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INTRODUCCIÓN
Se espera que el 15% de todos los nacimientos ocurridos en el mundo sean por operación cesárea(1). Al contemplar las estadísticas mundiales, se observa un incremento en las tasas de operación cesárea de hasta el 60%, lo que se explica por un incremento en los embarazos de alto riesgo y casos en que las pacientes obstétricas se presentan en situaciones que amenazan su vida o la del feto(2). Estos datos claramente indican que la anestesia para la operación cesárea representa una parte importante de la práctica diaria de los anestesiólogos.
La anestesia neuroaxial, en su mayoría espinal, por su confiabilidad y pocos efectos adversos, es el método de elección para las cesáreas electivas y una proporción importante de cesáreas de urgencia(3). Como todo procedimiento anestésico, la anestesia espinal no está exenta de complicaciones y, la más frecuente es la hipotensión arterial. En pacientes sometidas a operación cesárea bajo anestesia espinal se ha reportado una incidencia mayor del 80% de hipotensión(4). La hipotensión, cualquiera que sea su causa, expone el feto a una deficiente perfusión y a la acidemia secundaria. Para la madre, la cesárea incrementa el riesgo de hemorragia postoperatoria y de infección, así como la mortalidad asociada a estos eventos, a la enfermedad tromboembólica y a las complicaciones derivadas de la anestesia(5).
La relación entre la velocidad de inyección del anestésico en la técnica espinal con la frecuencia de hipotensión intraoperatoria y variaciones en el nivel anestésico en pacientes sometidas a operación cesárea sigue siendo un área no resuelta en la anestesiología. Actualmente a nivel internacional son pocos los estudios que abarquen este tema y, en Bolivia, prácticamente no existe ningún estudio publicado que nos pueda ayudar a resolver esta problemática.
El objetivo principal de este trabajo fue determinar si una velocidad más lenta de inyección de la anestesia espinal reduciría la frecuencia de hipotensión sin afectar el nivel anestésico en pacientes sometidas a operación cesárea, contribuyendo a la elaboración de estrategias que minimicen los riesgos del procedimiento.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio cuantitativo, observacional de tipo cohorte, en pacientes sometidas a operación cesárea bajo anestesia espinal en el Hospital del Norte durante la gestión 2023. Los criterios de inclusión fueron: aceptación de ingreso al estudio, clasificación ASA 1 o 2, gestante a término y cesárea electiva o de urgencia. Los criterios de exclusión fueron: rechazo de participación en el estudio, clasificación ASA 3 o superior, uso previo de analgesia peridural, uso previo de inducción o conducción del trabajo de parto, compromiso del estado fetal, manipulación del nivel sensitivo por medio de maniobras de inclinación de la mesa, trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragia obstétrica y contraindicaciones a la anestesia espinal.
Se conformaron dos grupos: grupo LENTO (velocidad de inyección entre 30-60 segundos) y grupo RAPIDO (velocidad de inyección entre 15-30 segundos). El cálculo de la muestra se realizó con la fórmula para muestras finitas; asignando un poder estadístico de 80% y nivel de confianza de 95%, se obtuvo un tamaño muestral de 54 participantes por grupo. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia. La asignación de pacientes a los grupos dependió del tiempo invertido por el anestesiólogo, o médico residente, en la inyección de los medicamentos para la anestesia espinal.
Las variables medidas fueron: edad, talla, peso, IMC, edad gestacional, velocidad de inyección, nivel anestésico, hipotensión arterial, líquidos intravenosos, sangrado transoperatorio, efectos adversos (náusea y vómito) y grado de confort (satisfacción). El instrumento de recolección de datos se sometió a evaluación de expertos con su respectiva aprobación.
El análisis de los datos se utilizaron Microsoft Excel ® 2013 y SPSS 26. Para los datos cuantitativos se aplicó la prueba de Student y la prueba de Chi Cuadrado para datos categóricos. El valor P menor que 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
RESULTADOS
En el presente estudio aceptaron participar y cumplieron los criterios de inclusión 108 pacientes, de las cuales se asignaron 54 al grupo LENTO y 54 al grupo RAPIDO.
Los datos de las variables sociodemográficas se muestran en la Tabla 1, donde se puede apreciar que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. La edad media en el Grupo LENTO fue de 27.23 años (DE ±6.01) y, en el Grupo RAPIDO la media fue de 28.53 años (DE ±6.67). La media del peso en el Grupo LENTO fue de 67.21 kilogramos (DE ±10.39) y 69.55 kilogramos (DE ±10.91). La media de la talla en el Grupo LENTO fue de 1.55 metros (DE ±0.06) y, de 1.54 metros (DE ±0.05) en el Grupo RAPIDO. De acuerdo al ImC, en el Grupo LENTO el 16.67% (n=9) presentaron peso normal, 61.11% (n=33) sobrepeso, 16.67% (n=9) obesidad tipo I, 1.85% (n=1) obesidad tipo II y el 3.70% (n=2) obesidad tipo III. En el Grupo RAPIDO 14.81% (n=8) presentaron peso normal, el 53.70% sobrepeso (n=29), 20.37% (n=11) obesidad tipo I, 7.41%(n=4) obesidad tipo II y el 3.70 (n=2) obesidad tipo III. La media de edad gestacional en el Grupo LENTO fue de 38.32 semanas (DE ± 1.60) y para el Grupo RAPIDO fue de 38.40 semanas (DE±1.74).
Tabla 1. Datos de las variables demográficas de los grupos de estudios
| VARIABLE |
GRUPO LENTO (media - DE) (n = 54) |
GRUPO RAPIDO (media - DE) (n = 54) |
VALOR “p” |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 27.23 ±6.01 | 28.53 ±6.67 | 0.435 |
| Peso (Kg) | 67.21 ±10.39 | 69.55 ±10.91 | 0.398 |
| Talla (m) | 1.55 ±0.06 | 1.54 ±0.05 | 0.697 |
| IMC (Kg/m2) | 28.15 ±5.04 | 29.17 ±4.01 | 0.389 |
| Edad gestacional (semanas) | 38.32 ±1.60 | 38.40 ±1.74 | 0.855 |
Fuente: Elaboración propia
En lo que se refiere a las variables relacionadas a la técnica anestésica (Tabla 2), la media de velocidad de administración del anestésico para el Grupo LENTO fue de 39.63 segundos (DE ±5.20) y, de 20.17 segundos (DE ±3.68) para el Grupo RAPIDO. Las diferencias entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas (p=0.000). El nivel anestésico promedio alcanzado en el grupo LENTO fue de 5.20 dermatomas dorsales (DE ±0.81) y de 5.17 dermatomas dorsales (DE ±0.83) en el Grupo RAPIDO. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.875).
Tabla 2. Datos de las variables relacionadas a la técnica anestésica en ambos grupos de estudio
| VARIABLE |
GRUPO LENTO (media ± DE) (n = 54) |
GRUPO RAPIDO (media ± DE) (n = 54) |
VALOR “p” |
|---|---|---|---|
|
Velocidad inyección (segundos) |
39.63 ±5.20 | 20.17 ±3.68 | 0.000 |
| Nivel anestésico | 5.20 ±0.81 | 5.17 ±0.83 | 0.875 |
Fuente: Elaboración propia
Como se describe en la Tabla 3, la media del volumen de líquidos IV administrados en el Grupo LENTO fue de 1450.67 mL (DE ±207.87) y de 1390.60 mL (DE ±218.23) para el Grupo RAPIDO. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.398). El volumen promedio de pérdida sanguínea durante el transoperatorio para el Grupo LENTO fue de 702 mL (DE ±122.26) y de 666.67 mL (DE ±114.72) para el RAPIDO. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.253).
Tabla 3. Datos de otras variables de estudio en ambos grupos de estudio
| VARIABLE |
GRUPO LENTO (media ± DE) (n = 54) |
GRUPO RAPIDO (media ± DE) (n = 54) |
VALOR “p” |
|---|---|---|---|
| Líquidos IV (mL) | 1450.67 ±207.8 | 1390.60 ±218.23 | 0.398 |
| Pérdida hemática (mL) | 702 ±122.26 | 666.67 ±114.72 | 0.253 |
| Bienestar fetal (APGAR) | 8.38 ±0.75 | 8.25 ±0.67 | 0.518 |
Fuente: Elaboración propia
La frecuencia de hipotensión arterial en las pacientes del Grupo RAPIDO fue de 58.50% (n=32) y de 38.30% (n=21) en el Grupo LENTO (Figura 1). Esta diferencia entre ambos grupos se consideró estadísticamente significativa (p=0.012).
Como se puede apreciar en la Figura 2, la mayor frecuencia de casos de hipotensión para ambos grupos, se presentaron durante los primeros 15 minutos posteriores a la administración de la anestesia espinal.
Fuente: Elaboración propia
Figura 2: Frecuencia de hipotensión arterial de acuerdo a tiempo posterior a la anestesia espinal
Los efectos adversos secundarios a la hipotensión arterial (Tabla 4) fueron náuseas 54.50% (n=11) en el grupo LENTO y 74.50% (n=24) en el Grupo RAPIDO. Las diferencias entre ambos grupos se consideraron estadísticamente significativas (p=0.015). La aparición de vómitos para el Grupo LENTO fue de 75% (8 de 11 pacientes que presentaron náuseas) y 85.52% (21 de 24 pacientes que presentaron náuseas) para el Grupo RAPIDO. Las diferencias entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas (p=0.023).
Tabla 4 Efectos adversos secundarios a la hipotensión arterial
| VARIABLE |
GRUPO LENTO (%) (“n” casos) |
GRUPO RAPIDO (%) (“n” casos) |
VALOR “p” |
|---|---|---|---|
| Náuseas | 54.50% (11) | 74.50% (24) | 0.015 |
| Vómitos | 75% (8) | 85.52% (21) | 0.023 |
Fuente: Elaboración propia
En lo que respecta al grado de confort (satisfacción) con la técnica anestésica administrada (Figura 3), se encontró cierta similitud entre las pacientes muy satisfechas y satisfechas de los Grupos LENTO (63.0% y 25.9%) y RAPIDO (57.5% y 25.0%). Dentro de las pacientes insatisfechas, las del Grupo RAPIDO (17.5%), refirieron como principal motivo la experimentación de efectos adversos (náuseas y vómitos), y las del Grupo LENTO (11.1%), lo atribuyeron a la presencia de dolor al momento de la punción espinal.
DISCUSION
El manejo de la presión arterial perioperatoria es un factor clave en la atención al paciente para los anestesiólogos. La hipotensión arterial es un evento común durante al anestesia espinal en pacientes sometidas a cesárea(6). Además de los efectos hemodinámicos generados por la anestesia subaracnoidea, la extracción del feto, salida del líquido amniótico y sangrado de la cirugía, aumentan el riesgo de hipotensión arterial. La hipotensión arterial, cualquiera sea su causa, genera morbimortalidad materno-fetal(7), (8). En la madre se presentan náuseas, vómitos, mareos, inconsciencia, aspiración pulmonar, apnea o incluso paro cardiorrespiratorio(9). En el niño puede provocar puntajes de Apgar reducidos, acidosis, hipoxia, lesión neurológica los cuales se han correlacionado con la severidad y duración de la hipotensión(10).
Para disminuir el impacto de este evento se han identificado varios factores que pudieran influenciar en la aparición de hipotensión arterial. Dentro de estos, el papel de la difusión de los anestésicos locales en el líquido cefalorraquídeo, influenciada por la velocidad de inyección espinal, ha sido poco estudiado en mujeres embarazadas sometidas a operación cesárea. Un estudio aleatorizado(11) que comparó dos velocidades de inyección intratecal (menos de 15 vs. 120 segundos) en 50 pacientes sometidas a cesárea electiva bajo anestesia espinal, la hipotensión fue menos frecuente en el primer grupo que en el segundo (68% frente a 92%, p = 0,03). Bouchnak et al.(12) en un estudio prospectivo y aleatorizado en 60 parturientas ASA I-II, que recibieron intratecalmente 10 mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5% asociada a 25 pg de fentanilo y 100 pg de morfina comparó la inyección del anestésico espinal en 20 segundos (Grupo R, n = 30) o en 60 segundos (Grupo L, n = 30). El número de mujeres con PAS < 100 mmHg en el grupo R fue significativamente mayor que en el grupo L (p = 0,04). La incidencia de efectos secundarios fue la misma en ambos grupos. Este estudio sugiere que una tasa de inyección lenta de anestésicos locales (0,06 ml/s) reduce la incidencia de hipotensión inducida por anestesia espinal para cesárea.
Similares resultados se encontraron en el presente estudio, observando que la velocidad de administración del anestésico espinal entre 15 - 30 segundos (Grupo LENTO) se relaciona con una mayor frecuencia de hipotensión arterial en las pacientes sometidas a operación cesárea (58.80%) frente a 38.30% cuando se administra en un tiempo entre 30 - 60 segundos (Grupo RAPIDO). Estas diferencias se consideraron estadísticamente significativas (p=0.012). La velocidad de infusión es variable en cada aplicación de anestesia, motivo por el cual se decidió tomar un rango de tiempo en lugar de un valor fijo, esto podría generar sesgos de selección y medición. No se descarta un posible sesgo de confusión por variables no medidas como el estado hemodinámico y volemias previas; en futuros estudios podría tomarse este aspecto en cuenta utilizando monitorización no invasiva.
Por el contrario, en un estudio aleatorio(13), que incluyó 90 pacientes ASA 1 o 2 sometidas a cesárea electiva bajo anestesia espinal, encontró que la incidencia de hipotensión fue del 81,4% en los casos inyección intratecal en cuatro segundos, en comparación con el 76,2% en el caso de la inyección en 40 segundos, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Un ensayo clínico aleatorizado realizado por Chiang et al.(14), incluyó 77 pacientes (36 pacientes en el grupo LENTO y 41 pacientes en el grupo RÁPIDO) gestantes sometidas a operación cesárea, no encontró diferencias significativas en la caída de la presión arterial (p=0,497) entre los dos grupos. Un estudio observacional de serie de casos(3) incluyó a 60 pacientes intervenidas por cesárea o Pomeroy postparto, y en quienes se midieron la velocidad de aplicación de la anestesia subaracnoidea menor a 60 segundos, con un promedio de 30 segundos, y mayor a 60 segundos, con un promedio de 70 segundos (técnica <60 s y >60 s, respectivamente) y los efectos de dos mezclas anestésicas: bupivacaína hiperbárica al 0,5 % 7,5 mg, más morfina 100 mcg, y bupivacaína hiperbárica al 0,5 % 12 mg, más fentanil 20 mcg (BUPI/MORFI y BUPI/FENTA, respectivamente). La evidencia que obtuvieron sugiere que no hay diferencias entre los efectos hemodinámicos de las mezclas o entre las técnicas anestésicas.
El momento en el que se presentó la mayor frecuencia de hipotensión (53.13% para el Grupo RAPIDO y 38.10% para el Grupo LENTO) fue a los cinco minutos posterior al bloqueo espinal. Datos que se corroboran con la investigación de Tuberquia(15), quien realizó un estudio de cohortes, prospectivo, dividiendo a las participantes en un grupo de infusión rápida (25 a 35 segundos) y uno de infusión lenta (55 a 65 segundos). La mayor frecuencia de hipotensión en ambos grupos se presentó cinco minutos posterior a la anestesia espinal, siendo menor en el grupo de infusión lenta (RR 0.45, p=0.027); sin diferencia a los 10 (p=0,36) y a los 15 minutos (p=0,063).
Los efectos secundarios a la hipotensión arterial (náuseas y vómitos) fueron más frecuentes en el Grupo RAPIDO que en el Grupo LENTO. Tuberquia(15), en su estudio, no encontró diferencias en la aparición de náuseas (p=0,36) o vómito (p=0,117). Chiang et al.(14) en su publicación concluye que no existe diferencia en la incidencia náuseas y vómitos cuando el tiempo de inyección espinal se prolonga más allá de 15 a 60 segundos. Hoyos et al.(3) tampoco encontró diferencias en cuanto a la presentación de efectos secundarios.
El bienestar de recién nacido, valorado con la Escala APGAR, no se vio afectado por la velocidad de inyección de la anestesia espinal, aún en aquellos casos en que desarrollan hipotensión arterial materna. Esto quizás se deba a que la extracción del feto se realiza de manera rápida (antes de los 10 minutos posterior al bloqueo espinal) y el rápido actuar del anestesiólogo para corregir la presión arterial, lo cual no da tiempo a que el estado de hipotensión genere alteraciones apreciables en el recién nacido. Las investigaciones consultadas no valoraron el bienestar fetal.
En cuanto al nivel anestésico se refiere, no se encontró diferencias estadísticamente significativas ya sea con la administración lenta (<30 segundos) como con la administración rápida (>30 segundos). En su investigación, Singh et al. (13) tampoco encontró diferencias en cuanto al nivel anestésico y al tiempo de instalación del bloqueo sensitivo al comparar la inyección intratecal en cuatro segundos la inyección en 40 segundos.
En lo que respecta al grado de confort (satisfacción) con la técnica anestésica administrada, se encontró cierta similitud entre las pacientes muy satisfechas y satisfechas tanto con la administración lenta como rápida. Dentro de las pacientes insatisfechas, en las que se realizó la administración rápida, refirieron como principal motivo la experimentación de efectos adversos (náuseas y vómitos), y en las que se realizó la administración lenta, lo atribuyeron a la presencia de dolor al momento de la punción espinal.
CONCLUSIONES
En pacientes sometidas a operación cesárea, comparando la velocidad de inyección rápida (15-30 segundos) y lenta (30-60 segundos) de la anestesia espinal, la velocidad de inyección lenta podrían reducir la aparición de la hipotensión inducida por el bloqueo espinal para cesárea, con menor incidencia de efectos adversos.
El bloqueo sensorial y motor, en particular la extensión del bloqueo sensorial hacia cefálico o nivel anestésico no varía, ya sea que el anestésico local se administre de forma rápida o lenta.
Tanto la inyección lenta y rápida de la anestesia espinal, brindan un nivel anestésico adecuado para la realización de una operación cesárea, lo cual se traduce en buenos grados de satisfacción de las pacientes con la técnica anestésica, aunque, debido a los efectos adversos que se presentan debido a la hipotensión arterial materna, se podrían generar ciertos grados de insatisfacción.
