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INTRODUCCION
La COVID-19 (Novel Coronavirus Infectious Disease 2019) ocasionada por las variantes del virus SARS-CoV-21, en un brote pandémico entre finales de 2019 hasta finales de 2021, clínicamente se presentaba en dos fases: la primera caracterizada por la infección viral con síntomas tales como fiebre y tos seca. La segunda, superpuesta a la primera, se caracterizaba por dificultad respiratoria con o sin hipoxia y que progresaba en severidad2.
Las variantes de SARS-CoV-2 circulantes a nivel mundial alfa, beta, gamma, delta3 y desde fines del año 2021 la variante ómicron4, responden a mutaciones en su genoma y resultan ser unas más infectivas que otras y con una mayor tasa de transmisibilidad5, aunque en lo referente a posibles diferencias en la presentación y duración de los síntomas clínicos ocasionados por estas variantes no existe información concluyente. En cambio, sí han sido previamente descritos casos de infecciones recurrentes con resultados discrepantes en cuanto a la sintomatología clínica y la duración de las mismas6,7,8. En este sentido, con el interés de comprender mejor la presentación de las manifestaciones clínicas de COVID-19 debidas a una o varias reinfecciones por SARS-CoV-2, aun no documentadas en Bolivia, se presenta el siguiente caso clínico, con el objetivo de contribuir con información sobre el comportamiento de la sintomatología clínica en casos de reinfección por este virus.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de una paciente femenina de 32 años de edad, que presento 4 infecciones independientes por SARS-CoV-2 coincidiendo con las cuatro olas de COVID-19 que se presentaron en Bolivia (figura 1).
Primera Infección, julio 2020
La paciente señala haber estado en contacto domiciliario con casos confirmados de COVID19. En esa ocasión presentó ageusia, malestar general y dolor torácico, con saturaciones de oxígeno superiores al 90%. Además, presentó cefalea y parestesias, por lo qué dos semanas posteriores al contacto, se realizó serología para SARS-CoV-2 con IgG positivo (Tabla 1). Se automedicó con antigripales, ivermectina, AINES y vitaminas. Posteriormente presentó remisión de los síntomas pero el dolor torácico persistió hasta los tres meses. Segunda Infección, febrero de 2021
Coincidiendo con la segunda ola de COVID-19 en Bolivia, la paciente, previamente asintomática, refiere la aparición de una tos seca persistente por el lapso de una semana. Posteriormente pérdida del gusto, astenia, durante dos días, cefaleas y dolor tipo punzante a nivel de tórax anterior y saturación de oxígeno superior al 94%. Dos semanas después de iniciados los síntomas, la paciente se realizó exámenes serológicos para COVID-19, cuyos resultados fueron Positivos para IgG (Tabla 1). Durante esta segunda infección, la paciente repitió el mismo esquema de automedicación empleado en la primera infección.
Tercera infección, Junio-Julio 2021
Durante la tercera ola de COVID-19 en Bolivia, la paciente previamente asintomática, presentó rinitis, mialgias, cefalea intensa y nuevamente, dolor punzante a nivel de tórax anterior. Dada la similitud de la sintomatología con las dos infecciones anteriores, decidió reiniciar la automedicación previa.
A la semana de iniciados los síntomas, se realizó prueba de RT- PCR cuyo resultado fue negativo y también antígeno nasal con resultado negativo. Debido al empeoramiento del cuadro se realizó un hemograma, el cual reveló hemoconcentración, linfocitosis y trombocitosis (Tabla 2). Dado el agravamiento de su cuadro clínico, acudió a la consulta médica donde se solicita estudio tomográfico reportando compromiso de 15% del pulmón derecho (Figura 2).
A requerimiento médico, se realizó nuevos exámenes de laboratorio, cuyos resultados más relevantes corresponden al incremento de las concentraciones plasmáticas de dímero D, Proteína C reactiva y enzimas hepáticas por encima del rango aceptado como normal (tabla 2).
El tratamiento indicado por el médico en esa oportunidad fue: Favipiravir, comprimidos de 200mg por 5 días, amoxicilina con ácido clavulánico cada 12 horas por 7 días; vitamina D (100.000 UI) una sola dosis, Vitamina C 2000 mg más zinc 20 mg cada día por 10 días.
Cuatro días posteriores al inicio del tratamiento, su médico solicitó una segunda prueba de RT-PCR, reportando un resultado positivo para COVID-19, en base a los resultados, el médico recomienda iniciar tratamiento con enoxaparina subcutánea por 10 días. Durante el curso de esta infección la saturación de oxígeno se mantuvo por encima del 94%. Es dada de alta de la consulta el 12 de julio. La cefalea persistió por 3 semanas más a partir de la alta médica.
Superada la infección, recibió el esquema de vacunación contra COVID-19 con la vacuna Sinopharm (Vero Cell) dos dosis.
Cuarta Infección, diciembre de 2021
Coincidiendo con la cuarta ola de COVID-19 en Bolivia, la paciente sin tener síntomas previos, refiere rinorrea, estornudos frecuentes y cefaleas intensas, hipogeusia y anosmia, astenia durante cuatro días. El monitoreo de saturación de oxígeno se encontraba superior al 94%, valor que se mantuvo durante el periodo sintomático. Se realizó la prueba de antígeno para SARS-COV2, cuyo resultado fue Positivo (Tabla 1).
En esa oportunidad nuevamente la paciente se auto medicó. Hubo remisión de los síntomas, pero la cefalea persistió por un mes más.
Fuente: elaborado por los autores
Figura 1: Línea de tiempo que refleja los eventos más relevantes durante los cuatro episodios de infección por SARS-CoV-2 que enfrentó la paciente del presente caso clínico.
Fuente: historia clínica de la paciente
Figura 2: Imágenes de tomografa de los pulmones de la paciente del caso clínico. a) Vista frontal de ambos pulmones donde se observa la presencia de un foco de condensación en el lóbulo inferior del pulmón Derecho. b) Vista lateral del pulmón izquierdo, con presencia de foco de condensación en el lóbulo inferior derecho.
Tabla 1: Resultados de laboratorio para anticuerpos tipo IgM e IgG anti SARS-CoV-2 en plasma sanguíneo. Las determinaciones se realizaron en tres oportunidades diferentes.
| Tipo de pruebas de laboratorio | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Serología (Método CLIA) | Detección de antígeno viral | |||||
| Periodo | IgM anti SARS-CoV-2 (AU/mL) | Interpretación IgM | IgG anti SARS-CoV-2 (AU/mL) | Interpretación IgG | Prueba rápida | RT-PCR |
| Primera infección | 0.332 | Negativo | a2.111 | Positivo | ||
| Segunda infección | 0.296 | Negativo | a1.184 | Positivo | ||
| Tercera infección | a5.385 | Positivo | a36.3 | Positivo | Negativo | Positivo |
| Cuarta infección | Positivo | |||||
a Valor por encima del rango de referencia
Fuente: elaborado por los autores
DISCUSIÓN
La infección recurrente por SARS-CoV-2 no es un acontecimiento aislado, diversos reportes señalan esta situación6-10. Lo llamativo del presente caso, es que la recurrencia de infecciones se presentó a razón de una infección por cada una de las cuatro olas de COVID-19 sucedidas en Bolivia en las que circularon las variantes alfa (primera y segunda olas), las variantes alfa, gamma, lambda y delta en la tercera ola11,12 y las variantes delta y ómicron en la cuarta ola. El intervalo de tiempo entre cada una de las infecciones fue de alrededor de cinco meses, de manera similar a los hallazgos reportados en un caso en Hong Kong9, pero difiere con respecto a lo reportado en treinta pacientes brasileros en los que el intervalo de tiempo entre infecciones fue de 38 días10.
La tercera infección se produjo durante la tercera ola, en la que circularon en Bolivia las variantes víricas alfa, gamma delta y lambda, 11,12 por lo que, se considera como una posibilidad factible que, en esta oportunidad, la reinfección pudo ser producida por una variante diferente a alfa10 y esto explicaría la presencia de síntomas diferentes y con un grado de severidad mayor a los anteriores y con la presencia de compromiso pulmonar (Figura 2) de manera similar a otros hallazgos previamente reportados10.
Durante la tercera infección, las pruebas de laboratorio realizadas reflejaron como datos relevantes linfocitosis, trombocitosis e incremento de las concentraciones plasmáticas de dímero D, Proteína C reactiva y enzimas hepáticas. El incremento de las enzimas hepáticas12 y la proteína C reactiva también fueron reportados en otros casos13-15 y se considera que el incremento de las enzimas hepáticas constituye un reflejo del daño del tejido hepático por acción directa del SARS- CoV-2 sobre las células del parénquima hepático16 asociado al incremento de la Proteína C Reactiva que además refleja el estado inflamatorio en respuesta a la infección.
La cuarta infección, desarrollada durante el periodo de la cuarta ola de COVID-19 en Bolivia, si bien se presentó con síntomas gripales, al igual que en las anteriores infecciones, destaca por el desarrollo de anosmia, que no estuvo presente en las tres anteriores infecciones. Dadas las limitaciones de no disponibilidad de la realización de genotipificación, no se puede identificar cual variantes fue la responsable de la infección, pero se asume que podría ser la ómicron, pues es la que mayoritariamente circulo durante la cuarta ola de COVID-19 en Bolivia17.
Tabla 2: Resultados de laboratorio para parámetros hematológicos y bioquímicos durante el desarrollo de la tercera infección por SARS-CoV-2. Las dos determinaciones se realizaron con intervalo de una semana entre ambas.
| Parámetros evaluados | Valores reportados | |
|---|---|---|
| Primer reporte | Segundo reporte | |
| Análisis hematológico | ||
| Eritrocitos (N° Células/mm3) | 5800000a | 4650000 |
| Leucocitos (N° Células/mm3 ) | 6370 | 4700 |
| Plaquetas (N° Células/mm3) | 437000a | 267000 |
| Hemoglobina (g/dL) | 17,1a | 14,5 |
| Hematocrito (%) | 52a | 42 |
| Segmentados (%) | 41b | 66 |
| Linfocitos (%) | 54a | 30 |
| Monocitos (%) | 4 | 3 |
| Eosinófilos (%) | 1 | 1 |
| Análisis bioquímico | ||
| Ferritina (ug/L) | 75,6 | |
| D-Dímeros (ng/mL) | 759,1a | |
| Urea (mg/mL) | 23 | |
| Creatinina (mg/mL) | 1 | |
| Lactato deshidrogenasa (U/L) | 176 | |
| Procalcitonina (ng/mL) | 0,1 | |
| GOT (U/L) | 51a | |
| GPT (U/L) | 54a | |
| PCR (mg/L) | 9,3a | |
a Valores por encima del rango de referencia; b Valores por debajo del rango de referencia
Fuente: elaborado por los autores, obtenido del expediente clínico de la paciente
Los tratamientos realizados por automedicación emplearon como base la ivermectina, de la cual se conoce su efecto antiviral in vitro18, pero sin evidencias claras sobre su beneficio como tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 en humanos19,20 y, por lo mismo, no se encuentra incluida en los protocolos de tratamiento aprobados por el Ministerio de Salud de Bolivia21. El uso de este medicamento por parte de la paciente, probablemente, responde a la ausencia de opciones terapéuticas antivirales que puedan bloquear la replicación viral, que estén disponibles comercialmente a bajo costo.
El empleo de antigripales e ibuprofeno21 coadyuvaron probablemente a la reducción de los síntomas gripales, pero sin ningún efecto directo sobre el curso de la infección. La vitamina C más zinc, que aun cuando no están expresamente señalados en el manual de manejo de COVID-19 del ministerio de salud21, cuentan con suficiente evidencia de su efecto inmunomodulador y de mantenimiento de las barreras mucosas frente a la agresión de virus respiratorios22,23 aunque en relación especifica a la infección por virus SARS-CoV-2 no hay resultados concluyentes24,25.
La recuperación de las dos primeras infecciones, así como también de la cuarta infección, en un periodo de tiempo relativamente corto y sin la intervención de un profesional médico, responde probablemente a la poca virulencia de los clones infectantes y que pudieron ser controlados por la respuesta inmunológica de la paciente y el efecto inmunomodulador de la vitamina C y zinc empleados22,23. En cambio, la presencia de una sintomatología más severa y prolongada durante la tercera infección, se presume que responde a una infección por una variante diferente y la posibilidad de la generación de una amplificación de la infección dependiente de anticuerpos, conocido como fenómeno ADE (antibody-dependent enhansement), debido principalmente a la disminución del título de anticuerpos en el tiempo transcurrido entre las dos infección previas y la tercera infección heteróloga por una variante diferente26,27. La posibilidad de desarrollo del fenómeno ADE, no obstante, requiere mayores evidencias futuras. La cuarta infección que remitió en un corto tiempo responde probablemente a la baja virulencia de la variante infectante pero además a la presencia de anticuerpos como resultado de la vacunación del esquema completo con Sinopharm recibida contra SARS-CoV-2.
Limitaciones del estudio: se carece de información respecto a resultados para RT- PCR para SARS CoV-2, en todos los episodios. No se contó con datos de genotipificación puesto que la prueba no está disponible a nivel nacional como apoyo diagnóstico.
CONCLUSIÓN
El caso descrito en este reporte muestra la recurrencia de múltiples infecciones independientes por SARS-CoV-2, en un mismo paciente, coincidiendo con las diferentes olas pandémicas que azotaron Bolivia.
La automedicación realizada por la paciente se debió a la presencia de síntomas gripales y la posibilidad de infección por SARS-CoV-2 por la pandemia presente en ese periodo de tiempo. El empleo de vitamina C y zinc, como parte de los autotratamientos durante las dos primeras infecciones, contribuyeron parcialmente a la tolerabilidad de los síntomas, así como también, al control inmunológico de las infecciones. La tercera infección, que se presentó con síntomas más insidiosos, probablemente como resultado de una infección heteróloga por una variante diferente de SARS-CoV-2 y la posibilidad del desarrollo del fenómeno ADE.
El presente caso, constituiría el primer reporte documentado de infección recurrente por SARS-CoV-2 en Bolivia. La descripción de este caso de cuatro infecciones recurrentes, debería servir para sensibilizar sobre la importancia de la vacunación contra SARS-CoV-2 a fin de reducir la posibilidad de reinfecciones y sobre el uso de medicación específica basada en la evidencia.
