INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO

El cáncer de cuello uterino representa una carga significativa para la salud de las mujeres en todo el mundo, siendo una de las principales causas de morbimortalidad en muchos países. Sin embargo, gracias a los avances en la detección y prevención, especialmente a través del examen de Papanicolaou, se ha logrado reducir la incidencia y la mortalidad asociadas con esta enfermedad.

A pesar de la importancia del Papanicolaou en la prevención del cáncer de cuello uterino, existe una prevalencia de resultados anormales en la población del Centro de Salud Ambulatorio Ovejuyo. Esta investigación se limitará al análisis de los factores de riesgo y los resultados del Papanicolaou en una muestra de mujeres mayores atendidas en dicho centro. El estudio no incluirá seguimiento a largo plazo ni análisis de tratamientos posteriores al diagnóstico

El objetivo de esta investigación es analizar la relación entre los factores de riesgo y los resultados del Papanicolaou para la prevención del cáncer de cuello uterino. Se busca identificar los factores más prevalentes en la población del Centro de Salud Ambulatorio Ovejuyo y determinar cómo su presencia, individual o combinada, influye en la aparición de resultados anormales. Además, se propone evaluar la efectividad del Papanicolaou como método de detección según estos factores y, con base en los hallazgos, proponer estrategias de intervención o programas educativos que mejoren la adherencia al cribado y la prevención de esta enfermedad.

El examen de Papanicolaou, una técnica de cribado ampliamente utilizada tiene como objetivo detectar cambios precancerosos y cancerosos en el cuello uterino, permitiendo intervenciones tempranas y efectivas para prevenir la progresión del cáncer. Sin embargo, la eficacia del Papanicolaou puede estar influenciada por una variedad de factores, incluidos los factores de riesgo individuales y las características de la muestra.

Los factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino se refieren a cualquier condición, comportamiento, característica genética o ambiental que aumenta la probabilidad de desarrollar esta neoplasia maligna. Estos factores de riesgo pueden influir en los procesos biológicos que conducen a la transformación celular maligna en el cuello uterino.

Los factores de riesgo pueden ser intrínsecos, como la predisposición genética o la historia familiar de cáncer cervical, o extrínsecos, como la infección persistente por ciertos tipos de virus del papiloma humano, exposición al humo del tabaco, inmunosupresión, inicio temprano de la actividad sexual, múltiples parejas sexuales, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, y la falta de detección y tratamiento tempranos de lesiones precancerosas cervicales.

Saldaña & Silva ¹⁸ en su estudio realizado en Tarapoto en el año 2018 determinaron que: “Los factores de riesgo significativamente asociados al cáncer de cuello uterino fueron: raza de origen (p = 0,001) e inicio precoz de relaciones sexuales”, (p = 0,000).

Pérez et al ¹⁵ realizaron un estudio en Cuba en el año 2019 sobre “Comportamiento de los factores de riesgo orientados a determinar los factores más importantes asociados con el cáncer de cuello uterino en el sector salud”, lograron identificar: sexo antes de los 20 años (78,8%), sexo con ≥ 5 parejas (57,5%) y partos múltiples a su edad (42,4%) de 2 hasta 3 hijos, como factores más importantes asociados con el cáncer del cuello uterino.

Suquinagua Ortiz et al ²⁰ en su estudio sobre “Factores de riesgo del cáncer de cuello uterino”, para resaltar los parámetros que la contribuyen y su asociación con la morbilidad y la mortalidad, determinaron que la exposición al virus del papiloma humano (70%) y la actividad sexual temprana fueron el factor de riesgo más importante.

Peral Dorado et al ¹³ en su estudio de evaluación del plan de prevención del cáncer de cuello uterino en un área rural remota de Bolivia durante 2018 y 2019, fueron coberturas de cribado bajas (41-46%), así como la oportunidad de tratamiento (13-16,7%). La cobertura vacunal fue alta (92-98%).

Allende et al ² en el estudio Evaluación del auto muestreo para el tamizaje de cáncer de cuello uterino en Bolivia puede mejorar la cobertura de las pruebas de detección. Concluyeron que, el auto muestreo es bien aceptado por las mujeres bolivianas encuestadas, independientemente de las diferencias.

Pizarro et al ¹⁶ indican como factores de riesgo:

Infección por el virus del papiloma humano; el cual es un virus perteneciente a la familia de los Papillomaviridae, contiene un ADN de doble hélice, constituido por dos cadenas que se enrollan entre sí en forma de una hélice, conformados por azucares, fosfatos, guanina, citosina, adenina, timina.

Este virus habita comúnmente en los hombres en forma natural, sin causar alteraciones en el cuerpo; pero, al momento de tener relaciones sexuales se puede activar en el cuerpo de la mujer. Se puede trasmitir de forma sexual, ya sea vaginal, anal, oral o contacto con la piel Ministerio de Salud Chile ⁹.

Villafuerte Reinante et al ²³ La infección por virus del papiloma humano es un factor de riesgo para padecer cáncer de cérvix. Varios estudios epidemiológicos han resaltado su importancia en la biología molecular e historia natural del cáncer de cuello uterino. Se ha demostrado que un porcentaje de mujeres infectadas con virus del papiloma humano oncogénicos no desarrollan lesiones cervicales asociadas con cáncer, lo cual indica que existen factores del propio huésped que lo predisponen o lo protegen al desarrollo del cáncer de cérvix.

Montero Lora et al ¹⁰ Indican que el inicio del primer coito en edades tempranas, antes de los 20 años de edad, y de manera marcada en aquellas que comienzan sus relaciones sexuales antes de los 18 años, abordado mundialmente desde el punto de vista epidemiológico predisponen a lesiones cervicales. Los resultados obtenidos al respecto coincidieron con los de un estudio realizado por, Cabrera Guerra I. et al ⁵, donde se encontró una mayor incidencia de esta afección en mujeres que habían tenido sus primeras relaciones sexuales a temprana edad.

Rincón Olga L et al ¹⁷ indica que la confrontación entre el sistema inmune y la infección por virus del papiloma humano es compleja, ambos poseen mecanismos altamente efectivos para sobreponerse al otro y la más mínima ventaja o defecto en el sistema inmune es aprovechada por el virus para replicarse y desarrollar todo su potencial oncogénico e inducir el cáncer de cuello uterino.

Se ha demostrado la asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades de transmisión sexual tipo sífilis o blenorragia, así como historia de infección a repetición del aparato genital; sin embargo, no se ha demostrado relación con antecedentes de infección por Chlamydia trachomatis o herpes simplex. Adicionalmente, la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) facilita el desarrollo de la neoplasia, con un aumento del riesgo de cáncer entre las infectadas por el VIH de hasta 3,2 veces el riesgo de las mujeres sin VIH. Ortiz Serrano et al ¹²

En el estudio de Nuñez Troconis ¹¹ indica que el cáncer es un problema de salud pública mundial y su incidencia sigue elevándose el 90 a 95% de las causas se deben a factores externos, siendo que el cigarrillo representa el 20 a 25% el cual está asociado a la infección del virus del papiloma humano, constituyéndose en un factor de riesgo independiente en la origen y evolución del cáncer del cuello uterino.

En la investigación realizada por Pérez Pérez et al ¹⁴ se determinó que existe agregación familiar, mostrando un riesgo mayor pacientes con historia familiar positiva para la enfermedad y antecedentes de infecciones vaginales.

Aguilar Camacho ¹ Se sospecha que esta tendencia familiar es causada por una condición hereditaria inmunológica que hace que algunas mujeres sean menos capaces de luchar contra la infección con virus del papiloma humano que otras pacientes.

Gamboa Dennis ⁷ abordó la problemática en torno al virus del papiloma humano y la vacunación profiláctica para prevenir contra su infección considero de suma importancia continuar con la concientización sobre las vacunas en general, y sobre las vacunas contra el virus del papiloma humano en particular.

Si bien las enfermedades relacionadas con el virus del papiloma humano no parecen susceptibles de alcanzar magnitudes pandémicas, los números nos indican, que el cáncer cervicouterino, que es un problema que requiere intervenciones de salud pública.

Velázquez Ramírez ²² indica que en un metaanálisis que incluyó 24 estudios, en el que evaluaron a 16,000 vs 35,000 mujeres con y sin cáncer de cérvix, respectivamente; analizaron las variables de regresión logística edad, inicio de vida sexual, cantidad de parejas sexuales, paridad, tabaquismo y detección oportuna de cáncer, concluyó que en las usuarias de anticonceptivos orales combinados por más de cinco años aumentó el riesgo relativo de cáncer cervical invasor (RR 1.90; IC 1.69- 2.13), pero disminuyó al suspender su uso después de 10 años; quienes tuvieron 5 o más hijos se incrementó tres veces más el riesgo de cáncer cervical que las mujeres no tuvieron hijos. Con este hallazgo se recalca que existe una asociación entre infección por virus del papiloma humano oncogénicos y el uso anticonceptivo oral combinados por más de 5 años de tratamiento.

Usuarias que tengan nivel bajo académico, edades entre los 30 en adelante, nivel socioeconómico bajo dificultaría el acceso a servicios de salud incluyendo los controles o captaciones tempranas en mujeres de riesgo Montero Lora et al ¹⁰.

Riesgo de cáncer cervical en obesidad y sobrepeso

Algunos datos epidemiológicos apuntan que la obesidad podría estar relacionada con un aumento de la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino un grupo de investigadores ha llevado a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron a 944.227 mujeres de California (Estados Unidos) con edades comprendidas entre los 30 y los 64 años, entre 2003 y 2015. Se estimaron los riesgos acumulativos a los 5 años de precáncer y de cáncer cervical por categoría de índice de masa corporal (normal ≤25, sobrepeso: 25 a ≤30 y obesidad: >30). Quienes concluyeron que el sobrepeso y la obesidad no solo incrementan el riesgo de cáncer cervical, sino que dificulta su detección precoz Clarke et al ⁶

La comprensión de estos factores de riesgo es fundamental en la prevención primaria, mediante la promoción de medidas preventivas como la vacunación contra el virus del papiloma humano y la educación sobre estilos de vida saludables, así como en la detección temprana mediante pruebas de detección como la citología cervical Papanicolaou y la prueba del virus del papiloma humano.

Esta investigación se enfoca en explorar estos factores de riesgo y su impacto en los resultados del Papanicolaou en la prevención del cáncer de cuello uterino. Al comprender mejor cómo diversos factores, como la edad, el uso de anticonceptivos, la calidad de la muestra y otros, pueden afectar la precisión y la confiabilidad del Papanicolaou, podemos mejorar las estrategias de detección y prevención, así como diseñar intervenciones más personalizadas y efectivas para reducir la carga de esta enfermedad.

Lacruz Pelea ⁸ indica la nomenclatura de los hallazgos en citología ligada estrechamente a la histológica.

En células escamosas

En células glandulares

Otras neoplasias malignas (especificar)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal de tipo retrospectivo en la cual se recolectaron 490 muestras de Papanicolau durante los periodos 2023 y el primer trimestre del 2024 en el centro de salud ambulatorio de Ovejuyo.

Indicadores de acuerdo al Plan nacional de prevención, control y seguimiento de cáncer de cuello uterino (Bolivia , Min. Salud y Deportes ⁴)

Los datos serán tabulados y procesados mediante el programa IBM SPSS Statistics for Windows, versión 27.0, desarrollado por IBM Corp. (2020). La investigación seguirá los principios de la Declaración de Helsinki y la normativa nacional vigente, conforme al Reglamento para Ética en Investigación del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia.

RESULTADOS

La cobertura general de mujeres con primer Papanicolau fue del 74.1%, la calidad del tamizaje 3.26%. el porcentaje de muestras de PAP con resultado citológico LIEAG 1.02% y el resultado citológico LIEBG fue de 1.84%.

Se tomaron 490 muestras de Papanicolau, con una media de 34.2, una moda de 29, una desviación estándar de 10.580 y un rango de 57, una edad mínima 16 y la máxima edad de 73 años. Se agrupo la edad mujeres menores de 25 años, 23.5%(n=115) de 25 a 49 años, 67.3%(n=330), y de 50 años en adelante, 9.2% (n=45).

La distribución a diferentes métodos anticonceptivos DIU, implante subdérmico, inyectable trimestral, píldora, ninguno según los diferentes grupos de edad, (n=490). Menores de 25 años: 20.7% (n=86) no usan método anticonceptivo. 38.7%(n=29) usan algún método anticonceptivo. Mujeres entre 25 y 49 años: 68.4% (n=284) no usan método anticonceptivo, 61.3%(n=46) usan algún método anticonceptivo. Mujeres de 50 años en adelante: No utilizan ningún método anticonceptivo 10.8% (n=45).

Menores de 25 años recogieron el resultado (90; 25.7%) y no recogieron el resultado (25; 17.9%) de 115 representando el 23.5%. Mujeres entre 25 a 49 años recogieron el resultado (229; 65.4%) y no recogieron el resultado (101; 72.1%) de 330 que representa 67.3%. Mujeres de 50 años en adelante; recogieron el resultado (31; 8.9%); y no recogieron el resultado (14;10.0%) de 45 que son el 9.2%.

La proporción de mujeres que se han realizado tres o más Papanicolau es mayor entre las mujeres de 25 a 49 años 84,4% (n=38) los otros dos grupos de edad 15.5%(n=7).

No utilizan métodos anticonceptivos 415, 5.1%(n=21) presentaron Cambios celulares atípicos, en relación al 6.7% (n=5) que utiliza algún método anticonceptivo. No se evidencian cambios celulares atípicos en 92.8% (n=385); 92.0%(n=69) respectivamente, (Tabla 1)

Tabla 1 Cambios celulares atípicos y métodos anticonceptivos 

De n=490, Negativo para LIE o malignidad 91.4% (n=448); Anomalía de células epiteliales 4.9% (n=24); Neoplasia maligna 0.4% (n=2).

Los resultados de las muestras que reportaron cambios celulares atípicos fueron; no se evidencian cambios celulares atípicos 92.7% (n=454); presentan cambios celulares atípicos 5.3% (n=26)., (Tabla 2)

Tabla 2 Cambios celulares atípicos 

CG * compromiso glandular

La relación entre cambios celulares atípicos y el Estado nutricional fue de las 490 muestras, sobrepeso 69.2% (n=18); peso normal 30.8% (n=8) presentaron cambios celulares atípicos, respectivamente se reportó que no se evidencian cambios celulares atípicos.

Sobrepeso 60.0%(n=6), peso normal 30.0%(n=3) obesidad10.0%(n=1), no se determina por muestra inadecuada. No se evidencias cambios celulares atípicos; sobrepeso 56.6%(n=257), peso normal 39.6%(n=180), obesidad 3.7%(n=17). (Tabla 3)

Tabla 3 Cambios celulares atípicos y estado nutricional 

Tabla cruzada cambios celulares atípicos y tipo de flora De las 490 muestras se reportó flora mixta; no se evidencian cambios celulares atípicos 88.9% (n=144); no se determina por muestra inadecuada 3.1% (n=5); se evidencian cambios celulares atípicos 8.0% (n=13); respecto a la flora patológica, no se evidencian cambios celulares atípicos 93.2% (n=110); no se determina por muestra inadecuada 1.7% (n=2); se evidencian cambios celulares atípicos 5.1% (n=6). La flora saprofita, no se evidencian cambios celulares atípicos 97.4% (n=187); no se determina por muestra inadecuada 0.5% (n=1); se evidencian cambios celulares atípicos 2.1% (n=4). Los resultados de la variable no valorable, no se evidencian cambios celulares atípicos 72.2% (n=13); no se determina por muestra inadecuada 11.1% (n=2); se evidencian cambios celulares atípicos 16.7% (n=3). (Tabla 4)

Tabla 4 Tabla cruzada cambios celulares atípicos y tipo de flora 

DISCUSIÓN

El Papanicolaou, o prueba de citología cervical, considerado “estándar de oro” en la detección de anomalías cervicales, particularmente en la detección temprana del cáncer de cuello uterino y de lesiones precancerosas, debido a varios factores:

Samperio Calderón & Salazar Campos ¹⁹ Indican que posee una especificidad del 94% mientras que la sensibilidad de la citología se ha reportado desde 32,4 a 90%, pudiendo no detectarse neoplasias de alto grado o cáncer en más de 35%; produce falsos negativos de 5 a 35% y suponen una derrota a la detección oportuna.

La evidencia y experiencia a lo largo de décadas de uso clínico, el Papanicolaou ha demostrado consistentemente su eficacia en la detección temprana del cáncer cervical y en la identificación de lesiones precancerosas. También ha sido objeto de numerosos estudios y revisiones que respaldan su utilidad.

Su accesibilidad y bajo costo lo han convertido en una herramienta fundamental en los programas de detección del cáncer de cuello uterino en muchos países.

El impacto en la salud pública con la implementación generalizada del Papanicolaou en programas de detección ha llevado a una reducción significativa en la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino en muchas partes del mundo. Este impacto positivo en la salud pública respalda su estatus como estándar de oro.

Aunque existen otras pruebas para la detección de anomalías cervicales, como las pruebas de detección de VPH, el Papanicolaou sigue siendo ampliamente utilizado y recomendado debido a su eficacia probada y su impacto en la salud pública.

En el presente estudio, los resultados encontrados muestran que la edad de las mujeres fue mínima 16 y la máxima de 73 años, una media de 34.2, una moda de 29, una desviación estándar de 10.580 y un rango de 57 de un total de 490

La cobertura de la proporción de mujeres de con Papanicolau procesado durante el periodo de estudio fue del 74.1% la calidad del tamizaje indica que debe ser menor al 10% habiéndose obtenido 3.26%, el porcentaje de muestras de Papanicolau con resultado citológico LIEAG indica un rango entre 1 - 5%, en el cual tenemos 1.02%, el porcentaje de muestras de Papanicolau con resultado citológico LIEBG se obtuvo 1.84%

La variable edad presento una moda de 29, una desviación estándar de 10.580 y un rango de 57, una edad mínima 16 y la máxima edad de 73, fue clasificada de la; menores de 25 años el 23.5% (n=115), 25 a 49 años, 67.3% (n=330), y de 50 años en adelante, 9.2% (n=45).

Las mujeres entre 25 y 49 años son el grupo más numeroso (67,3%), seguido de las mujeres menores de 25 años (23,5%) y las mujeres de 50 años o más (9,2%)

La edad en relación al uso de métodos anticonceptivos fue Menores de 25 años: 20.7% (n=86) no usan método anticonceptivo. 38.7%(n=29) usan algún método anticonceptivo. Mujeres entre 25 y 49 años: 68.4% (n=284) no usan método anticonceptivo, 61.3%(n=46) usan algún método anticonceptivo. Mujeres de 50 años en adelante: No utilizan ningún método anticonceptivo 10.8%(n=45). p=0.000173 proporcionan evidencia fuerte de que existe una asociación estadísticamente significativa entre las dos variables analizadas apoyadas por la razón de verosimilitud.

Mujeres menores de 25 años recogieron el resultado (90; 25.7%) y no recogieron el resultado (25; 17.9%) de 115 representando el 23.5%

Mujeres entre 25 a 49 años recogieron el resultado (229; 65.4%) y no recogieron el resultado (101; 72.1%) de 330 que representa 67.3%.

Mujeres de 50 años en adelante; recogieron el resultado (31; 8.9%); y no recogieron el resultado (14;10.0%) de 45 que son el 9.2%. P= 0.179 indicando que no es posible concluir que existe una asociación estadísticamente significativa entre las dos variables

La proporción de mujeres que se han realizado tres o más Papanicolau es mayor entre las mujeres de 25 a 49 años 84,4% (n=38) los otros dos grupos de edad 15.5%(n=7);

El valor de p (0.008) es menor que el nivel de significancia típico de 0.05, lo que indica una asociación estadísticamente significativa entre el número de Papanicolaou y el grupo etáreo. En el estudio realizado por Tokumoto Valera et al, 2023 ²¹, indican que las mujeres a mayor edad, su probabilidad para realizarse algún tamizaje es menor comparada con las más jóvenes.

Las variables entre métodos anticonceptivos y cambios celulares atípicos fueron; 92.7%(n=454) no presentaron cambios celulares atípicos, 92.8% (n=385) no usa y 92.0%(n=69).

Presentaron cambios celulares atípicos; 5.3%(n=26) no utilizan algún método anticonceptivo, 5.1%(n=21) usa 6.7% (n=5). p= 0.767 no existe asociación estadísticamente significativa entre las variables de cambios celulares atípicos y métodos anticonceptivos. Armenteros Espino et al, 2016 ³ indican en su estudio que un factor de riesgo asociados a las neoplasias intraepiteliales del cuello uterino del grupo de mujeres estudiado en el municipio de Cruces fue la ingestión de tabletas orales por un tiempo mayor de 5 años.

Los resultados de las muestras cambios celulares atípicos en la cual no se evidencian 92.7% (n=454); presentan cambios celulares atípicos 5.3% (n=26), De las 490 muestras el (1.2%, 6) reportaron ASC-US, carcinoma epidermoide (1; 0.2%); células glandulares atípicas (5, 1.0%); LIEAG/LSIL; (2, 0.4%); LIEBG/ HSIL, (1; 0.2%); LIEBG/LSIL; (8, 1.6%); LIEAG/ LSIL con compromiso glandular (3, 0.6%); No se determina por muestra inadecuada (10;2.0%); no se evidencian (454, 92.7%). p= 0.109 indican que no hay una asociación significativa entre los cambios celulares atípicos y los diferentes grupos de edad

En relación al estado nutricional y los cambios celulares atípicos, mujeres con peso normal que presentaron cambios celulares atípicos fue de 4.2% (n=8), con sobrepeso 6.4% (n=18), p=0,485 indica que no hay una relación significativa entre los cambios celulares atípicos y las categorías de peso ya que los valores de p son mayores que el nivel de significancia típico de 0,05.

Clarke et al ⁶ llegaron a la conclusion que las mujeres con sobrepeso y obesidad tenían un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino.

El tipo de flora reportada en las diferentes muestras indica la presencia de diferentes microorganismos, junto con la frecuencia de cambios celulares atípicos observados. La mayoría de las muestras 92.7% (n=454) no muestran cambios celulares atípicos.

Bacilos de Doderlein, flora mixta y Gardnerella Vaginalis son los microorganismos más comunes encontrados en las muestras, con porcentajes de prevalencia del 97.4% (n=187), 88.9%(n=144) y 94.2% (n=81) respectivamente.

Cándida, Trichomona Vaginalis, y “No valorable” tienen porcentajes más bajos de prevalencia en las muestras, con 80.0%(n=4), 95.7%(n=22), y 72.2%(n=13) de manera respectiva. Hay un caso donde se observa la presencia de Gardnerella Vaginalis y Trichomona Vaginalis juntas, y en este caso, la mitad de las muestras muestran cambios celulares atípicos.

Los microorganismos “Herpes simplex virus” y “Leptotrix” tienen una prevalencia muy baja en las muestras, cada uno solo aparece en una muestra y ambos muestran cambios celulares atípicos, p=0,001 sugiere una asociación entre ciertos microorganismos y la presencia de cambios celulares atípicos, con algunos microorganismos mostrando una asociación más fuerte que otros. Es importante tener en cuenta que esta asociación no implica necesariamente causalidad.

Ortiz Serrano et al ¹² indican que se demostro la asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades de transmisión sexual tipo sífilis o blenorragia, así como historia de infección a repetición del aparato genital; sin embargo, no se ha demostrado relación con antecedentes de infección por Chlamydia trachomatis o herpes simplex.

La presencia de flora saprofita está fuertemente asociada con la ausencia de cambios celulares atípicos, lo cual es un hallazgo positivo. Por otro lado, la flora patológica y la flora mixta se asocian con una mayor, aunque aún baja, probabilidad de encontrar cambios celulares.

CONCLUSIONES

El Papanicolaou es parte importante de los exámenes de salud ginecológica de rutina, permitiendo a los médicos monitorear la salud del cuello uterino a lo largo del tiempo.

Se recomienda realizar estudios de seguimiento a las mujeres con cambios celulares atípicos para evaluar su riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino e investigar aún más los factores de riesgo que pueden contribuir al desarrollo de cambios celulares atípicos.