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Introducción. -
El Aleteo Auricular (AA) es un ritmo auricular rápido con una frecuencia entre 240 y350 por minuto, organizado y regular, que origina ondas auriculares sin línea isoeléctrica entre ellas (1).
Esta arritmia puede presentarse en pacientes que tienen implantado un marcapaso, ya sea por efecto del dispositivo mismo o por la evolución de la cardiopatía (2), lo cual conduce a embolismos periféricos o cuadros de insuficiencia cardíaca.
La reversión del AA a ritmo sinusal, se puede conseguir mediante la sobreestimulación por catéteres ubicados en la aurícula derecha (3). Ese procedimiento se puede aplicar en pacientes que tienen implantado un marcapaso bicameral (4), mediante el programa: Estimulación programada no invasiva (NIPS) que produce sobreestimulación con el magneto del programador de marcapasos, posicionado sobre el generador. Así entonces el objetivo de esta comunicación, es presentar la conversión del AA, en pacientes que tienen implantado un marcapaso bicameral, por medio del NIPS, procedimiento efectuado en tres pacientes a las cuales se les implantó un marcapaso bicameral Saint Jude Identity
Presentación de los casos. -
Caso No. 1. - Mujer de 52 años, se implantó marcapaso bicameral por Enfermedad del Nodo sinusal- Síndrome bradicardia-taquicardia. Se programó: cambio automático de modo (CAM). Controlada periódicamente con buena evolución. Luego de casi un año, se presentó AA.
Caso No. 2.- Mujer de 81 años. Motivo de implante de marcapaso: Enfermedad del nodo sinusal se programó CAM. Luego del control en 6 meses, sin intercurrencias, a los 10 meses, presentó AA
Caso No. 3. - Mujer de 67 años, con Bloqueo A-V completo, por lo cual se Implantó el marcapaso; se programó CAM. Posteriormente, en tres meses presentó AA.
A las tres pacientes se efectúo ecocardiografía transesofágica, que descartó presencia de trombos intracavitarios .
Procedimientos efectuados.
En la Unidad Coronaria se hizo: Canulación de vena periférica. Monitorización electrocardiográfica. Instalación de sistema de reanimación cardiopulmonar. Instalación del programador de marcapasos, colocación del magneto en la región del generador. Sobreestimulación auricular con NIPS, con el siguiente protocolo:
Estimulación auricular en modo DDD. Un único estímulo (S1). Amplitud de estimulación 7,5 V. Anchura de impulso 0,4 ms. Configuración de impulso auricular, unipolar. Intervalo de recuperación del nodo sinusal: 1s. Frecuencia de seguridad ventricular 50 pm.
Ciclo de estimulación menor a la del AA y luego más corto. Tiempo de estimulación 30 s.
Se informó a las pacientes del procedimiento, las cuales dieron su consentimiento para efectuar el mismo.
Se consiguió reversión en los tres casos; no se presentaron complicaciones, ni efectos secundarios. En la Tabla No.1 se muestran los ciclos del AA y de las sobreestimulaciónes auriculares efectivas.
Cuadro No.1. Ciclos auriculares del aleteo auricular y de la sobreestimulación auricular efectiva en milisegundos
| Caso No | Aleteo auricular ms | Sobreestimulación auricular ms. |
|---|---|---|
| 1 | 280 | 240 |
| 2 | 300 | 190 |
| 3 | 240 | 180 |
| Media | 273 | 203 (25%) |
Ms. Milisegundos.
En la Figura No. 1, se ve el procedimiento efectuado en la primera paciente
Figura No. 1.- Caso No. 1.- Trazo superior, aleteo auricular. Trazo del medio, últimos segundos de la sobreestimulación auricular, cuándo se interrumpe bruscamente la estimulación auricular la arritmia revierte. Trazo inferior, aleteo auricular revertido, marcapaso bicameral, con estimulación correctas en aurícula y ventrículo, con una frecuencia de 60 por minuto
Discusión. -
El programa NIPS, es una opción para convertir el AA en pacientes que tienen un marcapaso implantado, se realiza con el paciente despierto, en un corto tiempo y no se producen complicaciones. Otro procedimiento es la cardioversión eléctrica (5) que tiene un éxito de cerca al 100%; pero requiere anestesia.
Fármacos antiarrítmicos también pueden usarse (6), pero algunos enlentecen el AA y puede producirse una conducción A-V 1:1 (7) con inestabilidad hemodinámica.
Cuando se produce el AA, la frecuencia ventricular puede ser muy rápida, entonces el paciente refiere palpitaciones y puede disminuir la función ventricular; para que tales eventos no se presenten, se instala el CAM, que cambia el Modo DDD a DDI o VVI en forma automática, disminuyendo la frecuencia ventricular (8); este programa fue instalado en las tres pacientes, una vez implantado el marcapaso, disminuyendo así la repercusión de la arritmia.
Respecto a la conversión del AA por medio del NIPS, existe el reporte de un caso de un niño, que después de tres años de efectuado el cierre de una comunicación interauricular, presentó el AA, quien luego de una cardioversión eléctrica, presentó ritmo de escape ventricular, por lo cual se implantó un marcapaso y en un nuevo episodio de AA, se usó la sobreestimulación auricular con el marcapaso (9), con éxito en la conversión de la arritmia
Otro informe, menciona, que se usó la sobreestimulación con éxito con un marcapaso en dos pacientes con enfermedad del nodo sinusal, que luego presentaron AA (10).
Conclusiones. -
Se consiguió revertir el AA en los tres pacientes y sin complicaciones. El programa NIPS, es una forma de convertir arritmias auriculares por medio de la sobreestimulación auricular en pacientes con marcapasos bicamerales implantados.
El procedimiento es inocuo, fácil, rápido, no requiere anestesia y es efectivo.
