INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la diabetes ha alcanzado proporciones epidémicas en todo el mundo: en 2011 había 366 millones de personas con diabetes y se espera que alcance los 500 millones en 2030. La prevalencia mundial de la diabetes continúa aumentando, impulsada por la creciente carga de la obesidad, dislipidemia y sedentarismo.

La diabetes provoca una serie de complicaciones que incluyen retinopatía y neuropatía, y es la principal causa de insuficiencia renal en todo el mundo. La nefropatía diabética es un importante problema clínico y de salud pública en todo el mundo.

La diabetes mellitus (DM) se caracteriza por hiperglucemia debido a la deficiencia y resistencia a la insulina. Presenta complicaciones micro y macrovasculares, siendo la nefropatía diabetica la principal causa de insuficiencia renal en todo el mundo. Aproximadamente un tercio de los pacientes diabéticos y alrededor del 50% de los que tienen diabetes tipo 2 desarrollan Enfermedad renal crónica. Son bien conocidos los factores de riesgo de nefropatía diabética y se dividen en modificables y no modificables. La “nefropatía diabética” o enfermedad renal diabética (ERD) se refiere a una enfermedad renal bien definida, directamente asociada con una diabetes de larga duración y a menudo confirmada por lesiones histológicas

La función renal de un individuo que desarrolla nefropatía diabética se puede preservar con un estricto control de la glucemia, los lípidos y la presión arterial, por lo que es necesario detectar a estos individuos antes, retrasar su progresión y tratarlos de una manera más agresiva.

El riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal (ERCT) en el curso de la nefropatía diabética depende del grado de proteinuria: tras 10 a 15 años del primer episodio de elevación de la excreción urinaria de albúminas, los pacientes normotensos y normoalbuminúricos tienen una probabilidad del 1.5 a 5% de convertirse en enfermos terminales. Quienes presentan albuminuria franca (albúminas > 300 mg/día) cursan hacia ERCT entre 12 a 20% de los casos ya a los 5 años.

Enfermedad renal diabética no proteinurica

Entre los parámetros utilizados para identificar a los pacientes con ERD, la presencia de proteinuria representa un factor pronóstico importante que refleja daño a la barrera de filtración glomerular. Sin embargo, varios estudios han descrito ERD sin proteinuria significativa (> 500 mg/24 h) en más del 50% de los pacientes diabéticos. A pesar de esta vía claramente definida, ahora existen informes de tanto en la diabetes mellitus tipo 1 como en la diabetes mellitus tipo 2, una proporción de pacientes puede tener insuficiencia renal sin proteinuria o albuminuria significativa, con un porcentaje variable de pacientes con diabetes mellitus de larga evolución.

La proteinuria o macroalbuminuria se ha considerado la característica clínica de la enfermedad renal diabética y un factor de riesgo independiente de ERD. Se cree que los pacientes con enfermedad renal diabética desarrollan proteinuria antes de la pérdida de la función renal. Esta creencia clásica, sin embargo, ha sido cuestionada por la creciente evidencia de que una proporción sustancial de pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 tienen pérdida de la función renal en ausencia de proteinuria, conocida como enfermedad renal diabética no proteinúrica.

Fisiopatología de la enfermedad renal diabetica no proteinurica

El fenotipo de enfermedad renal no albuminúrico fue descrito por primera vez en 1994. Los hallazgos histológicos comparados con los pacientes con proteinuria temprana, muestran un proceso fisiopatológico diferente, que ocasiona la lesión renal en comparación con aquellos que presentan albuminuria previa al descenso de la TFG. El riñón diabético presenta fibrosis intersticial, alteración vascular renal, engrosamiento más temprano de la membrana basal capilar y la expansión mesangial que serían los responsables del desarrollo de ERD no albuminúrica a diferencia de la glomeruloesclerosis diabética clásica que caracteriza la ERD con proteinuria. Otro hallazgo importante en este fenotipo de lesión seria la mayor prevalencia de macroangiopatía.

En este fenotipo de enfermedad renal diabética se sugiere que existe una disociación entre la función renal y el nivel de albuminuria en pacientes con diabetes y resalta la necesidad de una comprensión más amplia de la pérdida de la función renal, aparte de aquellos relacionados con un aumento de la albuminuria. Sin embargo, un número limitado de estudios han investigado la enfermedad renal diabética no proteinúrica.

Los fenotipos de enfermedad renal diabética proteinúrica y Enfermedad renal diabética no proteinúrica se han diferenciado en la actualidad teniendo en cuenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal en el curso de la nefropatía diabética dependiendo del grado de proteinuria: tras 10 a 15 años del primer episodio de elevación de la excreción urinaria de albúminas, los pacientes normotensos y normoalbuminúricos tienen una probabilidad del 1.5 a 5% de convertirse en enfermos terminales. Al igual que con la historia natural de la enfermedad renal diabética proteinúrica, las lesiones patológicas que a menudo se observan en la diabetes se han acumulado principalmente en pacientes con diabetes antes de la era contemporánea de la terapia multimodal.

Causas probables

Aunque no está claro si este fenotipo de enfermedad renal diabética se debe a un aumento de pacientes diabéticos de edad avanzada o a un aumento del tratamiento multidisciplinario que incluye agentes renoprotectores de uso general, los pacientes diabéticos no proteinúricos con pérdida de la función renal (enfermedad renal diabética no proteinúrica; definida como tener un eGFR < 60 ml/min/1,73 m² y UACR ≤ 300 mg/g creatinina) han pasado a primer plano. La enfermedad renal diabética no proteinúrica no siempre desarrolla proteinuria antes de la pérdida de la función renal.

Por la complejidad que representa este fenotipo varios estudios clínicos plantearon mecanismos potenciales para convertirse en enfermedad renal diabética no proteinúrica. Una posibilidad es un aumento de pacientes ancianos con diabetes y otros estudios demostraron que las personas con enfermedad renal diabética no proteinúrica tienen un menor riesgo de progresión de la función renal y muerte así mismo los estudios transversales informan que los factores clínicos asociados con la enfermedad renal diabética no proteinúrica incluyen el sexo femenino, la hipertensión, el tabaquismo, la hiperglucemia, la ausencia de evidencia de microangiopatía (representada como retinopatía diabética) y el uso de bloqueantes del sistema renina- angiotensina. Además, aún no está claro si los pacientes no proteinúricos finalmente desarrollan proteinuria y progresan a enfermedad renal terminal por lo que es de interés el estudio de este fenotipo de pacientes.

El biomarcador CKD273 es un avance prometedor para la identificación temprana de pacientes no proteinúricos con alto riesgo de ERD progresiva. Los subclasificadores de CKD273 de diferentes categorías de FGe se mostraron como mejores predictores con relación a la UACR para la progresión de la enfermedad renal en pacientes sin albuminuria patológica. Se puede afirmar que este biomarcador predice pérdida rápida de FGe en pacientes que no cumplen los criterios para ser calificados de pacientes con ERC, por lo que su aplicación mejoraría la detección temprana de ERD y su manejo oportuno.