INTRODUCCION

La oxigenoterapia forma parte del esquema terapéutico de primera línea en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) de cualquier etiología, y más aún en infección respiratoria por COVID-19, su uso terapéutico es escalonado e instaurado de acuerdo al requerimiento del paciente, es administrado a través de diferentes dispositivos, que de acuerdo al volumen de gas proporcionado, se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo⁶.

Los dispositivos de alto flujo, tienen la capacidad de suministrar un volumen de gas mayor de 40 L/min, lo que permite suministrar la totalidad del gas inspirado, se dividen en: sistemas cerrados (Casco cefálico e incubadoras, bolsa válvula-mascarilla, etc) y sistemas abiertos (Mascara con sistema venturi, Pieza en “T”, collarín de traqueostomía, tienda facial), por otro lado tenemos los dispositivos de bajo flujo que son los más utilizados, proporcionan menos de 40L/min de gas, por lo que la totalidad del gas suministrado, es entregado por el dispositivos y parte del volumen será tomado del ambiente, por lo que la concentración no es entregada en su totalidad, los más utilizados son: (Puntas nasales - hasta 5L/min, máscara simple de oxígeno - hasta 10L/min, mascarilla con reservorio - hasta 15L/min)².

La Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF) es un soporte respiratorio no invasivo diseñado para suministrar flujos entre 30-60 L/min es considerado un sistema de oxigenoterapia de alto flujo con algunas modificaciones como la capacidad de suministrar mezcla de aire y oxígeno a altos flujos, gas humidificado y calentado a través de una cánula nasal diseñada específicamente para esta terapéutica⁵.

La oxigenoterapia convencional tiene ciertas características por las cuales no llega a cubrir las demandas del paciente con gran compromiso parenquimatoso, en relación a la concentración y requerimientos, por 2 situaciones específicas, en primer lugar el fenómeno de dilución, donde el oxígeno suministrado diluye su concentración durante la inspiración al mezclarse con el aire ambiente de la habitación por la baja presión ejercida con un flujo de hasta 15L/min no llegando a ingresar a las fosas nasales de manera completa, no llegando a mantener la concentración requerida a nivel alveolo-capilar, en segundo lugar tenemos las diferentes barreras anatómica generadas por la oro faringe y las vías respiratorias, que genera una obstrucción fisiológica que disminuye el flujo total de oxigeno que llegue a nivel alveolar; ambas situaciones afectaran de forma directa la concentración de oxígeno a nivel alveolo-capilar³.

Según Zhang J et al (2015)⁵, indica que “la oxigenoterapia con CNAF tiene varias ventajas fisiológicas sobre los dispositivos de oxigenoterapia tradicionales, incluida la disminución de la resistencia nasofaríngea, el lavado del espacio muerto nasofaríngeo, la generación de presión positiva en la faringe, el aumento del reclutamiento alveolar en los pulmones, la humidificación de las vías respiratorias, aumento de la fracción de oxígeno inspirado y mejora del aclaramiento mucociliar”⁷.

Durante la oxigenoterapia ambos fenómenos de obstrucción de la orofaringe y dilución de oxígeno, son bien tolerado en pacientes con hipoxemia leve sin gran compromiso pulmonar, no obstante, en presencia de enfermedad pulmonar con mayor compromiso parenquimatoso presente en el Covid-19, pese al incremento el trabajo respiratorio y la suministración de oxígeno, simplemente no llegaran a cubrir las demandas y la terapia de oxigenación fracasará, lo que generará mayor desgaste de los mecanismos de compensación, pudiendo llevar a una fatiga muscular más rápida, y llevar a la necesidad de intubar y conectar al ventilador mecánico a corto tiempo⁵.

Los dispositivos de alto flujo CNAF en combinación con los equipos de ventilación mecánica (VNI: ventilación no invasiva), son capaces de entregar un flujo alto y constante de O2 hasta 60 L/min, lo que le permite alcanzar concentraciones de oxígeno mayores a nivel alveolo-capilar, apoyados por ciertas mejoras como la humidificación activa, capaz de calentar el gas suministrado (lo que mejora la tolerancia al oxígeno y su capacidad de generar irritabilidad con el oxígeno frio) y humidificar el gas O2 inspirado que generara un mejor aclaramiento mucociliar con mayor eliminación de tapones mucosos en el árbol bronquial; de ahí el nombre genérico de oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF)¹⁹.

Este tipo de dispositivos han sido utilizado con mucho éxito en población pediátrica/neonatal¹², pero sus efectos beneficiosos en la población adultos con insuficiencia respiratoria aún están siendo reportados y más aun con la pandemia⁴.

El presente trabajo de investigación, tiene como objetivo analizar el impacto del uso temprano de Oxigenoterapia con Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF), en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) secundaria a infección por COVID-19, pero sin indicación de Intubación inmediata, ingresados a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Municipal La Portada (HMLP) Junio 2021- abril 2022.

El estudio fue realizado en el HMLP, declarado centro de contingencia para paciente con COVID-19 durante la pandemia, el grupo de estudio estaba conformado por pacientes diagnosticados con afectación pulmonar por COVID-19 transferidos con prueba confirmatoria serológica, que cuenten con tomografía axial computarizada de pulmón, se los clasifico con diferentes grados de compromiso parenquimatoso corroborado por escala de CO-RADS y PaO/FiO2 y se evaluó el trabajo respiratorio, todos estos parámetros se utilizó para catalogar un insuficiencia respiratoria, caracterizado por el uso de la musculatura accesoria de la respiración, pero con la característica de “no existir datos clínicos de fracaso respiratorio con necesidad inmediata de Asistencias Respiratoria Mecánica (ARM)” corroborado por la presencia del signo de Hoover (consiste en el desplazamiento paradójico del margen costal lateral hacia la línea media durante la inspiración, y clásicamente adoptado como signo indicativo de necesidad urgente de ARM)⁴; el grupo de estudio, cuenta con TAC de pulmón con afectación parenquimatosa corroborado por la escala CO-RADS, al grupo de estudio serán acoplados a la VNI-CNAF se medirán los cambios clínicos respiratorios más relevantes posterior a la conexión la cánula nasal de alto flujo, en las siguientes horas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de Estudio y Muestra: Es un estudio descriptivo, analítico observacional, entre los meses de Junio del 2021 y Abril del 2022. El universo fueron pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva con afección respiratoria por COVID-19; La técnica de muestreo fue intencional no probabilístico.

Los criterios de Inclusión, fueron (pacientes mayores de 18 años, diagnostico de neumonía por COVID-19 moderado a severo, ingresados en la UTI con datos clínicos de insuficiencia respiratoria aguda refractaria a la oxigenoterapia convencional de bajo flujo, sin presencia de fracaso respiratorio evaluado por la ausencia de signo de Hoover (desplazamiento paradójico del margen costal lateral hacia la línea media)⁴, el signo de Hoover es utilizado para el estudio como predictor de intubación inminente; los criterios de exclusión definidos (Menores de 18 años, paciente que requieran intubación inmediata con presencia de signos de Hoover, cualquier cuadro sistémico sin compromiso respiratorio, afectación neurológica inicial).

Método: Los pacientes incluidos en el estudio, al ingresar a la UTI fueron sometidos de forma temprana y bajo el denominativo “Rescate Respiratorio”, al uso de Ventilación No Invasiva con Terapia de Oxigenación con CNAF, posterior a la conexión se evaluaron los cambios clínicos respiratorios en las siguientes horas, sobre todo para observar el comportamiento de los músculos de la respiración, y la detección de fracaso del sistema de oxigenación CNAF con la presencia de signos de falla respiratoria con necesidad de intubación inminente, por medio de la medición del índice de ROX; no se realizó la solicitud de consentimiento informado por no tratarse de un estudio experimental sino un estudio descriptivo analítico, además que VNI-CNAF es parte de la terapia de oxigenación escalonada rutinaria que se utiliza en todo paciente que ingresa a UTI, como parte del protocolo de actuación ante covid-19 severo, aprobado por el comité de contingencias hospitalaria. (fig. 1).

Fuente. Elaboración Propia

Figura 1. Conexión del Ventilador Mecánico y Cánula Nasal de Alto Flujo 

La intervención se dividió en 3 fases: la primera consistió en la elaboración del perfil del estudio y aprobación por parte de la jefatura de la UTI (es importante recalcar que no se realizaría aprobación por parte del comité de ética, puesto que VNI-CNAF es parte activa de la rutina de oxigenoterapia de la UTI antes de llegar a la intubación y es un estudio descriptivo analítico); la segunda fase fue el diseño y elaboración de la hoja de recolección de datos; la tercera fase fue el desarrollo donde se recolectaron los datos, se realizó la aplicación de los estadísticos, interpretación y elaboración del informe final.

La técnica de muestreo utilizado fue deliberado y crítico, no probabilístico. Para la recogida de datos se desarrolló un documento de recolección de datos constituido por 20 variables. Las variables estudiadas fueron: Socio- demográficas (sexo, edad, motivo de ingreso, SAPS, comorbilidades, evolución respiratoria, índice de rox, variables respiratorias, motivo de alta, fallecimiento, Indicaciones para soporte respiratorio CNAF, saturación, frecuencia respiratoria); como características de monitorización para suspensión de la terapia de oxigenación con CNAF fue mediante el Índice de Rox, una variable matemática propuesta para evaluar éxito o fracaso del soporte ventilatorio con CNAF. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y analítica con el programa estadístico SPSS ver. 21.0.

RESULTADOS

De un total de 87 pacientes ingresados a la UTI, se obtuvieron 19 casos que cumplían con los criterios de inclusión, de los cuales el sexo predominante fue el sexo masculino con 57,89%(n=11) y 42.1%( n=8) al sexo femenino, la edad correspondiente a 34,8 (±6.6) años, se registró como comorbilidades, ASMA/ EPOC en 1 paciente, hipertensión arterial en 14 paciente, Obesidad mórbida en 6 pacientes, infección por VIH en 2 paciente, y consumo de tabaco en 9 de los pacientes, se calculó un escore SOFA (The Sequential Organ Failure Assessment Score) de 5 (± 2), se registró un origen de transferencia predominantemente de emergencias con 52.6% (n=10), en segundo lugar, cuidados mínimos 42.1% (n=8) y extra hospitalarios 5.3% (n=1), la mayoría de pacientes ingresaron con afectación pulmonar de diferentes grados, pero con predominio del categoría 3 en 42.1% (n=8) seguida de categoría 2 en 21.05% (n=4) y categoría 5 en 21.05% (n=4) por último la categoría 4 con 15.7% (n=3), la principal indicación para el inicio de oxigenoterapia por cánula nasal de alto flujo fue por SDRA Leve/Moderado 73.6% (n=14), seguidas de SDRA Severo por Neumonía Severa por COVID-19 de 26.3% (n=5) como se aprecia en la tabla N^o1.

Tabla 1. Características del grupo estudiado 

Fuente: Elaboración Propia

Posterior al inicio de VNI-CNAF se registró con gasometría arterial el incremento significativo PaO2 de 42(±6.6) a 57(±6) con un (p = 0.07) en las primeras 24h y disminución moderada PaCO2: 38(±3.4) a 32 (±6.6) con un (p = 0.05) antes de las 24h, sin afectar el balance del pH 7.36 (±1.6) a 7.36 (±2.6) con un (p = 0.3). El tiempo medio de uso de la CNAF fue de 96 h (±28), con una estancia en la UTI de 12 (±2) días y una estancia hospitalaria 13 (±1) días, con referente al uso rutinario de CNAF como se puede observar en el diagrama de cajas (fig. 2), permite observar una reducción significativa de la frecuencia respiratoria de 35 cpm a 28 cpm (P = 0.04) a las 72 h, además de la mejora de saturación periférica de 73% a 89% (p = 0.05) a las 72h, además de mejorar el trabajo respiratorio clínico, todo medido por la ecuación matemática (ÍNDICE de ROX, con valor de fracaso ≤ 2.75) registrándose un l-rox; 3.42 (±1,2) inicial, y una elevación hasta 5.8 (±0.9) (p = 0.05) hasta las 72h en 15 pacientes (78.9%); Se registró un fracaso del total de pacientes donde 4 (21.1%) pacientes fracasaron con el soporte CNAF obteniendo un l-rox 2.2 a partir de las 12 hasta 28h y fueron intubados secundariamente entre las 24 h y 72 h, del total de pacientes, 4 (21.1%) fallecieron en la unidad de cuidados intensivos con soporte ventilatorio invasivo en los siguientes días. Las principales complicaciones registradas, durante el uso de la CNAF fueron: falla del circuito por respiración bucal en 5 (26,3%), lesión en la nariz en 8 (42,1%) y abundantes secreciones en 7 (36,8%). Del total de pacientes, se declararon como paciente que no respondieron al uso VNI-CNAF el 21,1% no mejoraron llegando a fallecer en diferentes situaciones y el 78.9% de los casos se evitó la intubación orotraqueal.

Fuente: Elaboración Propia

Figura N° 2. Diagrama de Cajas, Comparativa en tiempo desde el Ingreso 

DISCUSIÓN

A nivel nacional no existe evidencia sobre el uso rutinario de VNI-CNAF, su uso ha sido promocionado a nivel internacional, sobre todo en cuidados críticos adultos, por la escasez de unidades de ventilación mecánica invasiva, durante la pandemia, Luca D y col¹. La cánula nasal de alto flujo (CNAF) es una herramienta nueva y atractiva, ofrece flujos altos de oxígeno entre 20 - 60 lpm, brindando escenarios casi fisiológico de calor y humedad, garantizando una fracción inspirada de oxígeno constante y eficaz, disminuye el espacio muerto, mejora el reclutamiento alveolar y el gas calentado y humidificado, mejoraría la tolerancia y confort del paciente^20,21.

Existen estudios que indican que existe mejoría clínica de la insuficiencia respiratoria al ser tratados con la cánula de alto flujo⁸. En el contexto nacional existen pocos estudios que permitan evidenciar los beneficios que la cánula nasal de alto flujo genera en los pacientes adultos con falla respiratoria aguda a grandes alturas, los estudios más recientes se han sido realizado en población pediátrica y neonatal, como el descrito por Vásquez-Hoyos et al.²⁵ en la cual se concluye que la cánula nasal de alto flujo ha evitado complicaciones y tiene bajas tasas de fracasos.

Teniendo en cuenta las variables sociodemográficas descritas en el estudio de Parke et al.²⁷, se evidenció que la edad media fue de 31 años en hombres, casi similar a la población del presente estudio donde la edad promedio fue de 34,8 (±6.6) años con mayor presentación en el sexo masculino 57,89%(n=11) y femenino 42.1%( n=8). Según el estudio realizado por Demelo-Rodríguez etal.²⁹, la muestra fue de tres pacientes que desarrollaron falla respiratoria, comparado con los 19 casos que acumulamos, probablemente por razones de pandemia, la razón para uso de la CNAF fue evaluar el manejo de falla respiratoria hipoxémica comparado con nuestro estudio, donde el motivo de uso de CNAF fue por SDRA Leve/Moderado 73.6% (n=14), seguidas de SDRA Severo por Neumonía Severa por COVID-19 de 26.3% (n=5), por otro lado los parámetros de manejo del ventilador VNI, fueron similiares al estudio Demelo- Rodríguez et al.²⁹, donde se llegó a utilizar un flujo de oxigeno de hasta 50 Lts/min similares a los utilizados nuestro estudio, denotando que los cambios gasométricos y clínicos obtenidos reflejan un cambio sutil en comparación al inicio del dispositivo, encontrando similitud con los datos de los pacientes analizados. Así mismo el índice de oxigenación paO2/Fio2 se evidenció mejoría progresiva en las primeras 24 horas alcanzando índices por encima de 146 con un PaCO2 sin cambios visto en la investigación de Demelo²⁹, comparado con nuestra investigación, donde los resultados fueron casi similares. Para el comportamiento clínico la frecuencia respiratoria disminuyó en un 80% similar a lo reportado anteriormente, visto en el estudio de Sztrymf y Messika³². Por otro lado en el estudio realizado por Zhu et al.³¹, describe el uso de la cánula nasal de alto flujo en pacientes críticos, incluyendo 30 casos de pacientes crónicos, evidenciando disminución del trabajo respiratorio a través de la frecuencia respiratoria y la disnea; similar resultado obtuvimos con nuestro trabajo donde obtuvimos una reducción significativa de la frecuencia respiratoria de 35 cpm a 28 cpm (P = 0.04) hasta las 72 h, además de la mejora de saturación periférica de 73% a 89% (p = 0.05) a las 72h. En el estudio realizado por Gaunt etal.³⁰, donde estudiaron la falla respiratoria hipoxémica evidenciando que el 14,5% de la población recibieron ventilación mecánica posterior al uso de CNAF y un 61,3% no requirieron de soporte ventilatorio posterior al uso de la CNAF en comparación a nuestro datos donde, posterior al uso de la CNAF pocos sujetos requirieron la utilización de ventilación mecánica invasiva por la mejorar el trabajo respiratorio clínico; en el estudio de Zhu et al 2017³¹, concluyen con referente al Índice de ROX, su utilización como predictor de éxito o fracaso en estos enfermos³ no ha generado la suficiente evidenciado por lo que su valor debe ser corroborado por las constantes vitales y que no debe retrasar el proceso de intubación, comparado con los valores del ÍNDICE de ROX en nuestro estudio donde, un valor de fracaso ≤ 2.75, registrando un l-rox: 3.42 (±1,2) inicial, y una elevación hasta 5.8 (±0.9) (p = 0.05) hasta las 72h en 15 pacientes (78.9%).

En conclusión, el uso temprano de la VNI con el dispositivo CNAF apoyaría en la terapéutica inicial instaurada para la mejora clínica de la insuficiencia respiratoria en paciente con insuficiencia respiratoria por COVID-19, al evidenciar mejoras clínicas respiratorias y proporcionar una mejor tolerancias a altas concentraciones de oxígeno, buscando objetivos no alcanzable con dispositivos convencionales como ser, gas humidificado, caliente y a flujos altos, que mejoraría la tolerancia al oxígeno y evitaría los efectos deletéreos del oxígeno, esta terapia correctamente iniciada y de forma temprana, podría reducir la necesidad de procedimientos cruentos como la intubación, disminuyendo la duración de la estancia en UTI y complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica. Su aplicación es fácil y práctica, pues el interface y el resto de funcionamiento resulta agradable para el paciente siempre y cuando genere todos los beneficios teóricos y contenga la insuficiencia respiratoria; el problema real sobre su uso es que requiere una evaluación constante y monitorización cuidadosa, por el alto riesgo de progresión al fracaso del dispositivo de oxigenación CNAF por mayor compromiso respiratorio, pudiendo generar una intubación tardía. Por todo lo mencionado el presente trabajo generar la hipótesis de que el uso temprano de VNI-CNAF en afectaciones leves y moderadas, tiene la capacidad de disminuir el riesgo de intubación y generar una mejora discreta.