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Introducción
La tuberculosis (TB) y la desnutrición son 2 problemas de salud pública estrechamente vinculados con una relación bidireccional, debido a la extraordinaria capacidad del Mycobacterium tuberculosis, de evadir las defensas del organismo humano y aprovechar el sistema inmunológico debilitado, además de su capacidad de reactivarse a partir de una TB latente1-4. La desnutrición contribuye a la susceptibilidad a las infecciones y el desarrollo de enfermedades como la TB pulmonar1,3.
Según un metaanálisis de 53 estudios, la desnutrición es común en el sexo masculino (52.3 %) en pacientes con TB pulmonar y en poblaciones vulnerables, con una prevalencia del (11.7 %) lo que amerita la necesidad de un control estricto en pacientes críticos5,6.
El tratamiento antituberculoso se divide en 2 fases: una fase intensiva de 8 semanas, en las que se utilizan medicamentos como isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, y una fase de continuación de 16 semanas que incluye isoniazida y rifampicina7.
La ciudad de El Alto, situada a una altitud de 4150 metros sobre el nivel del mar (msnm), ubicada en el departamento de La Paz del Estado Plurinacional de Bolivia8. Al igual que en el Tíbet, 53 % de los tibetanos viven a altitud elevada superiores a los 3500 msnm9. Estas poblaciones presentan una notable adaptación fisiológica, a la vida en condiciones de hipoxia, además, tienen condiciones únicas para estudiar esta interacción a altitud elevada. Estudios han señalado, en adolescentes y adultos tibetanos que tienen una capacidad vital forzada (CVF) y un volumen espiratorio forzado en un 1 segundo (VEF1) significativamente mayores que los individuos nacidos y residentes en altitudes elevadas, lo que indica un patrón de adaptación a la hipoxia a altitud elevada10.
En estas condiciones, es importante señalar que la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) normal en las ciudades de La Paz y El Alto (3100 a 4150 msnm) es 60 mmHg, un tercio menos que a nivel del mar8. Lo que puede exacerbar la hipoxemia causada por la TB pulmonar, incluyendo hipoventilación alveolar, alteración de la difusión o desequilibrio ventilación-perfusión. Sin embargo, hasta donde sabemos, la evidencia científica en este contexto geográfico es limitada en la interacción TB pulmonar y desnutrición severa.
Este caso clínico busca destacar los desafíos terapéuticos y las estrategias necesarias para abordar estas complejidades en un contexto de altitud extrema.
Presentación del caso
Paciente masculino de 19 años, residente en la ciudad de El Alto, Estado Plurinacional de Bolivia, situada a 4150 msnm. Presentó un cuadro clínico de 4 meses de evolución, caracterizado por dolor abdominal, disnea, pérdida de peso progresiva, diaforesis nocturna, edema en miembros inferiores y anemia. Tras una anamnesis adicional, reveló que su madre fue diagnosticada de TB pulmonar e inició tratamiento antituberculoso. El paciente no tenía enfermedades médicas crónicas ni cirugías conocidas.
Al examen físico, presión arterial de 93/60 mmHg, un pulso de 92 latidos por minuto, temperatura axilar de 36.5° C, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno del 95 % con aporte de oxígeno suplementario de 2 L min-1. El índice de masa corporal fue de 12.1 kg m-2. El examen de tórax mostró prominencias óseas marcadas de tipo tórax raquítico, y a la auscultación pulmonar se detectaron crepitantes en regiones supraescapulares derecha e izquierda. El examen abdominal reveló un abdomen excavado, doloroso a la palpación profunda en regiones de epigastrio, mesogastrio y fosa iliaca derecha. Tenía la mucosa oral, lengua y conjuntivas pálidas, piel deshidratada, también evidenciable en tronco y extremidades (Figura 1-2).
Tabla 1 Hallazgos de laboratorio
| Prueba de laboratorio | Unidades | Resultados | Rango de referencia |
|---|---|---|---|
| Recuento de células blancas | Células μL-1 | 3.23 | 5 - 10 x 103 |
| Linfocitos | Células μL-1 | 0.19 | 1.2 - 4.0 x 103 |
| Hemoglobina | g dL-1 | 7.8 | 12 - 16 |
| Hematocrito | % | 25.3 | 40 - 54 |
| Volumen corpuscular medio | fL | 87.5 | 80 - 100 |
| Plaquetas | μL | 53.0 | 150 - 300 x 103 |
| Creatinina | mg dL-1 | 0.9 | 0.8 - 1.5 |
| Aspartato transaminasa | U L-1 | 89.9 | <35 |
| Alanina transaminasa | U L-1 | 64.5 | <41 |
| Fosfatasa alcalina | U L-1 | 1750 | <240 |
| Sodio sérico | mmol L-1 | 128 | 135 - 145 |
| Potasio sérico | mmol L-1 | 3.3 | 3.5 - 5.3 |
| Proteína C reactiva | mg L-1 | 169.6 | ≤5 |
| Glucosa | mg dL-1 | 51.2 | 70 - 110 |
| Hierro sérico | µg dL-1 | 37.03 | 65 - 170 |
| Ferritina | µg dL-1 | 744.8 | 20 - 250 |
| Proteínas totales | g dL-1 | 5.1 | 6.2 - 8.5- |
| Albúmina | g dL-1 | 2.9 | 3.4 - 5.3 |
| VIH | - | No reactivo | - |
| Baciloscopia esputo | - | Positivo +++ | - |
fL femtolitro, VIH virus de inmunodeficiencia humana.
Tras las pruebas de laboratorio (Tabla 1), el hemograma completo reveló, anemia severa, leucopenia y trombocitopenia. Las enzimas hepáticas aspartato transaminasa (AST), alanina transaminasa (ALT), fosfatasa alcalina y la proteína C reactiva estaban elevadas. La albúmina sérica y el potasio sérico estaban disminuidos. La baciloscopia seriada de esputo fue positiva con 3 cruces. La prueba de VIH fue no reactiva. La radiografía de tórax reveló infiltrados radiopacos en la región infraclavicular bilateral con predomino izquierdo (Figura 3). La tomografía axial computarizada de tórax mostró infiltrados alveolares y microcavitaciones en los lóbulos superiores (Figura 4).
La impresión inicial fue TB pulmonar activa con alta carga bacilar y desnutrición severa. Se inició tratamiento antituberculoso en la fase intensiva con 4 comprimidos de HRZE por vía oral en una sola dosis (monodosis), que incluía isoniazida (H) 225 mg, rifampicina (R) 450 mg, pirazinamida (Z) 1000 mg y etambutol (E) 600 mg, administrados de lunes a sábado. Acompañado de soporte nutricional con alimentación hiperproteica e hipercalórica. También recibió transfusión sanguínea de 2 unidades de sangre entera. Se administró oxígeno intranasal a 2 L min-1. Después de 2 meses de iniciado el tratamiento antituberculoso, el paciente presentó recuperación clínica completa, negativización de la baciloscopia de control de la expectoración y resolución de los infiltrados alveolares en la tomografía de tórax.
Discusión
La interacción de la TB pulmonar está estrechamente relacionada con la desnutrición severa11 y se complica más por las condiciones de vida a altitud elevada como en la meseta tibetana (≥3000 msnm), siendo la proporción de TB (50 %) y con riesgo nutricional alto, señalando en un estudio observacional transversal con un total de 289 pacientes tibetanos hospitalizados en el Departamento de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos del Hospital Popular de la Región Autónoma del Tíbet de Lhasa12. Si bien la desnutrición severa, la vida a altitud elevada y el desarrollo de TB plantean importantes desafíos, también ofrecen oportunidades de intervención, como fue en nuestro caso.
En un metaanálisis de 53 estudios con TB pulmonar, la prevalencia de desnutrición fue (48 %)5. En un estudio pequeño de tipo transversal que incluyó a 54 pacientes con TB recién diagnosticados por laboratorio, que fueron atendidos en un hospital de atención terciaria en Gangtok, Sikkim, India, parte del Himalaya, situado a una altitud media de 5412 pies sobre el nivel (1650 msnm), se evidenció a medida que los niveles de vitamina D disminuyen en el paciente, el riesgo de desarrollar TB fue mayor con Odds ratio = 3.2 (p = 0.001)13 y corroborado con un metaanálisis de 69 estudios se identificó, que la deficiencia de vitamina D como factor de riesgo de TB (OR = 2.19, IC del 95 %, 1.76-2.73, p = <0.001)14. Aunque no se determinó los niveles de vitamina D en nuestro caso, para correlacionar la TB y la deficiencia de vitamina D, es razonable plantear la hipótesis de que los pacientes con TB tienen niveles séricos más bajos de vitamina D que los individuos sanos y contribuiría al desarrollo de TB en situaciones de altitud elevada, por el patrón de vestimenta de sus habitantes, así como en la exposición a la luz solar.
La interacción de estos 2 factores (TB y desnutrición) requiere un enfoque integral para el manejo en áreas geográficas de altitud elevada. La desnutrición es una causa de la inmunodeficiencia secundaria y de comorbilidad fundamental en los casos de TB15. Si bien la desnutrición y la TB plantean importantes desafíos para su manejo, también ofrecen oportunidades de intervención, como fue en nuestro caso.
Nuestros resultados también señalan varios biomarcadores sanguíneos, incluyendo proteínas totales, albúmina, hemoglobina y proteína C reactiva (PCR). Como era de esperar, el nivel de proteínas totales y albúmina sérica fueron bajas, mientras que los niveles de séricos de PCR aumentaron por la misma enfermedad tuberculosa, tal como lo señalaron en el estudio de metaanálisis de 111 estudios y destacaron que son indicadores bioquímicos útiles de desnutrición, incluso con la presencia de inflamación crónica16.
Un estudio realizado en el Hospital de Tórax de Guanzhou con 952 pacientes hospitalizados, evidenciaron que el estado nutricional está significativamente asociado con la gravedad de la TB pulmonar, y la función inmunitaria media, los efectos del estado nutricional sobre la gravedad de la TB pulmonar y mantener una función inmunitaria optima, ayudan a reducir el riesgo de TB pulmonar grave17. Al mismo tiempo, se espera que el estado nutricional (índice nutricional pronóstico) e inmunitario, con la reducción de los niveles de la relación plaquetas-linfocitos, se conviertan en marcadores diagnósticos tempranos de la gravedad de la TB18, tal como se observó en los hallazgos laboratoriales de nuestro caso.
Conclusión
Este caso clínico, originado en el Hospital del Norte de El Alto, Estado Plurinacional de Bolivia, resalta la interacción entre TB pulmonar, desnutrición severa y las condiciones únicas de altitud elevada, evidenciado en un joven residente de El Alto, La Paz-Estado Plurinacional de Bolivia. La hipoxia crónica asociada a la altitud no solo exacerba los efectos de la desnutrición y la TB, sino que también plantea desafíos únicos para el manejo clínico. La implementación de un enfoque multidisciplinario, que incluyeron tratamiento antituberculoso intensivo, soporte nutricional y oxigenoterapia, permitieron lograr la recuperación completa del paciente.
La experiencia obtenida de este caso puede contribuir como una referencia para mejorar las estrategias de tratamiento en poblaciones vulnerables similares. Un diagnóstico temprano y un manejo oportuno son cruciales para reducir la alta carga de TB en países con condiciones ambientales y geográficas adversas.
Este reporte enfatiza la importancia de reconocer y tratar las interacciones bidireccionales entre la enfermedad infecciosa, el estado nutricional y las condiciones ambientales adversas. Además, subraya la necesidad de desarrollar estrategias de manejo específicas para poblaciones en altitudes extremas, así como de realizar investigaciones adicionales que exploren los mecanismos fisiopatológicos y las intervenciones terapéuticas más eficaces en estos contextos.
