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INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica ha sido reconocida como uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo, estimándose una prevalencia global del 13,4% (11,7-15,1%) y los pacientes que requieren de terapia de reemplazo renal se estima entre 4,902 y 7,083 millones1.
La calidad de vida relacionada con la salud se constituye en un concepto fundamental en la atención integral de los pacientes con enfermedades crónicas, y más aquellos que se encuentran bajo terapia de reemplazo renal basado en hemodiálisis, donde la evidencia científica demuestra que la calidad de vida de estos pacientes es menor que el resto de la población e incluso menor en comparación a pacientes que reciben diálisis peritoneal2.
El Ministerio de Salud de Bolivia registra un incremento en un millar de enfermos renales durante el periodo de 2018 a 2019, (de 4.300 a 5.300 personas), la Sociedad Boliviana de Nefrología estima que la incidencia de pacientes que requieren hemodiálisis se eleva a 350 por millón de habitantes para ese periodo3. Dentro de la oferta del sistema boliviano de salud de unidades de hemodiálisis se encuentra la del Hospital Militar Central de la Corporación del Seguro Social Militar COSSMIL en la ciudad de La Paz, brindando este servicio a su población asegurada y beneficiaria además de ser referente de muchas otras regiones del país4.
La generación de evidencia científica sobre la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes en hemodiálisis según el tipo de adherencia al tratamiento resulta esencial para ajustar las estrategias de abordaje integral de acciones que se desarrollen desde el nivel normativo ministerial al nivel operativo asistencial en Bolivia, considerando las negativas repercusiones multidimensionales que conllevan las enfermedades renales crónicas a nivel individual, familiar, laboral, emocional y económico entre otros5.
El KDQOL-36 es un cuestionario diseñado para evaluar la calidad de vida en personas con enfermedad renal crónica. Aborda aspectos como la salud física y mental, así como subescalas relacionadas con la enfermedad renal. A través de 36 preguntas detalladas y escalas de valoración, ayuda a profesionales de la salud e investigadores a comprender cómo la enfermedad renal afecta la calidad de vida de los pacientes, lo que se espera guíe la atención y el tratamiento de esta condición crónica6-9.
Se seleccionó el cuestionario KDQOL-36 ítems debido a que dispone de una versión adaptada transculturalmente para la región latinoamericana, además de ser de uso público y de mayor utilidad en diversos contextos, una prueba previa de aplicación identificó dos preguntas en las que su ajuste podría brindar una mayor comprensión o aclaración10.
En este contexto, la presente investigación busca evaluar el puntaje de calidad de vida relacionada con la salud según el tipo de adherencia al tratamiento en usuarios de este servicio, con el principal interés de contribuir a establecer las condiciones necesarias que garanticen mejoras en la percepción de sí mismos respecto a su condición crónica de salud y bienestar general, como también mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico11.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio es de tipo observacional, prospectivo, transversal y descriptivo. La muestra fue no probabilística y queda compuesta por 27 de 38 usuarios con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica asegurados y beneficiarios del Hospital Militar Central COSSMIL que recibieron tratamiento de sustitución renal mediante hemodiálisis en el periodo de enero a diciembre durante el año 2020, condición que aplica al criterio de inclusión del estudio, de los cuales se excluyeron a 11 pacientes: 4 debido a fallecimiento, 3 trasplantados, 3 en diálisis peritoneal y 1 abandono; los pacientes accedieron a participar del estudio
El presente estudio es de tipo observacional, prospectivo, transversal y descriptivo. La muestra fue no probabilística y queda compuesta por 27 de 38 usuarios con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica asegurados y beneficiarios del Hospital Militar Central COSSMIL que recibieron tratamiento de sustitución renal mediante hemodiálisis en el periodo de enero a diciembre durante el año 2020, condición que aplica al criterio de inclusión del estudio, de los cuales se excluyeron a 11 pacientes: 4 debido a fallecimiento, 3 trasplantados, 3 en diálisis peritoneal y 1 abandono; los pacientes accedieron a participar del estudio voluntariamente mediante un consentimiento informado previa autorización de la dirección del Hospital.
La Corporación del Seguro Social Militar COSSMIL es una entidad que se dedica a garantizar diversas prestaciones para la familia militar y sus asegurados. Su estructura incluye cinco gerencias, una de las cuales es la Gerencia de Salud "COSSMIL". Esta gerencia tiene la responsabilidad de gestionar los servicios de salud en todo el país a través de 24 Agencias Regionales, con personal compuesto tanto por militares como civiles. Su objetivo principal es proporcionar servicios de salud sostenibles, transparentes, integrales y de alta calidad, asegurando la equidad en la atención médica para todos los beneficiarios4.
Los instrumentos de recolección de la información fueron aplicados durante el procedimiento de hemodiálisis que tiene como promedio 4 horas de duración por turnos, mediante un solo momento de entrevista realizada por el médico tratante, quién aplicó las medidas de bioseguridad establecidas para este servicio.
La evaluación de la Calidad de Vida Relacionada con Salud para pacientes renales en su versión ajustada a través de la adecuación transcultural realizada por Chaves9 se realizó mediante el cuestionario Kidney Disease Quality of Life de 36 ítems12-13; donde los ítems 1 a 12 corresponden al cuestionario corto SF- 12 destinado a medir los componentes físico y mental de la calidad de vida, los ítems 13 a 16 evalúan la carga de enfermedad renal, los ítems 17 a 28 valoran los síntomas o problemas de la enfermedad renal y los ítems 29 a 36 los efectos de la enfermedad renal14, variante del cuestionario Kidney Disease Quality of Life de 80 ítems versión 1.3. Se ajustaron las preguntas que generaron confusión en los participantes en una prueba previa en 5 de ellos donde P4 ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer? ahora es ¿Pudo realizar menos actividades de las que tenías planeadas o te hubiera gustado hacer? y P5 ¿Experimentó dificultades adicionales o un mayor esfuerzo al realizar tu trabajo o llevar a cabo tus actividades diarias en comparación con lo habitual? ahora es ¿Le costó más de lo normal realizar su trabajo o sus actividades diarias?
La evaluación de la adherencia al tratamiento se realizó mediante el Test de Morisky - Green15-17 de 4 ítems, asimismo se recolectaron variables sociodemográficas y clínicas; como técnica de investigación se utilizó la encuesta.
El cálculo de las puntuaciones para las 5 subescalas del cuestionario Kidney Disease Quality of Life de 36 ítems se realizó mediante una herramienta de puntuación de Excel desarrollada por el equipo de trabajo de este instrumento, accesible desde el portal RANDHealthCare@rand.org; la categorización de pacientes adherentes y no adherentes se realizó mediante la metodología del Test de Morisky - Green17-18; debido a las limitaciones en el tamaño muestral y tipo de distribución de las variables, se utilizaron para su descripción estadísticas no paramétricas, expresadas como mediana y rango intercuartílico (percentiles 25 y 75) (prueba de Shapiro-Wilk S = 0.849, p = 0.0011). Las variables categóricas se presentaron en frecuencia relativa (%), para evaluación de asociación entre calidad de vida y tipo de adherencia al tratamiento se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes. Los datos fueron analizados en el software SPSS (Statistical Package Science Social), versión 25.
RESULTADOS
Del total de 27 pacientes participantes, se obtuvo una mediana de edad de 62 (Cuartiles 53-71) años, donde 63,0% corresponden a la fuerza del ejército y 74,1% pertenecen al servicio pasivo, todos los pacientes superan los tres meses en terapia de hemodiálisis.
La Tabla 1 presenta la distribución de frecuencias de las variables sociodemográficas y clínicas del total de 27 pacientes incluidos en el estudio, la mediana de edad fue de 62 años (Cuartiles 53-71), con referencia a las características militares, 63,0% corresponden a la fuerza del ejército y 74,1% pertenecen al servicio pasivo, todos los pacientes superan los tres meses en terapia de hemodiálisis. Se hallaron un total de 7 pacientes adherentes al tratamiento (25,9%).
La Tabla 2 presenta las puntuaciones resumen para los componentes genéricos de calidad de vida físico y mental y las medianas de las 3 puntuaciones referidas para la enfermedad renal (síntomas/problemas, efectos de la enfermedad renal y carga de enfermedad renal), los resultados son presentados a través de la Mediana y sus correspondientes cuartiles 1 y 3 por no presentar una distribución normal. En la escala del 1 al 100, el 100% de las puntuaciones del componente mental y 96,3 % del componente físico fueron menores del puntaje referencial de 50. La subescala de carga de enfermedad renal obtuvo la puntuación más baja en relación a las otras subescalas. El análisis de consistencia interna del cuestionario Kidney Disease Quality of Life de 36 ítems se realizó a través del Alfa de Cronbach, mostrando valores aceptables en las subescalas con excepción de la escala de síntomas/problemas de la enfermedad renal.
En la Tabla 3 se presentan los valores de las subescalas del Kidney Disease Quality of Life de 36 ítems según el tipo de adherencia al tratamiento, se observa que las puntuaciones de las subescalas son superiores en personas no adherentes al tratamiento con excepción de la subescala de síntomas/problemas. El contraste de hipótesis mediante la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para muestras independientes no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los puntajes de las cinco subescalas de la calidad de vida relacionada con la salud y enfermedad renal y el tipo de adherencia al tratamiento.
Tabla 3. Puntuaciones KDQOL-36 según tipo de adherencia al tratamiento
*KDQOL™-36: Kidney Disease and Quality of Life™
La Tabla 4 presenta las puntuaciones de las subescalas del Kidney Disease Quality of Life de 36 ítems según las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes; donde la subescala de carga de enfermedad presenta las puntuaciones más bajas en todas las categorías, y el componente físico queda por debajo que el componente mental en todas las situaciones, la subescala con puntuaciones que llegan a superar el puntaje referencial de 50 es el de síntomas y problemas de la enfermedad renal, situación que no se repite para otras subescalas. La evaluación de las propiedades psicométricas del cuestionario Kidney Disease Quality of Life de 36 ítems en este grupo de pacientes demuestra puntuaciones de aceptable confiabilidad con excepción de la subescala de síntomas y problemas de la enfermedad renal.
DISCUSIÓN
El esfuerzo que supone sostener las sesiones de hemodiálisis en pacientes que así lo requieren debe expresarse en una calidad de vida aceptable de las personas en la perspectiva de una mejora continua de estas acciones, lo que supone su evaluación permanente. A través del uso del cuestionario Kidney Disease Quality of Life de 36 ítems, se evidencia y ratifica que los pacientes del sector de las fuerzas armadas de Bolivia en situación de hemodiálisis tienen menor Calidad de Vida Relacionada con la Salud con respecto al resto de la población19,20. Un gran porcentaje de los participantes del presente estudio, obtuvieron puntuaciones por debajo del valor referencial de 50 en la subescala referida a la carga de enfermedad renal, explicado porque se evalúa las percepciones de frustración e interferencia de la enfermedad en la vida de cada persona21, además de una elevada presencia de estados de depresión y ansiedad en este tipo de pacientes22-24; de manera contradictoria con otros estudios, los hallazgos muestran que los pacientes no adherentes al tratamiento presentan puntuaciones superiores en las subescalas evaluadas en comparación con los pacientes adherentes, una hipótesis a la presentación de este fenómeno se relaciona a la elevada frecuencia de presentación de pacientes no adherentes en la muestra estudiada, lo cual genera que las subescalas de mayores puntuaciones en la calidad de vida se presenten más en este grupo25-26. En la evaluación del componente físico de la calidad de vida versus el componente mental, los pacientes del estudio presentan mejores puntuaciones en la esfera mental, a pesar de las potenciales condiciones de ansiedad y depresión que en esta oportunidad no fueron evaluadas, y coincidentes con lo demostrado por otros autores26. Las propiedades psicométricas del cuestionario Kidney Disease Quality of Life de 36 ítems en este grupo de pacientes muestra puntuaciones de aceptableconfiabilidad, asociado al tamaño muestral del universo de pacientes en hemodiálisis del hospital.
CONCLUSIÓN
La calidad de vida de los pacientes que reciben hemodiálisis en el hospital central militar COSSMIL de La Paz es inferior al resto de la población, sin diferencias en relación el tipo de adherencia al tratamiento que puedan demostrar, donde la carga de enfermedad renal sobre la vida diaria expresa el mayor impacto sobre su calidad de vida relacionada con la salud, demostrando la necesidad fomentar la adherencia al tratamiento en los pacientes en terapia de sustitución renal, además de fortalecer un abordaje integral clínico médico, multidisciplinario y biopsicosocial de estos pacientes incluyendo estrategias de afrontamiento y apoyo psicosocial que ayuden a enfrentar los desafíos emocionales y sociales asociados a la enfermedad renal crónica.
