INTRODUCCIÓN

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune, crónica cuya base inflamatoria genera sustitución del parénquima glandular por tejido conectivo¹. Es reportada como una enfermedad de distribución universal que afecta a ambos sexos, pero con predominio por el sexo femenino; suele presentarse con mayor frecuencia por encima de los 40 años con un pico de incidencia a partir de los 55 años de edad^2,3. Se reporta una prevalencia entre el 0,09% y el 2,7% de la población mundial⁴. En Europa se estima una prevalencia de 1,8 por cada 1 000 habitantes, mientras que en Estados Unidos la cifra alcanza a 2,5 personas por cada 1 000 habitantes⁵. Es considerada una enfermedad multifactorial que engloba distintos factores capaces de generar las alteraciones inmunológicas. Dentro de estos factores se señalan infecciones virales, sustancias químicas, radiaciones, trastornos inmunológicos previos, componente genético y presencia de otras enfermedades entre otros^1,4,6.

El SS se clasifica en primario o secundario a otras enfermedades. Se plantea que se asocia al 30% de los pacientes con artritis reumatoide, 20% de casos con esclerosis sistémica y 10% de pacientes con lupus eritematosos sistémico^5,6. También ha sido reportado en el 16% a los pacientes con diabetes mellitus y en el 13% de casos con diagnóstico de hipotiroidismo^6,7.

Las principales manifestaciones clínicas del SS incluyen la presencia de un cuadro inflamatorio poliarticular y la afectación sistémica con predominio de sequedad de mucosas. Las complicaciones afectan cualquier sistema de órganos del cuerpo humano y serian responsables sobre la aparición de discapacidad funcional y afectación de la percepción en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) ⁷. En Ecuador no existen estudios orientados a la identificación de la percepción de CVRS en pacientes con SS, lo que motiva la realización de esta investigación.

Es por ello que teniendo en cuenta la relativa frecuencia con que se presenta el SS, su repercusión de la enfermedad en la capacidad funcional y la percepción de CVRS de los pacientes y la no existencia de estudios relacionados con este tema en Ecuador; se decide realizar esta investigación con el objetivo de determinar la percepción de CVRS de los pacientes con diagnóstico de SS.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación básica, diseño descriptivo, retrospectivo, de enfoque mixto. El universo estuvo conformado por 457 pacientes con diagnóstico de SS que acudieron al servicio de consulta externa del Hospital Andino de Riobamba, durante el periodo comprendido entre enero del 2008 y diciembre del 2018. La muestra quedó conformada por 417 pacientes que debieron cumplir los criterios de inclusión definidos para el estudio.

Se incluyeron, hombres y mujeres con diagnóstico de SS mayores de 20 años que aceptaron participar en el estudio, se excluyeron a los pacientes con deterioro cognitivo y se eliminaron los cuestionarios incompletos.

Para realizar el analisis de la muestra se utilizó la “fórmula de cálculo muestra para poblaciones conocidas”⁸; después de identificar el tamaño de la muestra se procedió a confeccionarla con la utilización de método aleatorio simple⁸.

Durante el desarrollo de la investigación se utilizaron tres variables de investigación: Características sociodemográficas que incluyó las dimensiones edad, sexo, tiempo de evolución, tipo de SS y tipo de enfermedad de base; percepción de CVRS y capacidad funcional.

Se utilizaron tres instrumentos para recolectar la información; el primero de ellos fue una encuesta diseñada específicamente para el estudio, que fue sometida a la valoración de expertos que emitieron criterios positivos sobre la misma que constaba con un total de 8 preguntas. Se utilizó el cuestionario de láminas Coop/Wonca para determinar la percepción de CVRS y la versión cubana del Health Assessment Questionnaire (HAQ-CU) para determinar capacidad funcional^9,10.

Las láminas Coop/Wonca son un formulario genérico, validado en español, de amplia utilización que integra elementos visuales. Evalúa 7 dimensiones y en cada una existen posibilidades de respuesta con una puntuación que va desde 1 a 5 puntos, siendo la puntuación mayor un indicador de peor percepción de CVRS^11,12.

El cuestionario HAQ-CU es una versión validada en Cuba que ha sido utilizada para determinar capacidad funcional de pacientes con enfermedades reumáticas, se basa en preguntar a los pacientes sobre su capacidad para realizar distintas actividades de la vida diaria; abarca 8 ítems y las puntuaciones van desde 0 puntos (totalmente capaz de realizar la actividad), hasta 3 puntos (totalmente dependiente para realizar la actividad) ^12,13.

Se establece que puntuaciones por debajo de 0,5 puntos evidencian que no existe discapacidad funcional, puntuaciones entre 0,5 y 1 punto muestran discapacidad ligera, puntuaciones mayores de 1 punto y menores de 2 puntos son representativo de discapacidad moderada y los pacientes que obtengan puntuación igual o superior a 2 puntos son considerados con discapacidad severa¹³.

La información fue procesada de forma automatizada mediante la utilización del paquete estadístico SPSS en su versión 20,5 para Windows; se determinaron frecuencias absolutas, porcentajes para las variables cualitativas, medidas de tendencia central y de dispersión. Se utilizó el coeficiente de correlación Pearson para determinar la asociación entre CVRS y capacidad funcional. El nivel de confianza fue determinado en el 95% con un margen de error del 5% y una significación estadística fijada en una p=0,05.

Se tuvieron en cuenta los elementos estipulados en la declaración de Helsinki II; todos los pacientes fueron informados de los objetivos, metodología del estudio, siendo incorporados a la investigación después de firmar el consentimiento informado; los datos obtenidos fueron tratados bajo total confidencialidad y con fines investigativos. La participación en el estudio fue voluntaria y sin costo alguno.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra un promedio de edad de 53,22 años (DE 15,8 años); el grupo de edad más prevalente fue el que incluyó pacientes entre 40 y 60 años (frecuencia 266; 63,79% y p=0,04). Existió un predominio del sexo femenino (368 casos y 88,25%) que fue estadísticamente significativo, al igual que el tiempo de evolución de la enfermedad, del cual el rango que mayor representatividad alcanzó fue el comprendido entre 3 y 5 años (271 pacientes, 64,99%) con una p=0,041.

También se analizó el tipo de SS en los pacientes; en 354 casos se pudo comprobar el origen secundario de la enfermedad (85,89%), representado por una p=0,01, siendo estadísticamente significativo. Las enfermedades que mayor representatividad tuvieron dentro de los pacientes con SS secundario, fueron la artritis reumatoide (AR) (175 pacientes; 49,43% y p=0,047), el hipotiroidismo (73 casos; 20,62% y p=0,08), la diabetes mellitus (51 pacientes; 14,40% y p=0,095) y el lupus eritematoso sistémico (13,28%).

El análisis de la percepción de CVRS se muestra en la tabla 2. La puntuación global obtenida en el estudio fue de 22,78 con una DE de 7,22 en el caso de los pacientes masculinos la media fue de 18,73 y en las féminas de 22,43. Las dimensiones que de forma general mayor afectación presentaron fueron la dimensión dolor (4,20 y DE 0,80), actividades sociales (3.99 y DE 1,01) y la relacionada con las actividades cotidianas (3,92 y DE 1,08).

Al analizar la capacidad funcional de los pacientes (tabla 3) se obtuvo que el 61,87% de los pacientes con SS presentaron algún tipo de discapacidad funcional. Dentro de los pacientes que se identificaron con discapacidad funcional destacaron, como dato estadísticamente significativo el51,55% que presentaron discapacidad moderada.

En la tabla 4 se muestra la distribución de pacientes con SS en torno a variables sociodemográficas y percepción de CVRS. Se observa que al analizar el tiempo de evolución de la enfermedad la peor percepción de CVRS la mostraron los pacientes con más de 5 años de diagnosticado el SS (media de 24,03 y DE 4,97).

Al analizar el resultado de la correlación de Pearson entre la presencia de discapacidad funcional y las puntuaciones de percepción de CVRS se encontró una correlación positiva fuerte entre estas dos variables (0,79).

DISCUSIÓN

En el presente estudio se encontró un promedio de edad de 53,22 años con predominio de pacientes entre 40 y 60 años. Este resultado es similar al reportado por otras investigaciones en las cuales se plantea que el SS presenta un predominio de afectación en pacientes por encima de 40 años de edad ^2,3.

Una posible explicación puede estar basada en dos elementos fundamentales: el primero de ellos se relaciona con las alteraciones hormonales que ocurren en el sexo femenino a partir de los 40 años, donde existe un cese brusco de la función ovárica con disminución de la producción de estrógenos¹², el segundo elemento se relaciona con el aumento de la frecuencia de enfermedades reumáticas y endocrino metabólicas, que son las principales afecciones que podrían generar secundariamente la aparición del SS^14,15.

Existió un predominio de pacientes con SS secundario; es importante señalar que otras investigaciones también reportan que la AR es la enfermedad reumática que mayormente da origen al SS⁶. En el caso de la elevada prevalencia del hipotiroidismo es importante destacar, que aunque no existen reportes en la literatura, si se observa en la práctica médica diaria una mayor frecuencia de presentación de la enfermedad en el contexto de la investigación.

Al analizar la puntuación de percepción de CVRS se observa un valor superior a 22 puntos. En el estudio de Fernández Martínez y otros, se estudiaron pacientes con SS primario y se concluyó que la enfermedad provoca un importante daño en la cavidad oral lo que genera una disminución considerable de la calidad de vida¹⁶.

La dimensión más afectada en ambos sexos fue la del dolor, el cual es predominante en pacientes con SS por encima de las características inflamatorias¹⁷. Otras dimensiones que también mostraron elevadas puntuaciones fueron la forma física y las actividades cotidianas en los hombres, actividades sociales y cotidianas en las mujeres. Este resultado se puede explicar por el efecto que ejerce el dolor considerado la manifestación más incapacitante del SS, evitando la realización de ejercicios físicos, provocando así disminución del tono y trofismo muscular, afectando la forma física y la participación en actividades sociales¹⁷.

El estudio de la capacidad funcional mostró que la mayoría de los pacientes presentan discapacidad moderada, este resultado es similar al encontrado por otros autores al estudiar la capacidad funcional de los pacientes con otras enfermedades reumáticas, aunque son muy escasos los reportes de estudios orientados a la determinación de la capacidad funcional en pacientes con SS ^10,12,13.

El análisis bivariado de la percepción de CVRS y características sociodemográficas mostró que mientras mayor fue el tiempo de evolución de la enfermedad, mayor fue la puntuación obtenida del cuestionario de CVRS: a mayor tiempo de evolución de la enfermedad, mayor perpetuación del proceso inflamatorio con más alteraciones inmunológicas y por ende mayor daño sistémico ^4,6.

Los pacientes con SS secundario también mostraron peor percepción de CVRS, una posible explicación puede estar dada por el efecto de sinergia que tiene la base etiopatogénica del SS y otras enfermedades de base que refuerzan el daño sistémico y aumentan el riesgo de aparición de discapacidad con disminución de percepción de CVRS; esta explicación también es válida para explicar la razón por la que los pacientes con discapacidad presentaron una puntuación mayor del cuestionario de CVRS.

Por último se encontró una fuerte correlación positiva entre los valores del cuestionario de capacidad funcional y el de CVRS; de esta relación se interpreta que a medida que aumentan los valores de discapacidad también aumenta la puntuación de percepción de CVRS de los pacientes.

La principal limitación del estudio está relacionada con el sub-registro que existe de pacientes con esta enfermedad en Ecuador. Por otra parte también constituye una limitación los criterios diagnósticos del SS, que incluyen la realización de estudios anatomopatológicos, lo cual desde el punto de vista económico resulta imposible realizar en muchas ocasiones sobre todo para población más vulnerable.

Se concluye que existió una correlación positiva fuerte entre la presencia de discapacidad y el aumento de los valores de percepción de CVRS, lo que significa que mientras mayor es la discapacidad funcional peor es la percepción de CVRS de los pacientes con SS. Así tambien debido a factores condicionantes como el sexo femenino y el tiempo de evolución mayor de 5 años.