INTRODUCCIÓN

La deglución es un proceso complejo, parcialmente voluntario, que se divide en cuatro fases perfectamente coordinadas: preparatoria oral, oral, faríngea y esofágica^1,2. Se define disfagia como aquella alteración que se produce en el proceso de deglución, con pérdida de la capacidad de mover el bolo alimentario desde la boca, a través de la faringe y el esófago, hasta el estómago, de un modo seguro y eficiente³. En el acto de deglutir algunos de los órganos implicados son compartidos con el sistema respiratorio, por lo que es imprescindible una perfecta coordinación de las fases faríngea y esofágica para conseguir que los alimentos sigan la ruta esperada e impedir su entrada a la vía aérea. Para una deglución segura y eficiente, es ineludible prevenir la aparición de aspiración (o penetración) y el reflujo gastroesofágico (RGE) durante el ciclo de alimentación, proceso regulado por factores neuromotores y neurosensoriales. La aspiración se define como el paso del alimento más allá del nivel de las cuerdas vocales verdaderas, hacia la tráquea; mientras que se habla de penetración cuando el alimento o el líquido entra en la tráquea, pero se mantiene por encima de las cuerdas vocales verdaderas⁴.

La disfagia pediátrica (DP) está aumentando, siendo en parte debido a la mejora de las tasas de supervivencia de niños con antecedentes de prematuridad, bajo peso al nacer y condiciones médicas complejas². Los desórdenes alimenticios en la población pediátrica se estiman entre el 25-45% en niños con desarrollo normal y entre el 33-80% en niños con desórdenes en el desarrollo⁵. El propósito de este artículo es la revisión de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la disfagia en el paciente pediátrico, comprendiendo algunas de las técnicas más aceptadas para el estudio de la deglución y la disfagia, algunas terapias propuestas para su tratamiento, el uso de equipos de alimentación específicos, la clasificación de la textura del bolo alimenticio y su modificación con agentes espesantes, así como la descripción de algunas técnicas sencillas para determinar la textura del alimento.

La disfagia puede comprometer la seguridad de la alimentación por vía oral, pudiendo hacer necesarias otras formas de nutrición, como la enteral por sonda nasogástrica, para proporcionar una nutrición adecuada y mantener el crecimiento del paciente pediátrico.

Evolución sensorial y motora

Debido a su limitado desarrollo, desde el nacimiento hasta aproximadamente el 5° mes de vida, los recién nacidos (RN) solo pueden succionar y tragar líquidos. Su capacidad de alimentarse al nacer puede atribuirse a una combinación de respuestas-reflejo, siendo las más importantes las siguientes: el reflejo de búsqueda u hociqueo (durante los primeros 4 meses), el reflejo de succión-deglución, el reflejo de empuje de la lengua y el reflejo nauseoso que se produce al menor síntoma de atragantamiento que lo protege de una posible asfixia al tragar algún objeto o alimento inapropiado⁶.

La adaptación a otras fuentes de alimento, distintas del pezón o biberón, que en esencia sólo requieren los actos de succionar y deglutir, exige un desarrollo simultáneo de otras capacidades corporales. Entre los 12 y 18 meses de edad, el bebé muestra las capacidades de andar independientemente, y agarrar o soltar con precisión, lo que le permite sujetar una taza o una botella con ambos y alimentarse con cuchara. Posteriormente, hasta los 24 meses, mejora el equilibrio y la coordinación de las extremidades; gana independencia y destreza manual; traga con los labios cerrados, predominando la autoalimentación; y mastica un amplio abanico de alimentos. En los 12 meses siguientes, mejora todas sus capacidades siendo capaz de masticar con los labios cerrados, mantener objetos con una sola mano, utilizar el tenedor para comer, y beber desde un vaso sin derramar el líquido⁷.

METODOLOGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

Las bases de datos consultadas para realizar la revisión bibliográfica han sido PubMed, Cochrane Library y Web of Science. Inicialmente, se realizó una búsqueda con límite temporal desde el año 2000 hasta la fecha de envío de este artículo, restringiendo la búsqueda a artículos publicados en inglés y español, aceptando revisiones bibliográficas, revisiones sistemáticas, estudios experimentales y cuasi experimentales realizados en humanos. Como criterio de exclusión fueron los artículos de opinión, encuestas o estudios experimentales con animales. Las palabras de búsqueda fundamentales fueron "dysphagia", "aspiration and penetration" "swallowing", "deglución', "clinical techniques for the study of dysphagia', "video-fluorosocopy" "manometry", "ultrasound" "thickeners", "infant development" y "texture"

Aplicados los criterios de exclusión, se seleccionaron 101 artículos que, después de lectura exhaustiva, quedaron reducidos a los que aparecen recogidos en la bibliografía de la presente aportación. Esta selección no recoge aquellos artículos cuyo contenido no presenta información novedosa respecto a otros publicados con anterioridad. Tampoco se han considerado los que presentan conclusiones repetidas o débilmente fundamentadas por la información del propio artículo, o cuyas conclusiones son más un resumen del artículo que consecuencias derivadas de las observaciones llevadas a cabo. Hemos valorado positivamente que la publicación tuviese aceptación generalizada por parte de otros autores (ejemplo es la referencia ¹⁷), representase mejoras o alternativas de propuestas previas (referencia ¹⁸), introdujese técnicas experimentales novedosas pero asequibles para la práctica pediátrica, aportase soluciones o exploraciones fácilmente factibles (referencias ²⁰-²²), no requiriesen gastos onerosos en equipamiento, diagnóstico o tratamiento (referencias ²⁰-²¹,²³-²⁴). Además del valor científico del artículo, también hemos considerado positivamente la calidad didática del mismo (referencia ¹⁶). Dónde ha sido posible se ha referenciado una revisión cualificada de artículos previos (referencia ¹⁵), para evitar un número elevado de citas bibliográficas. Las referencias de la "Introducción" (referencias ¹-⁵) y "Evolución sensorial y motora" (referencias ⁶-⁷) son generalistas y en gran medida de tipo estadístico. También poseen una elevada carga estadística algunas referencias del Etiología (referencias ², ¹¹-¹²), si bien otras citas de este apartado son estudios específicos (referencias ⁹-¹⁰). Las técnicas de diagnóstico están descritas en las referencias ¹³-¹⁶, mientras que la necesidad de tratamiento quirúrgico en la referencia ⁸. Las referencias ²⁰-²¹ recogen los aspectos estandarización de la terminología y definiciones de alimentos de textura modificada (como, por ejemplo, ²³-²⁶).

DESARROLLO

Etiología de la disfagia pediátrica

La disfagia suele tener un origen multifactorial, siendo vital determinar sus causas para seleccionar la intervención más apropiada⁸. Por ejemplo, la prematuridad es una causa frecuente de disfagia en los lactantes. Un estudio mostró que la prevalencia de problemas de alimentación en bebés prematuros nacidos con menos de 37 semanas de gestación era del 10,5%, valor que aumenta al 24,5% entre los nacidos con muy bajo peso al nacer (inferior a 1 500 g)².

La incidencia de la disfunción de la deglución también es significativa en aquellos bebés con afecciones subyacentes como displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, atresia esofágica (AE) y/o fístula traqueoesofágica, así como trastornos neuromusculares que interrumpen la coordinación compleja de las funciones sensoriales y motoras necesarias para realizar una deglución segura⁸. La disfagia es muy común en niños con laringomalacia (LM), definida como la inmadurez congénita de la laringe que provoca un ruido respiratorio característico -estridor- por colapso de la glotis durante la inspiración. En un amplio estudio, de 324 pacientes con LM se observaron síntomas de disfagia en el 50,3% de los casos⁹. Los niños con AE tienen mayor riesgo de presentar RGE y complicaciones asociadas, como estenosis anastomóticas¹⁰. Otros autores han observado que niños con AE intervenida y menores de 1 año de edad, la prevalencia de disfagia era del 55%¹¹. Las etiologías más comunes de la DP se resumen en la Tabla 1 ¹².

Tabla 1. Etiologías comunes de la DP 

Fuente : ¹²Raol N, Schrepfer T, Hartnick C. Aspiration and dysphagia in the neonatal patient. Clin Perinatol. 2018. 45(4):645-60. Disponible en:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0095510818313915

Diagnóstico de la disfagia

El diagnóstico de los problemas de alimentación es complejo debido a las características de los pacientes pediátricos con disfagia, así como los múltiples factores que interfieren en la adquisición de las habilidades para alimentarse¹³.

La videofluoroscopia (VFS) es una evaluación radiológica en la que el paciente ingiere diferentes bolos de diferentes volúmenes y viscosidades, portadores de un contraste radio-opaco (bario)¹⁴. Permite una valoración objetiva de la deglución, a nivel anatómico y funcional, ya que se visualizan todas las fases de la deglución, permitiendo valorar la protección de la vía respiratoria. Sin embargo, no existen protocolos debidamente estandarizados¹³. Junto con la evaluación por fibroendoscopia de la deglución (FEESST, por sus iniciales en inglés) la VFS está considerada como la técnica de referencia¹⁵. Las variables determinadas mediante esta última técnica están relacionadas con la eficacia (residuos faríngeos) y la seguridad (penetración y aspiración). En ambas técnicas el proceso de deglución se registra en vídeo. Para evaluar la función motora, el método más directo es la manometría esofágica (ME), la cual registra la presión intraluminal del esófago y la coordinación peristáltica¹⁶.

En 1996, Rosenbeck introdujo una escala de 8 puntos para la descripción de eventos de penetración y aspiración, conocida como escala de penetración-aspiración (PAS) (Tabla 2)¹⁷. Las puntuaciones están determinadas principalmente por: (1) la profundidad a la que llega el material en la vía aérea y, (2) por la expulsión o no del material que ingresa en la vía aérea.

Tabla 2. Escala de penetración-aspiración introducida por Rosenbek 

Fuente : ¹⁷Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. A penetration-aspiration scale. Dysphagia. 1996;11(2):93-8. Disponible en:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8721066

En 2017, Steele y Grace-Martin propusieron una modificación de la escala anterior, reduciéndola a 4 niveles (A, B, C y D) de gravedad fisiológica. En el nivel A se incluyen las puntuaciones 1, 2 y 4, de la tabla anterior; el nivel B comprende las puntuaciones 3, 5 y 6; el nivel C se corresponde con la puntuación 7, y la D con la 8¹⁸.

Tratamiento de la disfagia

Para mejorar la secuencia succionar-tragar-respirar, la terapia de primera elección suele implicar: (a) la modificación de la dieta o la textura, la temperatura y el volumen del alimento, (aspecto en el que nos centraremos posteriormente); (b) alterar los medios de entrega de los alimentos incluyendo el flujo del pezón o mediante el uso de equipos de alimentación adaptativos (cucharas, biberones); (c) modificar la posición del cuerpo y la cabeza; (d) la estimulación oral (promoción de movimientos orales maduros como masticar)^8,19. El tratamiento quirúrgico de la disfagia en niños está indicado cuando se identifica, como causante de la misma, una anomalía anatómica⁸.

Consistencia del alimento

La International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) estandarizó la terminología y las definiciones de los alimentos con textura modificada para individuos con disfagia²⁰. También diseñó una bipirámide de ocho niveles continuos (Figura 1) para clasificar la consistencia de los alimentos y las bebidas^20,21. Debe notarse que existe una yuxtaposición entre los dos niveles más bajos de la pirámide de los líquidos y los dos más bajos de la pirámide invertida de los alimentos.

Fuente:^{20 Badilla Ibarra N. Métodos de prueba del marco de la IDD- SI 2.0. 2020}. Disponible en: https://iddsi.org/IDDSI/media/images/Translations/IDDSI_TestingMethods_V2__LA_SPANISH_FINAL_ July2020.pdf

Figura 1  Bipirámide propuesta por el grupo IDDSI para la clasificación de los alimentos y las bebidas según su consistencia  

Los descriptores están respaldados por métodos simples de medición que ayudan a confirmar el nivel de textura correspondiente²⁰. Destaca la prueba de flujo en la que se emplea una jeringa de 10 ml con una longitud de 61,5 mm. Se deja verter su contenido durante 10 segundos y se registra el volumen de líquido remanente. Su valor determina el nivel en la pirámide. Por ejemplo, si permanecen entre 1 y 4 ml, el nivel será el 1. Esta prueba no es apropiada para bebidas extremadamente espesas (nivel 4) porque el líquido no fluye por la jeringa. Estos últimos se consumen con mayor facilidad mediante cuchara. Para determinar la consistencia de los niveles 3-5 se recomienda el test de presión que requiere presionar con el dedo pulgar la muestra de alimento con un tenedor. La presión ha de ejercerse hasta observar el blanquecimiento de la uña lo que ocurre cuando la presión supera la presión de la sangre arterial media, que a su vez corresponde con la presión de la lengua durante la deglución²¹.

IDDSI también ha tenido en cuenta el tamaño y la forma del alimento por ser importantes en el riesgo de asfixia al estar relacionadas con las dimensiones anatómicas de boca y de tráquea. Para el nivel 5, la recomendación del tamaño máximo de la partícula para pacientes pediátricos es de 2 mm (en adultos es de 4 mm). En relación con el tamaño traqueal, en niños menores de 5 años, se recomienda que los tamaños de partícula de los alimentos del nivel 6 no sean mayores de 0,8 cm. El ancho máximo de la uña del dedo meñique del niño puede utilizarse como referencia ya que es poco probable que alimentos de menor tamaño representen un riesgo de asfixia²².

Agentes espesantes

El aumento de la viscosidad de los fluidos, mediante agentes espesantes, es una estrategia ampliamente seguida para el tratamiento de la disfagia orofaríngea con el fin de reducir el riesgo de penetración a la vía aérea, al aumentar el tiempo de la deglución, facilitando la coordinación oral-faríngea, y, por consiguiente, mejorando la seguridad de la deglución²¹.

Tradicionalmente, para los espesantes se utilizaba almidón modificado, pero debido a su tendencia a absorber agua, aumentar la viscosidad con el tiempo y a ser hidrolizado por la amilasa salivar, está siendo sustituido por xantano, el cual no es degradado por la enzima y además la viscosidad se mantiene constante²³.

Los espesantes han sido empleados para modificar la viscosidad de la leche materna para alimentar a niños con disfagia. Se han realizado estudios de la viscosidad de la leche humana con diversas concentraciones de espesante, variando su concentración en el intervalo 2-7%. En el rango 2-3%, la viscosidad aumenta con el tiempo, pero por encima del 3% la viscosidad se estabiliza después de 20 minutos. Es decir, a la hora de tratar eficazmente a los lactantes con disfagia, es necesario considerar la concentración del espesante y el tiempo transcurrido desde la adición del mismo a la leche²⁴.

Los agentes espesantes también han sido utilizados con éxito para el tratamiento del RGE en lactantes de hasta 6 meses de edad ya que mejoran los síntomas clínicos de la regurgitación, observándose ganancia de peso^25,26.

DISCUSIÓN

La mayor supervivencia de los RN prematuros lleva parejo un aumento en los trastornos de la deglución infantil y un mayor riesgo de complicaciones. Los trastornos de deglución varían desde transitorios a crónicos o progresivos²⁷.

La disfagia orofaríngea infantil suele estar infradiagnosticada. Una correcta evaluación de los trastornos deglutorios en pediatría y su seguimiento posterior en una consulta especializada, son imprescindibles para su correcto abordaje, y disminuir morbilidades como la desnutrición o complicaciones respiratorias¹³.

La VFS contribuye significativamente a diagnosticar la DP ya que el diagnóstico clínico presenta baja sensibilidad²⁸, permitiendo la evaluación de todas las fases de la deglución. La exposición a la radiación ionizante es uno de sus mayores inconvenientes²⁹. La VFS y la fibroendoscopia deben ser considerados exámenes instrumentales complementarios³⁰.

Aunque la escala PAS de Rosenbek fue propuesta inicialmente para el análisis mediante VFS, con el tiempo, se ha convertido en un método estándar para clínicos e investigadores con el fin de describir y medir la gravedad de la invasión aérea durante la deglución³¹. Asimismo, se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico como la manometría, la acelerometría o el análisis del sonido durante la deglución. Son técnicas no invasivas y sin irradiación. Sin embargo, requieren de personal específicamente entrenado^32-34.

En individuos que padecen disfagia, la modificación de la textura de los alimentos tiene una gran importancia para la deglución segura. Con el fin de reducir el riesgo de penetración a la vía aérea, se recurre al aumento de la viscosidad de los fluidos, mediante agentes espesantes. Sin embargo, su empleo presenta una serie de desventajas como: reducción de la palatabilidad de los líquidos espesados, aumento de residuos orales y/o faríngeos que pueden dar lugar a una invasión post trago de las VR; y mayor riesgo de deshidratación³⁵. Otras terapias incluyen el empleo de equipos adaptativos. Merrow ha recogido algunos biberones especiales, como los que incluyen una válvula unidireccional, promoviendo una alimentación más controlada y dirigida³⁶.

CONCLUSIONES

La mejora de las tasas de supervivencia de niños con antecedentes de prematuridad, bajo peso al nacer y condiciones médicas complejas, ha causado una mayor prevalencia de DP. Para abordarla, pueden seguirse estrategias como entrenamiento de los cuidadores del bebé, modificación de la postura de alimentación, diseño de utensilios con características específicas para facilitar la deglución, y modificación del bolo alimenticio (en cuanto a su volumen y/o su consistencia/viscosidad) mediante la utilización de espesantes derivados de almidones y goma de xantano.

Se han introducido tablas para estandarizar las denominaciones de la consistencia de los alimentos, lo que permite la eliminación de otras poco específicas o arbitrarias. La utilización de las mismas ayuda significativamente a la hora de comparar estudios de diagnóstico clínico o de investigación.

Para la correcta evaluación de los trastornos deglutorios en pediatría, y su seguimiento posterior, se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico no invasivas y sin irradiación. Entre ellas destacan la manometría, la acelerometría y el análisis del sonido, las cuales requieren de personal específicamente entrenado.