INTRODUCCIÓN

El sarcoma de Ewing (SE) es un tipo de tumor heterogéneo y agresivo, con una incidencia de 3 casos/millón/hab./año ¹ que afecta predominantemente al tejido óseo, siendo este el segundo más común de los tumores primarios malignos (34%), después del osteosarcoma en las poblaciones pediátricas. ^2,3 Solo el 1.1% de los sarcomas de Ewing se generan en tejidos blandos. ^4,5.

Los sarcomas de Ewing extraóseos o de tejidos blandos, comparte características con los tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEPs), ya que su origen se encuentra en las células embrionarias de la cresta neural. ^6,7. Este tipo de tumor es más frecuente en niños y adultos jóvenes, ciertos autores señalan entre los 8 y los 20 años, pero pueden aparecer a cualquier edad y se presenta principalmente en el sexo masculino. ^1,6,8. El SE primario de la región de la cabeza y el cuello es extremadamente raro, y representa del 2 al 7% de todos los SE. ^5-7.

Las lesiones sinonasales son poco frecuentes, lo que limita su estudio. Para el año 2017 en la literatura de otorrinolaringología mundial, informo 14 casos de SE que involucraron la cavidad nasal o los senos paranasales. ^5,7.

La base de datos nacional registró una incidencia general de sarcoma de Ewing de 54.6% según la supervivencia del periodo 2007 al 2016, sin detallar la prevalencia o incidencia del Sarcoma de Ewing extraóseo o de tejidos blandos en fosas paranasales o cavidad nasal. ⁹.

El propósito de este artículo es describir el caso de una niña de 10 años con Sarcoma de Ewing en cavidad nasal con invasión de senos paranasales y afectación que supera la base del cráneo, siendo poco frecuente esta localización a nivel mundial. Así mismo la presencia de signos y síntomas inespecíficos pueden dificultar el diagnóstico temprano, propiciando una evolución rápida y letal.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 10 años de edad, procedente de un área rural de Honduras, quien acudió a centro de atención primaria por presentar masa pequeña en cavidad nasal derecha de dos meses de evolución, cefalea y epistaxis. La paciente fue referida al Hospital Escuela Universitario por rápido crecimiento de la masa en cavidad nasal derecha, no dolorosa, acompañada de cefalea del mismo tiempo de evolución, en región frontal, de carácter pulsátil, de alta intensidad, exacerbada por las noches y atenuada con analgésicos. También refirió epistaxis intermitente, no cuantificada, exacerbada a la deambulación. Durante su hospitalización la madre de la paciente refirió episodios de epistaxis por las noches, acompañada de astenia y adinamia. Al examen físico se observó asimetría en región orbitaria derecha y deformidad del tabique nasal, con presencia de masa en cavidad nasal derecha de aproximadamente 2 X 3 cm, no dolorosa a la palpación (Figura 1).

Figura 1: Asimetría en rerión orbitaria derecha y deformidad del tabique nasal por masa en cavidad nasal derecha, de aproximadamente 2x2 cm. 

Los cornetes se encontraron dilatados y al evaluar senos paranasales presentó clínica de obstrucción nasal. No se encontró adenopatías. El examen oftalmológico mostró agudeza visual conservada 20/20, sin proptosis ocular, fondo de ojo sin alteraciones. Se realizaron dos Tomografías computarizadas de senos paranasales, la primera realizada al ingreso (Figura 2, A), evidenció masa sólida de tipo polipoide que compromete toda la fosa nasal derecha, provocando reducción en el diámetro de la órbita. La segunda dos meses después (Figura 2, B), reveló masa en cavidad nasal con invasión de senos paranasales (etmoidal, esfenoidal y frontal), El seno maxilar derecho completamente invadido, con afectación que supera base del cráneo a nivel de la fosa cerebral anterior.

Figura 2: Tomografía axial computarizada de senos paranasales : A. Corte axial: septum nasal en línea media, masa sólida de tipo polipoide irregular de origen del cornete inferior derecho que obstruye el complejo osteomeatal y toda la fosa nasal derecha. B. Afección de ambas fosas nasales, con extensión a nasofaringe y senos paranasales. El seno maxilar derecho completamente invadido. 

Se realizó biopsia de la lesión y se envió la muestra al Hospital St. Jude en Memphis, Estados Unidos, que confirmó neoplasia maligna de células pequeñas redondas de la familia de tumores de sarcoma de Ewing. Se complementó con inmunohistoquímica que reveló células difusas positivas para CD99. (Figura 3).

Figura 3: A (200X). Neoplasia primitiva compuesta de células monótonas, redondas y pequeñas con citoplasma escaso y bordes celulares irregulares. B (400X). Los núcleos tienen cromatina fina y núcleos discretos (Tinción hematoxilina-Eosina), con presencia de glucógeno citoplasmàtico. C (400X). Inmuno- histoquímica para CD99 mostrando una positividad membrana difusa. 

La paciente continuó en el servicio de hemato oncología pediátrica con sesiones de quimioterapia, para una posterior resección quirúrgica, sin embargo, la paciente falleció.

DISCUSIÓN

La forma extraesquelética o de tejidos blandos de los sarcomas de Ewing, es poco frecuente, posee las mismas características histológicas, inmunohistoquímicas y moleculares que el SE esquelético.¹⁰⁾ La incidencia en tejidos blandos en cabeza y cuello varía de 2 a 7%, de esta localización se reportan la mandíbula, maxilar inferior, maxilar superior, en menor frecuencia cavidad nasal y senos paranasales.^11,13.

Presenta una prevalencia de 1 a 5 casos por cada 1.000.000 de habitantes, predominantemente en varones, con una relación 1:5:1.^12,14 El 70 % de los casos reportados corresponden a la segunda década de la vida, con una media entre 10 y 20 años de edad.^11,14,15 En este caso, se trata de una adolescente femenina de 10 años de edad.

Los síntomas del sarcoma de Ewing son similares a otros tumores malignos, con la peculiaridad de tener un crecimiento acelerado.¹⁶ En región de cabeza y cuello son de difícil diagnóstico, ya que su presentación clínica depende de la localización, tamaño y extensión del tumor.^15,17,18 De estos, los SE nasosinusales aportan únicamente signos inflamatorios localizados y síntomas de pocas semanas a meses de duración;^14,19 tales como obstrucción nasal, epistaxis, congestión nasal, hiposmia, anosmia, cefalea, dolor facial y en algunos casos disfunción oculomotora.^15,18,19 Es necesario recalcar que la presentación clínica de estos tumores no es específica en etapa temprana, los síntomas comienzan a ser evidentes hasta que el tumor tiene un rápido crecimiento, tal como sucedió en este caso.

En cuanto al diagnóstico de los SE extraesqueléticos, la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) son más precisas para visualizar la extensión de la enfermedad de tejidos blandos y en ciertos casos la destrucción cortical en el lugar primario de la lesión ¹⁴.

En la TAC los SE extraesqueléticos muestran resultados característicos similares,¹² los cortes axiales de los senos paranasales muestran una lesión con densidad de tejido blando o una masa irregular, polipoidal, radiopaca, con un patrón heterogéneo, sin calcificaciones, que puede ocupar completamente la cavidad nasal, senos paranasales y maxilares, con ó sin ninguna invasión de tejido subcutáneo o cambios destructivos en el hueso adyacente, que reflejan la naturaleza agresiva del tumor. ^15,17,20,21 Estos datos son congruentes con los hallazgos tomográficos que se encontraron en el presente caso; una masa sólida y polipoide en la cavidad nasal, con invasión a senos paranasales y seno maxilar, superando la base del cráneo y sin evidencia de metástasis a distancia.

El diagnóstico definitivo debe realizarse en un centro de referencia de sarcoma mediante biopsia, proporcionando suficiente material para histología convencional, inmunohistoquímica y patología molecular. ^10,11,14 Histopatológicamente, se clasifica con la tinción de hematoxilina-eosina, se caracterizan por la presencia de células redondas, pequeñas, sin un patrón arquitectónico de crecimiento específico, un núcleo con contenido de cromatina fina, bordes bien definidos, con escaso citoplasma claro o eosinofílico y abundante glucógeno citoplasmático.^14,15 Todo lo anterior se puede apreciar en los cortes histológicos de este caso descritos en la Fig. 3.

La familia de tumores del sarcoma de Ewing, tienen características histológicas similares, y presentan diversos grados de diferenciación neural.^10,12,14 La inmunohistoquímica de CD99, una glicoproteína de la superficie celular y un marcador de diagnóstico muy sensible pero poco específico para los SE, es fundamental en la evaluación diagnóstica, ya que el 95% de los SE lo expresa como un anticuerpo con marcaje en la membrana celular.^{10,12-14,22-23} Sin embargo, podríamos confirmar el diagnóstico con el apoyo de analisis moleculares que detectan el resultado de una fusión de la translocación del cromosoma 22 t(11:22) (q24:q12), el cual se encuentra en el 85%-95% de los casos de SE. ^{11,13,14,19,21,22} A pesar de que en Honduras existen ciertas limitaciones en cuanto a estudios de inmunohistoquímica, se obtuvo apoyo externo para realizarlo y así diferenciar el Sarcoma de Ewing en cavidad sinonasal del resto de tumores de células pequeñas y redondas.

El pronóstico está sujeto a la existencia de metástasis y el daño a estructuras adyacentes, ya que es sumamente maligno.^11,12,14,23 La sobrevida a largo plazo puede lograrse entre un 70%-80% de los pacientes que no presentan enfermedad metastásica.¹⁴ La paciente descrita en este caso aunque recibió un diagnóstico definitivo y oportuno, ya tenía una larga evolución del tumor, continuó con sesiones de quimioterapia para recibir tratamiento quirúrgico, sin embargo tuvo un desenlace fatal.

CONCLUSIÓN

La presentación clínica del sarcoma de ewing en cavidad sinonasal es inespecífica, razón por la que sigue siendo un reto diagnóstico, ante un paciente con clínica similar a los casos reportados, se debe actuar acuciosamente y realizar tempranamente los exámenes complementarios necesarios para lograr un diagnóstico certero.

Cuando los casos de SE tienen características clínicas y patológicas inusuales los estudios genéticos moleculares deberían ser obligatorias para la precisión diagnóstica y el tratamiento clínico adecuado, sin embrago es una gran limitante que existe en los países en vías de desarrollo, en los cuales la medicina molecular aún no se ha fortalecido.

Ante la presencia de una masa en la región anatómica de difícil acceso como la cavidad nasosinusal, se deben considerar todos los diagnósticos diferenciales posibles, esto incluye todos los tumores de células pequeñas y redondas, tales como los neuroblastomas olfatorios, linfomas, carcinomas indiferenciados, melanomas nasosinusales, leucemia aguda, rabdomiosarcoma embrionario, condrosarcoma mesenquimatoso sinusoidal, osteosarcoma de célula pequeña y carcinoma neuroendocrino de célula pequeñas.

El tratamiento debe ser multidisciplinario e individualizado, tomando en cuenta la edad del paciente, el sitio del tumor, el tamaño, la extensión local y las posibles complicaciones de estructuras circundantes, de esto dependerá realizar resección quirúrgica, tratamiento con quimioterapia o radioterapia adyuvante.