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INTRODUCCIÓN
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), un adulto mayor (persona de la tercera edad) es alguien mayor de 60 años hasta los 74 años, de 75 a 90 años se considera anciano y mayor de 90 años anciano longevo 1. En 2030, una de cada seis personas en el mundo tendrá 60 años o más. En ese momento, el grupo de población de 60 años o más habrá subido de 1000 millones en 2020 a 1400 millones. Este aumento se está produciendo a un ritmo sin precedentes, y se acelerará en los próximos decenios, en particular en los países en desarrollo 2. En Bolivia, los adultos mayores pasarán de representar el 8,1% total de la población el 2012, a 9,5% para el 2020 y a 11,5% el 2030, tendencia que refleja el inicio del proceso de envejecimiento de la población 3. Este aspecto está indudablemente relacionado con los patrones epidemiológicos peculiares de la población geriátrica quirúrgica, lo que hace que cada vez sea más frecuente la necesidad de evaluar a adultos mayores que requieran cirugía para tratar su problema de salud.
Los adultos mayores son un grupo heterogéneo de la población que amerita una atención individualizada antes del procedimiento quirúrgico, debido a que presentan comorbilidades y alteraciones fisiológicas, psicológicas, funcionales y sociales específicas. Es por eso que estos pacientes están expuestos a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cuando se someten a cirugías electivas o de emergencia 4.
Esta revisión tiene como objetivo presentar una actualización sobre los puntos específicos a tomar en cuenta durante la evaluación preoperatoria del adulto mayor que será sometido a cirugía no cardiaca.
MÉTODO
Se realizó una búsqueda avanzada en PubMed con las palabras clave en inglés y sus respectivos MeSH, en Google Académico con las palabras clave en español. Se limitó la búsqueda a guías de práctica clínica, artículos de revisión y ensayos clínicos publicados a partir del 2018. Se incluyeron aquellas referencias relevantes citadas por los artículos seleccionados. No se hicieron especificaciones sobre la condición médica, las comorbilidades o el estado cognitivo. Se consideró cualquier intervención relacionada con la atención perioperatoria estándar o experimental del paciente con edad mayor a 60 años.
DESARROLLO
Evaluación preoperatoria
La evaluación preoperatoria se debe adecuar a los adultos mayores, ya que además de los cambios fisiológicos (Cuadro 1) y farmacológicos (Cuadro 2) consecuencia del envejecimiento, se añade la elevada comorbilidad y la presencia de síndromes geriátricos que deben considerarse para la estimación del riesgo quirúrgico 4. Por lo tanto, en el preoperatorio, de forma cuidadosa se debe realizar una evaluación de los siguientes dominios: riesgo cardiovascular, estado físico ASA (American Society of Anesthesiologisth ), fragilidad, estado funcional y nivel de independencia, comorbilidades, función pulmonar, función renal, evaluación hematológica, polifarmacia, estado nutricional, deterioro neurocognitivo, deterioro sensorial, riesgo de delirio posoperatorio, depresión, deglución y obtención del consentimiento informado 5-9.
Cuadro 1: Cambios fisiológicos secundarios al envejecimiento
Fuente: Elaboración propia a partir de Luca et al10y Morciani et al11.
Cuadro 2: Cambios farmacológicos secundarios al envejecimiento
Fuente: Elaboración propia a partir de Luca et al10y Morciani et al11.
A menudo, la situación clínica no permite realizar la evaluación de alguno de estos dominios (por ejemplo, imposibilidad de evaluar la movilidad debido a una fractura de cadera), en estas situaciones, se debe recopilar información del paciente, su familia o su cuidador, según corresponda 9. Esta lista de dominios a evaluar va mucho más allá de la mera historia clínica que hasta ahora ha sido una rutina diaria en muchos servicios de anestesiología.
Durante la evaluación preoperatoria es importante determinar los objetivos y expectativas del tratamiento del paciente. Si las expectativas del paciente con respecto a la cirugía no coinciden con las de sus proveedores, se debe considerar derivarlo nuevamente al cirujano para aclarar los objetivos de la atención 12. Para la obtención de información confiable y mejor comunicación es primordial la presencia de un familiar al momento de la evaluación preoperatoria.
Riesgo cardiovascular
La incidencia de problemas cardiovasculares, como enfermedad coronaria e hipertensión arterial, ha aumentado en los pacientes geriátricos debido a la influencia de los cambios relacionados con la edad en el sistema cardiovascular 5. Existe un mayor riesgo de infarto de miocardio perioperatorio y eventos cardiovasculares adversos importantes en adultos ≥ 75 años. Se recomienda que la evaluación del riesgo cardiovascular incluya 5,6,13:
• Capacidad funcional. En caso de cirugía mayor, prueba de esfuerzo cardíaco (cuando esté indicado).
• Un índice de riesgo cardíaco a través del Índice de Riesgo Cardiaco Revisa (RCRI en inglés), Índice de Riesgo Cardíaco Geriátrico Sensible (GSCRI en inglés) o Riesgo Quirúrgico AcS-NSQIP.
• Riesgo de complicaciones cardíacas asociadas al tipo de intervención quirúrgica.
• Riesgo de tromboembolia venosa y establecer una profilaxis perioperatoria adecuada.
En pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, la capacidad funcional, generalmente definido en términos de equivalentes metabólicos (MET) (Cuadro 3), es un predictor confiable del riesgo perioperatorio y a largo plazo 6. El RCRI (Cuadro 4) ha sido validado en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y ahora se utiliza ampliamente para la evaluación preoperatoria, pero no incluye la edad como variable 5. El GSCRI (disponible en https://qxmd.com/calculate/calculator448/geriatric-sensitive-perioperative-cardiac-risk-index-gscri#) se validó para estimar la probabilidad de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular perioperatorio en pacientes >65 años después de una cirugía no cardíaca 14. La Calculadora de riesgo quirúrgico ACS-NSQIP (disponible en https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/PatientInfo.jsp), ha sido validada específicamente en pacientes geriátricos y es una herramienta precisa para la evaluación preoperatoria en esta población, especialmente si se combina con biomarcadores cardíacos 6. La estimación del riesgo quirúrgico (Cuadro 5) es un cálculo aproximado del riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus a los 30 días asociado a un procedimiento quirúrgico específico y no tiene en cuenta las comorbilidades de los pacientes 15. El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) postoperatoria aumenta en pacientes mayores de 70 años y en pacientes geriátricos con trastornos cardiovasculares, neoplasias malignas o insuficiencia renal. Por lo tanto, la estratificación del riesgo y la tromboprofilaxis perioperatoria son esenciales en esta población 5,6. La escala de Caprini (versión en línea disponible en: https://orthotoolkit.com/caprini/) es la más utilizada para la estratificación del riesgo de ETV en pacientes sometidos a cirugía no ortopédica 16. Las medidas de tromboprofilaxis no difieren del resto de pacientes adultos 6.
Cuadro 5: Riesgo cardiovascular de acuerdo al procedimiento quirúrgico
Fuente: Modificado de Herrera - Landero et al.4
Estado físico ASA
La escala ASA es una de las más utilizada en el mundo, siendo parte integral de la evaluación preanestésica de cada paciente. Esta escala incluye seis niveles basados en comorbilidades preoperatorias, que van desde I (paciente sano) hasta VI (donante de órganos con muerte cerebral) con una modificación de emergencia (E) para los niveles I a V. Su propósito es categorizar, y posteriormente comunicar el riesgo del paciente de someterse a cualquier procedimiento que requiera anestesia 18.
A partir del 2014, la ASA agregó ejemplos a la escala para ayudar a determinar la clasificación (Cuadro 6). En 2020, la última actualización desarrolló y aprobó ejemplos pediátricos y obstétricos, sin embargo, la ASA ha estado dejando de lado el desarrollo y la aprobación de ejemplos para la edad geriátrica. Si ya hay ejemplos aprobados por la ASA en los que bebés prematuros y bebés a término de < 6 semanas de edad fueron ascendidos a la clase ASA III, basándose en la edad extrema, y si la fisiología alterada durante el embarazo se considerara ASA II, entonces en el caso de los pacientes geriátricos también debería proponerse ascenso de clase en la escala ASA 19.
Fragilidad
Se define como un estado clínico con una disminución de la reserva fisiológica y de la función en múltiples órganos y sistemas, lo que confiere una disminución en la capacidad para hacer frente a factores estresantes crónicos o agudos, y una mayor vulnerabilidad ante los mismos 21. La fragilidad puede presentarse a cualquier edad, pero su prevalencia aumenta significativamente con el envejecimiento. La fragilidad debe distinguirse de las comorbilidades o discapacidades, aunque las tres entidades pueden estar relacionadas 22. La fragilidad es un predictor independiente de complicaciones quirúrgicas, caídas incidentales, disminución de la movilidad, hospitalización prolongada, morbilidad y muerte 5,6. Por lo tanto, la fragilidad se vuelve un componente importante de la evaluación preoperatoria.
El estándar de oro en el diagnóstico de fragilidad es una evaluación geriátrica integral (EGI) realizada por un personal experto 23,24. Una EGI es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades de los adultos mayores en las áreas clínica, funcional, mental y social. Esta cuantificación permite desarrollar una estrategia interdisciplinaria de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo, para optimizar los recursos y lograr un mayor grado de independencia y, en consecuencia, una mejor calidad de vida 25. Lamentablemente, realizar una EGI requiere de un tiempo habitualmente escaso en el preoperatorio y de especialistas que no siempre están disponibles.
Existen muchos instrumentos para evaluar la fragilidad en el paciente adulto mayor, sin embargo, no hay acuerdo sobre cuál es el más adecuado para los pacientes quirúrgicos. Los más recomendados son el Índice de Fried (Cuadro 7), el Índice de Fragilidad modificado de 11 factores (IFm-11) (Cuadro 8) y la Escala de Fragilidad de Edmonton Reportada (EFER) (versión en línea disponible en https://qxmd.com/calculate/calculator_595/edmonton-frail-scale) 5-7,22,25. El personal que realice la evaluación preoperatoria debe elegir una herramienta que sea adecuada para su entorno hospitalario.
Cuadro 8: Índice de Fragilidad de 11 factores modificado por Saxton y Velanovich
Fuente: Modificado de Ruiz de Gopegui27
Una vez realizado el diagnóstico de fragilidad, el enfoque se desplaza a mejorar el pronóstico y los resultados para el paciente. Se han definido tres dominios como importantes para optimizar el curso posoperatorio: toma de decisiones compartida, prehabilitación y atención multidisciplinaria 24. La toma de decisiones compartida implica realizar una evaluación geriátrica integral y usar los resultados para llevar a cabo una discusión cuidadosa con el paciente, sus cuidadores y otros proveedores con el fin de establecer expectativas apropiadas con respecto a los resultados de la cirugía. La prehabilitación puede incluir nutrición, ejercicio y atención psicológica cuatro semanas antes de la evaluación (ideal 6 a 8 semanas), individualizando las intervenciones a cada paciente 28. El manejo multidisciplinar (modelo POSH - Perioperative Optimization of Senior Health) implica la cooperación entre geriatras, anestesiólogos y especialistas quirúrgicos para disminuir las tasas de complicaciones médicas y funcionales, la movilización temprana y la planificación anticipada del alta 23.
Estado funcional y nivel de independencia
El estado funcional es la suma de las capacidades necesarias para mantener las actividades diarias, incluidas las funciones sociales y cognitivas 7. El deterioro funcional (dependencia funcional) se relaciona con mayor mortalidad posoperatoria, especialmente en adultos mayores 9, y mayor riesgo de complicaciones posoperatorias cognitivas y no cognitivas 7.
La evaluación del estado funcional se realiza a través de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Las ABVD están dirigidas al autocuidado y auto mantenimiento (movilizarse, bañarse, vestirse, comer, ir al baño y control de esfínteres). Las AIVD suponen una mayor complejidad en el desempeño pues implican una interacción con el entorno (cuidado de mascotas, uso de teléfono, preparación de la comida, etc.). Así como existe un orden jerárquico en la adquisición de éstas durante el ciclo vital, también se encuentra una relación jerárquica, en términos de cómo se ven afectadas en la vejez, perdiéndose primero las instrumentales y finalmente las básicas 29.
La evaluación de las ABVD se puede realizar con escalas como el índice de Katz (disponible en https://www.samiuc.es/indice-katz-valoracion-actividades-vida-diaria/) o el índice de Barthel 7,9 (versión en línea disponible en https://www.rccc.eu/ppc/indicadores/Neuro/Barthel.html#info) . Para la evaluación de las AIVD se puede utilizar la Escala de Lawton y Brody 29 (versión en línea disponible en http://www.semergencantabria.org/calc/bzcalc2.htm).
Comorbilidades
Las enfermedades crónicas están presentes en más del 50% de los pacientes adultos mayores; las más comunes son la hipertensión arterial sistémica, la enfermedad de la arteria coronaria, la diabetes mellitus y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El 30% de los mayores de 70 años padecen múltiples comorbilidades 7. La presencia de enfermedades asociadas, principalmente cardíacas y respiratorias, es un factor de riesgo importante para el aumento de las complicaciones y mortalidad posoperatorias 7-9. La identificación de enfermedades asociadas es de vital importancia para planificar el manejo perioperatorio.
Evaluación pulmonar
Los cambios pulmonares relacionados con el envejecimiento aumentan la probabilidad de complicaciones pulmonares perioperatorias (CPP), definidas por la aparición de insuficiencia respiratoria, infección respiratoria, derrame pleural, atelectasia, neumotórax, broncoespasmo o neumonitis por aspiración.5 Los factores de riesgo clave de CPP son: procedimiento quirúrgico abdominal superior y torácico, tabaquismo reciente, cirugía de emergencia, dependencia funcional, infección preoperatoria, estado físico clase 2 de la ASA o superior 5,6, EPOC, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) 12 y fragilidad 30.
La escala ARISCAT (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia) (disponible en https://qxmd.com/calculate/calculator_758/ariscat-score) nos permite evaluar el riesgo de CPP en adultos mayores 5,6,31. No se recomienda la espirometría preoperatoria de rutina. Los pacientes que podrían beneficiarse de esta son aquellos con disnea inexplicable o intolerancia al ejercicio, y aquellos con EPOC o asma en quienes se desconoce el grado de obstrucción del flujo aéreo 6.
El riesgo de CPP en pacientes quirúrgicos geriátricos se puede reducir minimizando los factores de riesgo (ej. dejar de fumar antes de la operación), optimizando el tratamiento de enfermedades obstructivas (EPOC o asma), prescribiendo fisioterapia respiratoria preoperatoria y asegurando una analgesia posoperatoria adecuada 5,6. Una sesión de fisioterapia respiratoria preoperatoria de 30 minutos demostró reducir a la mitad la incidencia de neumonía en el posoperatorio de cirugía abdominal superior 32.
Evaluación de la función renal
La disminución de la función renal relacionada con la edad varía notablemente debido al envejecimiento, los efectos nefrotóxicos de comorbilidades y el tratamiento farmacológico 5,6.
La ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration) (disponible en https://reference.medscape.com/calculator/251/egfr-using-ckd-epi-2021-update) ampliamente utilizada para medir la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es adecuada para su uso en pacientes geriátricos 6. La evaluación también debe centrarse en las razones subyacentes de la disfunción renal, a menudo relacionadas con comorbilidades como la hipertensión arterial y/o la diabetes mellitus.
Evaluación hematológica
La anemia es común en pacientes quirúrgicos y se asocia con un aumento de la mortalidad perioperatoria 33. En pacientes geriátricos, la anemia preoperatoria debe considerarse una condición médica significativa y por lo tanto debe investigarse 6. Cuando estamos frente a una anemia con deficiencia absoluta de hierro, puede estar indicada la derivación a un gastroenterólogo para excluir una neoplasia maligna gastrointestinal; en ausencia de una deficiencia, la medición de la creatinina sérica y la TFGe pueden indicar enfermedad renal crónica (ERC) y la necesidad de derivación a un nefrólogo 5.
Polifarmacia
La polifarmacia en el adulto mayor tiene múltiples definiciones tales como polifarmacia mayor, moderada y menor, e hiperfarmacia excesiva y severa 34. En términos generales, la polifarmacia se refiere al uso de varios medicamentos (≥ 5 por día) 12, el uso de medicamentos inadecuados o cualquier combinación de estos 5. Aproximadamente, el 30% de las personas mayores de 65 años que viven en países desarrollados son consumidores de 5 o más medicamentos 35.
La polifarmacia y el uso de medicamentos inadecuados (como anticolinérgicos o sedantes) se asocian con un mayor riesgo de delirio posoperatorio 6,7, mayor riesgo de reacciones adversas a medicamentos y mayor mortalidad en los adultos mayores 34. Es esencial realizar una revisión integral de la medicación para identificar los fármacos que se deben continuar durante el período perioperatorio y los fármacos potencialmente dañinos, ineficaces o contraindicados deben suspenderse 6.
Evaluación del estado nutricional
La incidencia de desnutrición en pacientes mayores varía ampliamente entre diferentes entornos, Además, la desnutrición a menudo está relacionada con infecciones del sitio quirúrgico, neumonía, infecciones del tracto urinario, cicatrización más lenta de las heridas, estadía más prolongada en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos 5.
La Mini Evaluación Nutricional (versión en línea disponible en https://www.wearenutrition.es/servicios/calculadoras/mna) es una herramienta ampliamente adoptada para identificar a los pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición 5, aunque, los valores de albúmina inferiores a 3,0 g/dl (sin evidencia de disfunción hepática o renal) se utilizan con frecuencia como marcador sustituto de desnutrición, al igual que una pérdida de peso de > 10-15% en 6 meses o un IMC < 18.5 kg/m2 (6,7,9).
Los pacientes desnutridos deben ser tratados con un enfoque multimodal que incluya intervenciones basadas en evidencia para optimizar el estado nutricional, y la cirugía debe posponerse si es posible 6. Los suplementos proteicos orales y los líquidos ricos en carbohidratos deben iniciarse 10 a 14 días antes de la cirugía 5.
Evaluación del deterioro neurocognitivo
Los pacientes con deterioro neurocognitivo tienen significativamente más probabilidades de desarrollar delirio posoperatorio (DPO), tener una estadía más prolongada en el hospital y ser dados de alta a un lugar que no es su hogar 28. Por lo tanto, su detección sistemática debe incluirse en la evaluación preoperatoria de los pacientes adultos mayores 5,36.
La prueba Mini-Cog (Mini-Cognitive), es la recomendada para la detección de deterioro neurocognitivo en el entorno preoperatorio 5,7,12,28. El Mini-Cog es una herramienta breve, de fácil aplicación que implica tres tareas: registro de tres palabras y recuerdo inmediato, seguido de dibujar un reloj analógico en cualquier hoja de papel en blanco y recuerdo diferido de las palabras registradas inicialmente. Luego, la prueba se califica inicialmente de 0 a 3 basándose únicamente en el último paso, el recuerdo de tres palabras; una puntuación de 3 indica que no hay demencia sospechada (Mini-Cog negativo) y una puntuación de 0 sugiere demencia sospechada (Mini-Cog positivo). Las puntuaciones de 1 y 2 no son sensibles o específicas por sí solas, por lo que en estos casos, el dibujo del reloj se utiliza como desempate con un dibujo de reloj normal que indica una prueba negativa y un dibujo anormal que indica una prueba positiva y un deterioro cognitivo sospechado 28. En estos pacientes se recomienda una evaluación neurocognitiva especializada 6.
Deterioro sensorial
Con el envejecimiento, los déficits visuales y auditivos se hacen más frecuentes. El 50% de los mayores de 70 años presentan presbiacusia. Las cataratas, la degeneración macular y el glaucoma afectan al 50-70% de los mayores de 65 años. El deterioro sensorial en un factor de riesgo para DPO y puede obstaculizar la con el paciente. En el preoperatorio es importante detectar estos déficits y decidir si se necesitan medidas adicionales 7.
Delirio posoperatorio
El DPO es una complicación posoperatoria grave y prevenible que se presenta con frecuencia en adultos mayores 7. Muchos son los factores de riesgo para el DPO, entre los más importantes están el deterioro cognitivo, la comorbilidad, la fragilidad, el uso de medicación inadecuada (especialmente anticolinérgicos y sedantes), la polifarmacia, el deterioro del estado funcional, los déficits sensoriales, la desnutrición y el abuso de alcohol. Si un paciente adulto mayor desarrolla DPO, tiene un 40% de probabilidades de nunca volver a su línea base cognitiva preoperatoria 37.
En cirugía electiva (no cardiaca), la regla de predicción clínica de Marcantonio nos ayuda a identificar el riesgo de DPO. Esta regla se basa en seis factores: edad ≥ 70 años, abuso de alcohol, deterioro cognitivo previo, deterioro funcional, electrolitos anormales y Cirugía invasiva (cirugía de aneurisma aórtico o cirugía torácica no cardiaca). Asignando 1 punto a cada factor presente, clasifica el riesgo de DPO en leve (0 puntos), medio (1 - 2 puntos) y alto (≥ 3 puntos)9. Los pacientes quirúrgicos identificados como de alto riesgo de DPO deben ser informados de este riesgo 36 y se deben tomar medidas para reducir su incidencia durante el perioperatorio 38.
Depresión
El envejecimiento se acompaña de una mayor prevalencia de depresión, sobre todo con factores predisponentes como el sexo femenino, la pérdida de la pareja, la discapacidad y los trastornos del sueño 7,12. La depresión se asocia con una mala recuperación funcional y una mayor probabilidad de hospitalización después del alta. Los pacientes con síntomas depresivos preoperatorios también tienen mayores probabilidades de desarrollar DPO. El cribado preoperatorio debe realizarse utilizando escalas validadas como la Escala de Depresión Geriátrica 6,7 (versión en línea disponible en http://www.semergencantabria.org/calc/bacalc.htm).
Deglución
La deglución anormal es común en adultos mayores y se asocia a desnutrición y puede ser un factor de riesgo de neumonía por aspiración. Se debe realizar pruebas de deglución anormal en adultos mayores antes de una cirugía electiva. Si la prueba es positiva, los pacientes deberán ser evaluados por un logopeda antes de la cirugía y se debe documentar un plan para reanudar la ingesta oral después de la operación 9.
Consentimiento informado
La gran mayoría de los adultos mayores sanos tienen capacidad para tomar decisiones médicas, pero las tasas de incapacidad son mucho más altas en los pacientes que viven en instituciones y en aquellos con deterioro cognitivo. Durante la evaluación preoperatoria se debe estar atento a una posible capacidad disminuida y utilizar métodos de enseñanza para garantizar que los pacientes realmente entienden los riesgos y beneficios asociados al procedimiento anestésico quirúrgico 23.
CONCLUSIONES
El envejecimiento de la población implica una mayor necesidad de tratamiento quirúrgico en el adulto mayor. La evaluación preoperatoria de este grupo de pacientes es compleja, ya que además de las alteraciones fisiológicas y farmacológicas consecuencia del envejecimiento, se añade la elevada comorbilidad y la presencia de síndromes geriátricos que deben considerarse para la estimación del riesgo quirúrgico. Idealmente, la evaluación preoperatoria de los adultos mayores debe ser realizada por un equipo multidisciplinar integrado por el cirujano, el anestesiólogo, el geriatra, el cardiólogo y otros especialistas o profesionales (cuando estén disponibles) según sea necesario.
