficaz, una dosis de 20 mg produce un efecto analgésico similar a 6 mg de morfina intravenosa³. Se destaca que las benzodiacepinas, a pesar de su eficacia, pueden tener efectos adversos, complicando el tratamiento en pacientes críticos dependientes de la precarga, sin embargo, su uso fue recomendado por la Universidad Pontifica Católica de Chile, aclarando que no debe ser usada en pacientes con, daño o falla, renal o hepática, o pacientes mayores con deterioro cognitivo previo; no obstante, afirman que su uso es muy eficiente y seguro en el resto de los pacientes, siendo aún más eficaz que el Propofol o la Ketamina⁴.

Choque cardiogénico y el infarto agudo de miocardio

A continuación, se detalla el infarto de miocardio que presenta un proceso fisiopatológico, enfocado en lo que sería un síndrome isquémico, debido principalmente a la ruptura de una placa vulnerable, su presentación clínica tiene como síntoma principal el dolor precordial y la presencia de sintomatología simpática, su diagnóstico debería ser hecho a través de un electrocardiograma⁵. El choque cardiogénico se presenta como una complicación debido a la disfunción de las cavidades ventriculares, con una disminución de la contractilidad ventricular asociado a una gran respuesta inflamatoria sistémica, generando de esta manera reflejos secundarios sobre la frecuencia cardíaca, resistencia periférica y la venoconstricción^5),(6, siendo una emergencia que presenta una elevada mortalidad alrededor de los 40 % a 50 %^7),(8.

El diagnóstico del choque cardiogénico está enfocado en la clínica del paciente:

1. Hipotensión arterial persistente: PAS menor a 90 mmHg o que necesite de vasopresores para alcanzar una tensión arterial sistólica mayor a 90 mmHg.

2. Signos de disfunción orgánica como oliguria, taquipnea, alteraciones del estado de conciencia⁹.

Según la Sociedad de Angiografía e Intervención Cardiovascular (SAIC) este síndrome se puede clasificar de la siguiente manera⁶:

A. Paciente que no presenta signos o síntomas de choque cardiogénico, pero está en riesgo de desarrollarlo, incluye lo que es el infarto agudo de miocardio, infarto previo y la insuficiencia cardíaca descompensada.

B. Paciente que demuestra evidencia de hipotensión o taquicardia sin hipoperfusión.

C. Paciente que presenta hipoperfusión, que requiere de intervención pese la resucitación habitual.

D. Paciente similar a la categoría C, pero que no responde a las intervenciones realizadas.

E. Paciente en colapso circulatorio, frecuentemente en paro cardíaco refractario o que ya está siendo apoyado por equipos de soporte ventricular.

El tratamiento de esta patología está enfocado en prevenir una falla multiorgánica mediante el control hemodinámico del paciente y su monitoreo, para esto se necesita un monitoreo continuo a través de un catéter venoso central y el uso de ecocardiografías tanto para el diagnóstico como monitoreo, la utilización de vasopresores e inotrópicos, siendo las actuales recomendaciones la norepinefrina y la dobutamina respectivamente⁹.

Posterior a la aplicación de vasopresores y/o inotrópicos en pacientes que siguen en estado de choque, sería recomendable el uso de equipos de soporte ventricular como los siguientes¹⁰:

- Balón contrapulsación intraaórtico (BCIA): recomendación IIIB, se podría utilizar a falta de equipos más modernos o hasta la disponibilidad de estos.

- TandemHeart: es una bomba centrífuga percutánea que puede aportar hasta 4 L/ min (Mortalidad similar a IABP).

- Impella: bomba de flujo continuo axial no pulsátil (Mortalidad similar a IABP).

- Soporte ventricular derecho: utilizados los equipos CentriMag, Impella RP y el PROTEK Duo.

- VA-ECMO: es un bypass cardiopulmonar, más recomendado en pacientes con causas como la miocarditis, mientras que en post infarto los pacientes presentan peor pronóstico.

De acuerdo con el estudio SHOCK, se demostró un impacto importante en la mortalidad a largo plazo de los pacientes a los que se realizó revascularización temprana.⁹