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INTRODUCCIÓN
La histerectomía abdominal es una cirugía con una alta incidencia de dolor posoperatorio (DPO), el cual es producido por cortes quirúrgicos, ligadura de pedículos vasculares, manipulación visceral y dolor en sitio quirúrgico provocado por el movimiento. En histerectomía abdominal se espera que el dolor posoperatorio sea de moderado a severo (1).
El DPO es un fenómeno complejo, su óptimo control constituye una de las piedras angulares para lograr la rápida recuperación posoperatoria, disminuir la morbilidad, reducir la estancia intrahospitalaria y con ello los costos en salud. Es difícil suponer que un solo medicamento o técnica pueda abolirlo totalmente. En la actualidad se recomienda la analgesia multimodal o balanceada como estrategia de su tratamiento (2). El uso de las técnicas analgésicas regionales, como parte de dicha estrategia, es una alternativa que permite minimizar el uso de opioides y con ello sus complicaciones, así como mejorar programas de recuperación (3).
El bloqueo del plano transverso abdominal (TAP de sus siglas en inglés) es una técnica de anestesia regional frecuentemente utilizada para el alivio del dolor posoperatorio en cirugía abdominal (4,5). Diversos adyuvantes han sido añadidos al anestésico local para prolongar la duración analgésica del bloqueo TAP; la dexmedetomidina, a dosis de 0.5-1 ug/Kg, es un fármaco multifunción propuesto como apoyo para bloqueos regionales (6-8), ya que ocasiona una hiperpolarización prolongada nerviosa, así como un retraso en la restauración del potencial (mayor en fibras tipo C que en las tipo A) (9).
La presente investigación se realizó con el objetivo de demostrar la utilidad de la dexmedetomidina como coadyuvante a los anestésicos locales en el bloque TAP para analgesia posoperatoria en histerectomía abdominal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Con la aprobación de los Comité de Ética e Investigación del Hospital de La Mujer y Hospital del Norte, se realizó un ensayo clínico no aleatorizado a doble ciego que incluyó pacientes ASA I a II sometidas a histerectomía abdominal electiva o urgente en el periodo de junio a diciembre 2023. El cálculo de la muestra se realizó con la fórmula para muestras finitas; asignando un poder estadístico de 80% y nivel de confianza de 95%, se obtuvo un tamaño muestral de 54 participantes por grupo.
Los criterios de inclusión fueron pacientes programadas para histerectomía abdominal electiva con estado físico ASA I-II que acepten ingresar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron pacientes que rechacen ingresar en el estudio, estado físico ASA igual o mayor a III y contraindicación para anestesia epidural y/o bloqueo TAP.
A todas las pacientes se les realizó una anestesia espinal bajo las mismas condiciones. Posterior a esta, las pacientes fueron asignadas de forma no probabilística por conveniencia en dos grupos:
Grupo de estudio o TAP-DEX: se realizó un bloqueo TAP ecoguiado bilateral con bupivacaína 0.25% 20 mL y dexmedetomidina 1 ug/Kg.
Grupo control o TAP-BUP: se realizó un bloqueo TAP ecoguiado bilateral con bupivacaína 0.25% 20 mL.
En quirófano, las pacientes recibieron seguimiento y monitorización estándar. Como analgesia posoperatoria ambos grupos recibieron metamizol 2 g IV cada 8 horas. Como analgesia de rescate se administró tramadol 1 mg/Kg en los casos que el puntaje EVA fuera ≥ 4.
Las variables medidas fueron: edad, talla, peso, ASA, tiempo quirúrgico, dolor posoperatorio (evaluado con la escala EVA a las 2, 6, 12 y 24 de concluida la cirugía) y analgesia de rescate. El análisis de los datos se utilizaron Microsoft Excel ® 2013 y SPSS 26. Para los datos cuantitativos se aplicó la prueba de Student y la prueba de Chi Cuadrado para datos categóricos. El valor P menor que 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
RESULTADOS
En el presente estudio aceptaron participar y cumplieron los criterios de inclusión 108 pacientes ASA I-II, de las cuales 54 participantes se asignaron al grupo de estudio (TAP- DEX) y 54 al grupo control (TAP- BUP). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0.05) entre ambos grupos en lo que a variables demográficas se refiere (tabla 1).
Tabla 1: Variables demográficas de los grupos de estudio descritos de acuerdo a la media y desviación estándar de los grupos.
| VARIABLE |
GRUPO TAP-DEX (media ± DE) (n = 54) |
GRUPO TAP-BUP (media ± DE) (n = 54) |
VALOR “p” |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 47.23 ±15.752 | 48.53 ±13.946 | 0.435 |
| Peso (Kg) | 62.21 ±9.799 | 61.55 ±8.175 | 0.398 |
| Talla (m) | 1.55 ±0.083 | 1.54 ±0.078 | 0.697 |
| IMC (Kg/m2) | 28.15 ±2.598 | 29.17 ±2.659 | 0.389 |
Fuente: Elaboración propia
No se encontraron diferencias significativas en el estado físico ASA entre ambos grupos (p=101) ya que en el grupo TAP-DEX el 44% fueron ASA I y el 56% ASA II, y en el grupo TAP-BUP el 40% fue ASA I y el 60% ASA II. La incisión quirúrgica en todas las pacientes fue de tipo Pfannenstiel. El tiempo quirúrgico promedio para el grupo TAP- DEX fue de 74.33 min. (DE ±20.91) y 77.93 min. (DE ±22.25) para el grupo TAP-BUP, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.231).
Los puntajes de dolor en general en las primeras 24 horas variaron entre ambos grupos (figura 1). No refirieron dolor el 62.96% (n=34) y el 38.89% (n=21) de pacientes del grupo TAP-DEX y TAP-BUP respectivamente (p=0.020). El 25.93% (n=14) del grupo TAP-DEX y 27.78% (n=15) del grupo TAP-BUP refirieron dolor leve (p=0.500). El 9.26% (n=5) del grupo TAP-DEX y el 24.07% (n=13) del grupo TAP-BUP presentaron dolor moderado (p=0.034). El 1.85% (n=1) del Grupo TAP-DEX y el 9.26% (n=5) del grupo TAP-BUP presentaron dolor intenso (p=0.205).
Como se muestra en la figura 2, a las 2 horas del posoperatorio la totalidad de participantes de ambos grupos refirieron ausencia de dolor. A las 4 horas del posoperatorio el EVA promedio del grupo TAP-DEX fue de 0.3 (DE ±0.67) y de 0.8 (DE ±1.14) en el grupo TAP-BUP (p=0.246). A las 6 horas del posoperatorio el EVA promedio del grupo TAP-DEX fue de 0.6 (DE ±0.70) y de 3.1 (DE ±2.64) en el grupo TAP-BUP (p=0.016). A las 12 horas del posoperatorio el EVA promedio del grupo TAP-DEX fue de 1.2 (DE ±1.23) y de 2.78 (DE ±1.70) en el grupo TAP- BUP (p=0.038). A las 24 horas del posoperatorio el EVA promedio del grupo TAP-DEX fue de 1.1 (DE ±1.10) y de 2.1 (DE ±1.52) en el grupo TAP-BUP (p=0.111).
La mediana de tiempo transcurrido hasta la primera analgesia de rescate después en el posoperatorio fue de 485 minutos en el grupo TAP-DEX y 280 minutos en el grupo TAP-BUP (p=0.027). No hubo diferencias significativas (p=0.324) en la dosis de tramadol entre ambos grupos pero si se encontró diferencias significativas (p=0.042) en el consumo global de tramadol (tabla 2).
DISCUSION
Las recientes guías del manejo del dolor agudo postoperatorio de la American Pain Society, recomiendan, entre otros aspectos, el uso de la analgesia multimodal y la analgesia regional para procedimientos específicos (10).
El bloqueo TAP es un método que permite bloquear las aferencias nerviosas de la pared abdominal con el fin de proporcionar analgesia postoperatoria, lo cual se logra mediante la inyección de un anestésico local en el plano de la fascia superficial del músculo transverso del abdomen (11). La recomendación es que se realice bajo guía ecográfica y se administre un volumen de 20 ml en cada lado, tan cual se realizó en el presente estudio. Este bloqueo ha demostrado ser efectivo en cirugía colorrectal laparoscópica, cesáreas, reparación de hernia inguinal, cirugía urológica, trasplante renal (5) e histerectomías (12).
Desafortunadamente, el bloqueo TAP de inyección única podría proporcionar una analgesia eficaz de la pared abdominal sólo durante un máximo de 8 horas, lo que limita su uso (13,14). Para prologar la duración analgésica del bloqueo TAP, al anestésico local se han agregado diversos adyuvantes (dexametasona, fentanil, sulfato de magnesio y otros) (6-8). En el presente se utilizó como adyuvante la dexmedetomidina y se observó que la adición de esta al anestésico local mejora la analgesia del bloqueo TAP, esto lo podemos afirmar al ver que la intensidad del dolor, el puntaje EVA, el tiempo de inicio de la analgesia de rescate y el consumo general de tramadol fueron menores que en el grupo en el cual se utilizó solo anestésico local para el bloqueo TAP. Esto es corroborado por Chen et al (15), quien comparó el uso de ropivacaína vs ropivacaína con fentanil vs ropivacaína con dexmedetomidina en cirugía ginecológica, incluida histerectomía abdominal y, encontró que el uso de dexmedetomidina como adyuvante de los bloqueos TAP podría facilitar la analgesia postoperatoria y mejorar la calidad de la recuperación sin aumentar las complicaciones relacionadas. Mismos resultados se observaron en otros estudios (16-18).
A pesar de que el bloqueo TAP ha demostrado calidad en el control del dolor posoperatorio, existen otros estudios que mostraron mayor eficacia de la analgesia peridural y dentro de esta la infusión continua (11,19,20), sin embargo no existe la posibilidad de tener esto a mano en la mayoría de los centros hospitalarios por lo que contar con un sola inyección para TAP block es una gran alternativa en lugar de bolos por epidural o infusión para mantener la calidad de analgesia postoperatoria.
La principal limitación del presente estudio fue que no se pudo medir el tiempo de inicio del bloqueo TAP porque las pacientes se encontraban bajo anestesia espinal.
CONCLUSIONES
En base a lo investigado se concluye que la calidad de la analgesia con bloqueos periféricos como el TAP block realizados con una buena técnica con un adyuvante como la dexmedetomidina ha sido efectivo en el manejo del dolor postoperatorio por lo que puede considerarse una alternativa efectiva para el mismo en aquellas pacientes que rechacen un procedimiento neuroaxial así como también existan contraindicaciones para la realización del mismo.
