ARTÍCULO ORIGINAL

 

Análisis Preliminar de Factores que Influencian las Tazas de Embarazo en Inseminación Intrauterina en la Clínica CIES

 

Preliminary Analysis of Factors Influencing Pregnancy Rates in Intrauterine Insemination at CIES Clinic

 

 

Dr. Romero-Valenzuela Alvaro Carlos¹, Dr. Guzmán Alba Vladimir F.², Dr. Aramayo Andulce Mario³, Dr. Álvarez Fuentes Fernando⁴.

¹ Médico, Encargado del Laboratorio del Centro de Fertilidad CIES, unidades Andrología y Embriología. La Paz, Bolivia.
² Médico del área de ginecología del Centro de Fertilidad CIES - La Paz, Bolivia.
³ Jefe Médico de la Clínica CIES - La Paz. Médico del área de ginecología del Centro de Fertilidad CIES - La Paz, Bolivia.
⁴ Gerente Regional de la Clínica CIES - La Paz. Director Médico del Centro de Fertilidad CIES - La Paz, Bolivia.

Correspondencia a: Alvaro Carlos Romero Valenzuela
Correo electrónico: romerovalenzuela@yahoo.es aromero@cies.org.bo

Procedencia y arbitraje: no comisionado, sometido a arbitraje externo.

Recibido para publicación: 23 de octubre de 2014
Aceptado para publicación: 15 de noviembre de 2014

Citar como: Rev Cient Cienc Med 2014; 17(2): 23-27

Abreviaturas utilizadas en este artículo:

IIU: Inseminación Intra Uterina
COH: Hiperestimulación ovárica controlada
TE: tasas de embarazo
OMS: Organización Mundial de la Salud

 

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RESUMEN

La inseminación intrauterina es una de las modalidades terapéuticas más comúnmente empleadas en fertilidad. Sin embargo, utilizando esta técnica la tasa de embarazo está sujeta a muchas variables. En este análisis preliminar se consideran diferentes variables con el objetivo de determinar posibles factores predictivos de la tasa de embarazo. Se analizaron las variables de edad de la mujer, numero de folículos pre-ovulatorios, tamaño de folículo dominante, grosor del endometrio y conteo espermático de espermatozoides grado A, que según estudios son los más importantes en Inseminación Intrauterina. Los resultados mostraron que nuestra tasa de embarazo general por ciclo fue de 7,1% y no se registraron embarazos múltiples. La mayor tasa de embarazo por ciclo se observó entre las parejas con un conteo de espermatozoides progresivos rápidos [PRR] mayor a 20,1 x 106 [25%] después de la preparación de capacitación, con una edad de la mujer entre 35-39 años [11,1%] y 40-42 años [14,3%] y un grosor de endometrio entre 8,1 y 10 mm [13%]. En conclusión, observamos que la tasa de embarazo es mayor cuando es mayor el tamaño de folículo dominante [>20mm], el grosor del endometrio es mayor a 8mm y el número de espermatozoides progresivos grado A es mayor a 20 millones.

Palabras clave: Inseminación Intrauterina, Tasa de Embarazo, Pronóstico

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ABSTRACT

Intrauterine Insemination is one of the most commonly used therapeutic modalities in fertility. Nevertheless, the pregnancy rate using this technique is related to many variables. In this preliminary analysis it was considered different variables in order to determinate predictors of pregnancy rate. Those variables were female age, number of pre-ovulatory follicles, dominant follicle size, thickness of the endometrium and sperm count of grade A sperms, which according to studies are the most important variables for intrauterine insemination. The results showed that our overall pregnancy rate per cycle was 7.5% and no multiple pregnancies were recorded.The high pregnancy rate per cycle was observed between couples with a progressive motility spermatozoa [PR] count above 20.1x106 [25%] after sperm preparation techniques, with a women age of 35 - 39 years old [11.1%] and 39-42 years old [14.3%] and an endometrial thickness between 8.1-10 mm [13%]. In conclusion, we observed that the pregnancy rate is greatest when the size of dominant follicle is larger [>20mm], endometrial thickness is more than 8mm and the number of progressive spermatozoa grade A is more than 20 million.

Keywords: Intrauterine Insemination, Pregnancy Rate, Prognosis

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INTRODUCCIÓN

La Inseminación Intra Uterina (IIU) es el tratamiento de primera línea en parejas infértiles. Es un tratamiento no costoso en relación a otras técnicas de reproducción asistida y ha sido utilizado en el tratamiento de parejas infértiles con una variedad de indicaciones como subfertilidad masculina, infertilidad sin causa aparente, hostilidad de moco cervical e infertilidad relacionada a endometriosis. Además, la IIU es uno de los tratamientos menos invasivos a comparación de otras técnicas. La hiperestimulación ovárica controlada (COH) usando gonadotropinas con IIU se ha mostrado como el tratamiento más efectivo en fertilidad en comparación con coito programado^1,2, inseminación intracervical² o con IIU en ciclos naturales³ presumiblemente debido a que esta incrementa el número de oocitos disponibles para la fertilización y el número de espermatozoides que alcanzan el oocito.

Las tasas de embarazo (TE) después de la IIU difieren entre estudios de acuerdo al criterio de selección de pacientes, la presencia de varios factores de infertilidad, métodos de estimulación ovárica, numero de ciclos realizados, diferencia de parámetros espermáticos y técnica de preparación. Sin embargo, se ha observado que la IIU presenta mejores resultados utilizando estimulación ovárica ya que esta incrementa el número de oocitos disponibles en la situación de concepción⁴.

Según Jarvela et al.⁵ la tasa de embarazo en los ciclos de IIU con esperma del esposo [Inseminación homologa] ha variado entre 11,4% y 12,6% entre los años 2001 - 2004 en Europa y en general oscilan entre 8% y 26%^6,7. Muchos factores de pronóstico para el resultado de IIUs han sido propuestos, incluyendo la edad de la mujer^8,9, grosor endometrial y numero de folículos en el momento de la ovulación¹⁰ presencia y tipo de estimulación ovárica¹¹, tiempo y número de inseminaciones^11,12 porcentaje de espermas con morfología normal^13,14, tipo y porcentaje de motilidad espermática¹⁰ número de espermatozoides móviles inseminados^{11, 15}. Este estudio analizara, de forma preliminar, los resultados de IIUs obtenidos en la clínica CIES - La Paz desde su inauguración en agosto de 2013 con el objetivo de identificar factores que nos ayuden a mejorar la tasa de embarazo a partir de esta primera muestra representativa.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio: estudio descriptivo de factores para pronosticar la probabilidad de embarazo de pacientes que asistieron por problemas de fertilidad a la clínica CIES - La Paz entre el 2013 y el 2014.

Selección de pacientes: se evaluaron 51 parejas que asistieron a CIES para un tratamiento de Inseminación Intrauterina (IIU). El criterio para recibir estimulación ovárica con tratamiento de IIU fue:

Duración de infertilidad de al menos 1 año. Las evaluaciones de infertilidad fueron confirmados por histerosalpingografía y/o laparoscopia. La laparoscopia fue realizada solo cuando la histerosalpingografía o ultrasonografía transvaginal reveló la posibilidad de adhesión pélvica o endometriosis. Otros test inmunológicos y hormonales (suero FSH, LH, Prolactina en el día 5 del ciclo, monitoreo del ciclo de ovulación por ultrasonido y progesterona después de la ovulación) también fueron realizados. Cada pareja masculina tenía al menos un análisis seminal. El análisis de semen normal fue definido por valores de la OMS 2010.

Los registros médicos, incluyendo duración de la infertilidad [años], tipo de infertilidad [primaria o secundaria], número de espermatozoides, y numero de ciclos de IIU por pareja fueron tenidos en cuenta. Finalmente, se comparó la tasa de embarazo y sus factores asociados.

Estimulación ovárica y monitoreo: todas las mujeres del estudio sufrieron estimulación ovárica utilizando citrato de clomifeno (Planifen^®, Laboratorio Alcos^®, Bolivia) y/o gonadotropina (Menopur®, FERRING^®, Alemania) y Gonadotropina Coriónica Humana (GONACOR 5000®, MASSONE^®, Argentina). HMG (HMG 75®, MASSONE ^®. Argentina) combinada con hCG (GONACOR 5000^®, MASSONE ^®, Argentina) fueron utilizadas para inducir la ovulación. La administración de hMG fue usualmente empezada en el día 3 del ciclo de la paciente. La dosis inicial de rutina fue de 150 IU por tres días en un proceso de reducción. La dosis de rutina de hMG fue de 150 IUa partir del 3er día del ciclo durante tres días en un proceso de reducción. Sin embargo, pacientes con enfermedad de ovarios poliquísticos o mujeres jóvenes con un alto riesgo de embarazo múltiple usaron un régimen de dosis más bajo empezando con 75 IU por 5 días consecutivos hasta el primer test de ultrasonido transvaginal. Además, en pacientes mayores y/o esas con un probable o probado decremento de reserva ovárica, la dosis de HOC inicial comenzó con hMG 225 IU. Aunque la dosis de hMG fue decreciendo de acuerdo a las circunstancia, en algunos casos esta fue incrementada en respuesta a un bajo desarrollo folicular o nivel E2 de sangre.

El desarrollo folicular fue monitoreado por ecografías transvaginales en días alternados, comenzando el día 6-8 del ciclo, y eventualmente un nivel de sangre E₂ de acuerdo con el criterio medico. Si se documentaban más de 5 folículos >15 mm de diámetro en ambos ovarios o un nivel E₂> 1 500pg/ml, el tratamiento era cancelado para evitar un alto riesgo de embarazos múltiples. Como alternativa, se consultaba a las parejas para que tuvieran relaciones sexuales programadas.

Preparación espermática: se solicitó a las parejas abstenerse de relaciones por 3-5 días antes del día de la colecta de semen. Las muestras seminales fueron producidas por masturbación y colectadas en contenedores estériles. Después de la licuefacción completa por 30 minutos a temperatura ambiente, cada muestra fue analizada utilizando las guías OMS/Kruger. El semen para IIU fue preparado por selección de una fracción de espermatozoides móviles para todas las muestras. Los medios para la capacitación espermática fueron: medio Quinn's de la línea SAGE ^®, y gradientes de la línea LifeGlobal ® de 90% y 45%.

La fracción aislada de espermas móviles fue diluida en 0,5 ml del mismo medio de preparación e incubada a 37° C hasta la IIU.

Procedimiento de Inseminación y detección de embarazo: el cervix fue expuesto con un especulo bivalvo y el moco cervical limpiado con algodón. Los catéteres duros [Insemi™-Cath COOK ^®USA] fueron utilizados sin distinción para inyectar lentamente 0,5ml de semen preparado con espermatozoides móviles en la cavidad uterina, aproximadamente 0,5cm debajo del fundus.

Se realizaron tests cualitativos de hCG de sangre a los 15 días después de la inseminación para determinar el establecimiento del embarazo bioquímico. El embarazo clínico fue definido como uno mediante la presencia de un saco embrionario confirmado por escaneo por ultrasonido.

Recolección de Datos y Análisis estadístico: los datos de todos los pacientes consecutivos que fueron referidos para ciclos de IIU en el Centro de Fertilidad CIES fueron incluidos en el estudio (2 013-2 014). Durante este periodo, se realizaron 56 ciclos de IIU en 51 mujeres.

La edad de las mujer y el número de folículos, se categorizaron en los siguientes intervalos <30, 30-34, 35-39,40-42 y >43 años y en 1, 2 y 3 folículos, respectivamente. Las categorías establecidas para el conteo total de espermatozoides progresivos rápidos inseminados fueron ≤5, 5,1-10, 10,1-20 y > 20.1x10⁶. Para el tamaño del folículo dominante se establecieron las categorías desde 15-19 mm y ≥ 20mm y para el grosor del endometrio se establecieron las categorías ≤8, 8,1-10 y >10mm.

Se emplea estadística básica descriptiva como la media ± desviación estándar e intervalo de confianza del 95%. Las diferencias en la tasa de embarazo entre grupos se analizaron usando la prueba t-student y pruebas de λ2 cuadrado a un nivel de significancia p<0,05.

Variables seleccionadas: las variables seleccionadas fueron: Edad de la mujer; Número de folículos pre-ovulatorios; Tamaño de folículo dominante; Grosor del endometrio; Conteo espermático de espermatozoides grado A.

 

RESULTADOS

En general los pacientes de sexo femenino que acudieron al centro constituyen un grupo heterogéneo con un rango de edad entre los 26 a 51 años con una media de 36 ± 5,1 (95% I.C. 34-37) Sus parejas o donantes presentaron un rango de edad entre 26 a 53 años con una media de 37± 6,7 (95% I.C. 36-39).

La tasa de embarazo general por ciclo fue de 7,1%. No se registraron embarazos múltiples. La mayor T.E por ciclo se observó entre las parejas con un conteo de espermas después de la preparación mayor a 20,1 x 10⁶ [25%], con una edad de la mujer entre 35-39 años (11,1%) y 40-42 años [14,3%] y grosor de endometrio entre 8,1-10 mm [13%]. Es importante resaltar que no se lograron embarazos en mujeres con edades mayores a 42 años, tamaño de folículo menor a 20mm y grosor de endometrio mayor a 10mm [ver Tabla 1].

Dado que la mayoría de los pacientes atendidos en el centro, presentaban disfunción en el número de espermatozoides, una cantidad representativa de IIU se realizó con un número de progresivos rápidos ≤5x10⁶, alcanzando una T.E del 6,4%.

La tabla 1 muestra la tasa de embarazo en IIUs de acuerdo a características de pacientes tomando en cuenta las cinco variables más importantes seleccionadas para este estudio.

La edad media en años de las mujeres embarazadas fue de 37 años y de las mujeres que no lograron el embarazo fue de 36 años. Igualmente el tamaño medio del folículo dominante, el grosor del endometrio y el total de espermatozoides progresivos rápidos inseminados en las mujeres que lograron el embarazo fueron mayores que en las mujeres no embarazadas. Sin embargo, dadas a las pocas observaciones no hubo diferencias significativas en ninguna de las características evaluadas (ver Tabla 2).

En cuanto a la relación de las características femeninas con la tasa de embarazo, se evidenció una relación concordante del tamaño del folículo dominante con la frecuencia de embarazos (P=0,024). Es decir, los embarazos aumentan cuando mayor es el tamaño del folículo dominante.

 

DISCUSIÓN

En este estudio preliminar se identificaron tres variables significativas que favorecen la tasa de embarazo. Las variables más importantes de nuestro trabajo, en orden jerárquico, son tamaño del folículo dominante, grosor del endometrio y conteo espermático de espermatozoides grado A.

El éxito de las inseminaciones intrauterinas depende de muchos factores que van desde el tipo de catéter utilizado para la IIU, tiempo de infertilidad^16,17, tiempo de la inseminación alrededor de la ovulación, morfología¹⁸ y otros factores mencionados en la introducción. Debido a la dependencia multifactorial de esta técnica, hay muchos datos importantes que se deberían tomar en cuenta. Nosotros hemos analizado cinco factores que creemos son los más importantes para la Tasa de Embarazo.

En general, la tasa de embarazo en los ciclos de IIU con esperma del esposo [Inseminación homóloga] ha variado entre 11,4% y 12,6% entre los años 2 001 y 2 004 en Europa^5,18. Sin embargo, la mayoría de los análisis realizados en artículos que revelan estas tasas fueron hechos con inseminaciones intrauterinas que oscilaban entre 400 y 500 ciclos. Nuestros resultados muestran una TE total de 7,1% en solo 56 ciclos realizados y analizados. La mayoría de los ciclos fueron de pacientes que se realizaron solo una inseminación y hay evidencia de que la mayoría de los embarazos ocurren durante el curso de 2 a 4 ciclos de IIU^6,18,19.

De los ciclos realizados, una de nuestras variables más significativas para el éxito de la IIU fue el tamaño del folículo dominante >20mm. Al respecto, los factores como conteo espermático²⁰ y desarrollo folicular han sido positivamente relacionados a TE, mientras que otros factores como gran número de ciclos y mayor edad de la mujer han sido negativamente asociados^7,21.

Vale la pena mencionar que en nuestro trabajo, la gran mayoría de las pacientes solo presentaron un folículo preovulatorio para el día de la IIU. Sin embargo, bibliográficamente, la mayoría de los embarazos son vistos en ciclos con 3 o más folículos preovulatorios²². El bajo éxito en ciclos con solo un folículo preovulatorio fue también confirmado en otros estudios^17,18,23.

La variable de Grosor del endometrio se correlacionó positivamente con la TE.

Con respecto a nuestra variable de conteo espermático de espermatozoides grado A, se ha visto en otros trabajos que una alta concentración y una mejor calidad de espermas después de la capacitación mejoran la TE después de la IIU^11,24.

Esta información es de mucha ayuda para aconsejar a parejas subfértiles que entran al tratamiento de infertilidad y realizar una selección de pacientes mucho más precisa y por tanto un mayor incremento de costo-efectividad de la terapia de IIU.

 

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