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INTRODUCCIÓN
La Klebsiella aerogenes es una bacteria Gram negativa y un patógeno oportunista asociado con diversas infecciones nosocomiales cuya relevancia ha aumentado considerablemente en los últimos años. Está involucrado en el 10% de las infecciones en la comunidad y nosocomiales y en el 12% de las neumonías adquiridas en el hospital.4,5.El Enterobacter aerogenes pasó a llamarse K. aerogenes.2,6 y su diversidad genética virulenta es resistente a la polimixina aislada en Unidades de Cuidados Intensivos.7
En pacientes con COVID-19, las infecciones secundarias agravan el curso clínico y prolongan la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).1 En Zurich, Suiza, ejecutaron un estudio con el propósito de: “Investigar el impacto de las superinfecciones en pacientes con COVID-19 y Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)” de 342 muestras de secreciones traqueobronquiales, se aislaron 169 (45.1%) microorganismos pulmonares, solo 7 (1.9%) fue por K. aerogenes.8 En otro estudio en Suiza realizado por Gysin et al., fue “Informar el espectro bacteriano y los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de Bacilos Gram negativos (BGN) aislados de pacientes de UCI” del 314 muestras respiratorias, se encontró K. aerogenes en un 20% de 40 pacientes con COVID-19 y ventilación mecánica. 9
La mortalidad por COVID-19 es más grave en hombres, personas mayores y grupos socioeconómicamente desfavorecidos.15. Los coronavirus evolucionan y desarrollan la capacidad de transmitirse de animales a humanos y propagarse entre las personas.16
La mayor prevalencia de K. aerogenes es en orina 30%, secreciones respiratorias 30%, sangre y catéter 24%, distintas secreciones 13%, en pacientes hospitalizados 96%.10,23 Este organismo tiene una capacidad intrínseca para producir betalactamasas AmpC cromosómicas inducibles, que confieren alta resistencia a varios betalactámicos, incluidas las cefalosporinas de tercera generación ej., ceftriaxona.11 La prevalencia de infección del tracto urinario (ITU) de origen nosocomial es del 20.6%.12 El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta reportó que sólo en EE.UU. más de 80.000 pacientes mueren anualmente debido a una Infección Intrahospitalaria, además el tiempo prolongado de hospitalización produce una carga económica de 5.000 millones de dólares al año,13 y la estancia promedio de pacientes en UCI durante el episodio de infección es 54 días.3
El primer caso de mortalidad por coronavirus 2019 (COVID-19) en Taiwán fue en un paciente fumador diabético y alcohólico de 63 años, infectado simultáneamente con K. pneumoniae y posteriormente con K. aerogenes.14
El principal mecanismo de infección es el contacto y el reservorio es el paciente portador (colonizado y/o infectado).21
Los patógenos oportunistas causan enfermedad en personas que presentan alteraciones del sistema inmunitario o son portadores de dispositivos o sondas; están producidas por bacterias que habitan normalmente en el tubo digestivo y en determinadas situaciones pueden causar infecciones urinarias, colecistitis, peritonitis, neumonías, infecciones de herida quirúrgica o meningitis. Las más frecuentes son Escherichia coli, Proteus mirabilis, K. pneumoniae, K. oxytoca, Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens y Morganella morganii.17
Los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen en medios de cultivo, por ejemplo, agar sangre y agar chocolate.17 el diagnóstico es mediante pruebas preliminares de PCR (realizadas por GeneXpert).21
Existen diferentes escalas pronósticas validadas para la neumonía adquirida en la comunidad y es recomendada en las guías de práctica clínica nacionales e internacionales, ej., PSI16 y CURB- 6517.22
La prevalencia de la infección en mujeres de 51 años es del 53% y en hombres de 58 años es del 47%.16
Las comorbilidades más frecuente asociadas a infección son: la Hipertensión Arterial en un 49%. Diabetes Mellitus 35%, y otros como la insuficiencia Renal Aguda y la Obesidad.24,25,26
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio es de enfoque cuantitativo27, con un diseño observacional, retrospectivo, transversal de prevalencia.
Criterios de inclusión. Personas mayores de 18 años internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital General San Juan de Dios con diagnóstico confirmado de COVID-19 y bacteriemia por K. aerogenes, validado mediante hemocultivo.
Criterios de exclusión. Pacientes fallecidos sin diagnóstico definido, sin pruebas diagnósticas confirmatorias o con expediente clínico incompleto.
Población y muestra. La población incluyó a pacientes adultos con diagnóstico de COVID-19 y bacteriemia por K. aerogenes en la Unidad de Terapia Intensiva, durante la 3ra y 4ta ola de la pandemia, totalizando 261 pacientes.
La prevalencia de infección por bacteriemia por K. aerogenes es del 30.4%.28
Cálculo del tamaño de la muestra.
Tamaño de la muestra para la estimación de frecuencias
(Marco Muestral Conocido-MMC)
Donde:
n: Tamaño de muestra
N: Tamaño de la población: 261 personas.
Z: Coeficiente de confianza. Z = 1.960 para un nivel de confianza del 95%
p: Probabilidad de éxito: 0.30
q: Probabilidad de fracaso. Será 1.00 - 0.30 = 0.70
d: Error máximo admisible. Consideramos el 1 % = 0.001
Reemplazamos:
Según resultado la muestra está compuesta por 253 expedientes clínicos. El Teorema del límite central, señala que una muestra con más de 100 datos (documentos) presenta una distribución normal.27
Tipo de muestra: Probabilístico aleatorio simple, 29 de 261 expedientes revisados se eliminaron ocho documentos por el programa Epidat 3.1.
Fuente de recolección de la información. Secundaria, datos recolectados del expediente clínico de la Unidad de Terapia Intensiva. Las variables estudiadas fueron la edad, sexo, tiempo de internación, antecedentes de enfermedades crónicas no transmisibles (Hipertensión Arterial Sistémica, Diabetes Mellitus tipo 2, Insuficiencia Renal Aguda y Obesidad). Los instrumentos utilizados fueron son las hojas de registro y certificado médico único de defunción (CEMEUD).
Consideraciones éticas. El trabajo llevado a cabo, fue aprobado por dirección del Hospital y el área de estadística.
Procesamiento y análisis de los datos. La información se transcribió en una base de datos diseñada en el programa Excel y posterior uso del programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 29. Para las variables cuantitativas se calculó las medidas de tendencia central, de desviación estándar y posición, posteriormente se realiza un análisis inferencial, 30 para el cálculo de la prevalencia se construyó tablas 2x2
RESULTADOS
La prevalencia de Bacteriemia por K. aerogenes en personas mayores de 18 años con COVID-19 fue del 12.65% en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital General San Juan de Dios de Oruro durante los años 2021 y 2022.
La prevalencia de Bacteriemia por K. aerogenes y COVID-19 en hombres es del 12%. La prevalencia de Bacteriemia por K. aerogenes y COVID-19 en mujeres es del 14%
Tabla 1. Prevalencia de la Bacteriemia por K. aerogenes en pacientes adultos con COVID-19 internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital San Juan de Dios de la ciudad de Oruro, 2021-2022.
Fuente: Elaboración propia, en base a los datos recolectados en la hoja de registro y CEMEUD, 2023.
Tabla 2. Estadísticos descriptivos de la Edad y Tiempo de Internación en pacientes con diagnóstico de COVID-19, con y sin bacteriemia por K. aerogenes, internados en la UTI del Hospital San Juan de Dios de la ciudad de Oruro, 2021-2022.
Fuente: Elaboración propia, en base a los datos recolectados en la hoja de registro y CEMEUD, 2023
Descripción de los expuestos:
Del total de 32 en pacientes con COVID-19 y K. aerogenes, el promedio de la edad fue 60.06 años, con un error estándar 2.249 e IC 95% (55.4864.65 años), la edad mínima 38 años y edad máxima 85 años. La mediana fue 63 años, la varianza 161.802, con una Desviación estándar de 12.720 y rango 47. La distribución de los datos tiene una asimetría positiva hacia la izquierda por lo tanto la edad de los pacientes son menores a 60 años, los datos tienen una distribución en forma platicúrtica, los valores son dispersos. El 25% (¼ parte) son menores a 54 años, el 50% (mitad) de los pacientes tuvieron 61 años, y el 75% (– parte) son menores a 64 años de edad.
La media aritmética del tiempo de internación en personas adultas con COVID-19 K. aerogenes internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital General San Juan de Dios fue de 15.66 días con ±10.279 (Desviación Típica) el promedio las medias muéstrales están dispersas de la media poblacional en 1.817 días IC 95% (11.95 - 19.36 días), el 50% de los días de internación están por encima de 14.50 días y el restante por debajo de este valor. El tiempo de internación mínimo es de 5 días y el máximo de 65 días, con un rango de distribución de 60. La distribución de los datos tiene una asimetría positiva hacia la izquierda por lo tanto los días de internación de los pacientes son menores a 15.66 días, los datos tienen una distribución en forma leptocúrtica, los valores se centran alrededor del promedio. El 25% (¼ parte) de los días de internación en UTI son menores a 10.25 días, el 50% (mitad) de los días de internación en UTI es a 15 días y, el 75% (– parte) de los días de internación son menores a 15 días.
Tabla 3. Proporción de Enfermedades Crónicas no Transmisibles en el paciente con COVID-19 y bacteriemia por K. aerogenes, internados en la UTI del Hospital San Juan de Dios de la ciudad de Oruro, 2021-2022
Fuente: Elaboración propia, en base a los datos recolectados en la hoja de registro y CEMEUD, 2023
Con respecto a la Enfermedades crónicas no transmisibles, del total de 32 pacientes adultos con COVID-19 y bacteriemia por K. aerogenes, el 9.5% (24) presentaron antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2, 6.3% (16) Insuficiencia Renal Aguda, 5.9% (15) Hipertensión Arterial Sistémica, y 3.6% (9) Obesidad.
Tabla 4. Proporción de patógenos (bacterias y hongos) en pacientes con diagnóstico de COVID-19, internados en la UTI del Hospital San Juan de Dios de la ciudad de Oruro, 2021-2022.
Fuente: Elaboración propia, en base a los datos recolectados en la hoja de registro y CEMEUD, 2023.
La proporción de Candida albicans en 32 adultos mayores de 18 años con diagnóstico de K. aerogenesy COVID-19 fue 15.6% (5).
Con relación al Staphylococcus coagulasa negativo la proporción fue 6.3% (2), y solo 3.1% (1) de Pseudomona, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, Escherichia coli, rhinoescleromatis, K. oxytoca, Proteus mirabilis.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio describen la prevalencia de bacteriemia por K. aerogenes en pacientes con COVID-19 en cual fue 12.65% en mayores de 18 años internados en UTI del Hospital General San Juan de Dios de Oruro, durante la 2da y 3ra ola de la pandemia, en comparación con el estudio realizado por Nori P. el at la Prevalencia de coinfección bacteriana en pacientes con COVID-19 por Klebsiella spp fue del 10% y Enterobacter spp 8% en 152 pacientes31 por lo tanto existe una aproximación con los resultados del estudio.
En otra investigación titulada “Frecuencia de coinfección por patógenos respiratorios y su impacto en el pronóstico de pacientes con COVID-19” 32 el promedio de la edad es de 62 años (RIC 52.5-72) en comparación al estudio, el promedio de la edad es 60 años IC 95% (55.48-64.65), existiendo una proximidad de resultado con la investigación.
En la investigación realizado por Osorio E. et al el promedio de la Estancia hospitalaria en UCI fue de 9 días (215.5) en 31 pacientes con sobreinfección por K. pneumoniae y otros patogenos33, en el estudio el promedio del tiempo de internación es de 15.66 días IC 95% (11.95-19.36), por lo tanto la estancia hospitalaria fue mayor en pacientes con bacteriemia por K. aerogenes y COVID-19 en UTI.
Por último, la proporción de K. aerogenes fue del 47.1%, Cándida albicans 15.6%, y de Diabetes Mellitus tipo 2 9.5% en 32 pacientes sobreinfectados.
Los resultados son de interés para conocimiento del personal profesional que trabaja en la Unidad de Terapia Intensiva, Unidad de Epidemiologia, para el Director del Hospital y el Servicio Departamental de Salud - SEDES ORURO.
El hecho de desarrollar un estudio de prevalencia fue posible porque el trabajo de investigación se realizó en la unidad de internación de alta complejidad de 2 años consecutivos, la muestra es representativa en términos socio- demográficos, y el hospital fue centro de referencia departamental para casos graves de COVID-19.
En el contexto de Bolivia no se han realizado estudios de prevalencia de bacteriemia por K. aerogenes en pacientes con COVID-19.
Recomendaciones.
La literatura Boliviana cuenta con pocos estudios de prevalencia, y ninguno aborda específicamente la bacteriemia por K. aerogenes en pacientes con COVID-19. Por lo tanto, es crucial incentivar a la investigación clínica en hospitales, lo cual demanda la formación de equipos profesionales capacitados, infraestructura adecuada, e inversión económica. Se recomienda a las Autoridades Ejecutivas Máximas invertir en el desarrollo de planes y programas de vigilancia epidemiológica.
Limitaciones.
Se procuró minimizar los sesgos de selección, mediante una muestra probabilística y muestro aleatorio simple como también minimizar al máximo el sesgo de información mediante el uso de instrumentos y la técnica de análisis documental. Es posible que se tuvo limitaciones con la representatividad de la muestra. No obstante, se ha pretendido que esta sea lo más parecida a la población diana. La potencia estadística es de 80 y solo el 1% es el error máximo admisible.
