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INTRODUCCIÓN
En la segunda mitad del siglo pasado se inicia la cirugía cardiaca con apoyo de la circulación extracorpórea y prontamente las valvulopatías izquierdas concentran actuaciones quirúrgicas preferenciales. Aunque se reconoce que la enfermedad de la válvula tricúspide es frecuente, evidentemente las actitudes diagnósticas y terapéuticas no recibieron apropiada atención. En la actualidad se ha modificado ello, y se reconoce que la valvulopatía tricuspídea posee identidad propia y se propicia que se otorgue específica atención a seleccionar el momento oportuno, y la estrategia apropiada para la debida actuación terapéutica.
La válvula tricúspide (VT) está compuesta por un anillo, tres valvas (anterior -que es la más grande-, la septal -que se ubica característicamente más apical que la valva septal de la válvula mitral- y la posterior), posee tres comisuras, cuerdas tendinosas, músculos papilares y el miocardio auricular y ventricular adyacente. El anillo tiene un diámetro inferior a 29 mm, un área entre 4 y 6 cm2, una morfología elíptica con una disposición tridimensional de parábola hiperbólica (silla de montar) y cierta capacidad contráctil durante la diástole para facilitar el cierre valvular; su porción posteroseptal está dirigida hacia el ápex y la porción anteroseptal está dirigida cranealmente La correcta apertura y cierre de esta válvula depende de la adecuada integración de todos sus componentes.
La VT puede ser afectada por lesiones estenóticas, de insuficiencia, o mixtas. La frecuencia de estenosis tricuspídea es baja y esta lesión no será atendida en el presente trabajo. La insuficiencia tricuspídea significa el paso retrógrado de sangre desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha durante la sístole. Se debe recordar que dicha regurgitación puede existir con válvula anatómicamente normal, en situaciones en las que la presión sistólica y/o diastólica del ventrículo derecho (VD) están elevadas, como dilatación del VD, dilatación del anillo o pérdida de la función miocárdica.
Se admite en la actualidad que persisten controversias en los referido al diagnóstico, el tratamiento y la evolución de los pacientes que cursan con insuficiencia tricuspídea, razones que justifican atender detalladamente esta temática.
CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
Por su etiología la regurgitación tricuspídea puede ser consecuencia de patología primaria (orgánica) de sus valvas, o secundaria, como resultado de la dilatación del ventrículo derecho y/o del anillo tricuspídeo, en el contexto de hipertensión arterial pulmonar y falla del ventrículo izquierdo. Se recomienda emplear la denominación de insuficiencia tricuspídea (IT) secundaria en reemplazo de IT funcional, ya que existe un sustrato orgánico al acompañarse de alteraciones en la morfología (tamaño y forma) y en la motilidad del anillo tricuspídeo.
A su vez existe IT aislada e insuficiencia tricuspídea asociada con otras valvulopatías cuya mayor prevalencia se encuentra en coexistencia a afectación mitral, donde hasta en un 30% de los casos existe IT moderada o grave. La insuficiencia tricuspídea aislada, es mucho menos frecuente y habitualmente no ha sido considerada como patología con necesidad de cirugía, aspecto que ha contribuido a progresivo empeoramiento de la función ventricular derecha, perpetuando una congestión venosa sistémica con factores de riesgo (disfunción hepática y/o renal, anemia por hiperesplenismo crónico) y una elevada mortalidad1.
1. Insuficiencia Tricuspídea Primaria:
En este grupo de pacientes existe alteración estructural (orgánica) que genera déficit en la coaptación de los velos y de su movilidad1,2. Sus causas corresponden a:
Enfermedad reumática: que es la más frecuente y que origina cicatrización y retracción de valvas y/o de las cuerdas tendinosas, con restricción de la movilidad valvular. Puede también ser causa de doble lesión tricuspídea.
Congénita: aislada o en asociación de defectos tipo canal atrioventricular, aneurismas del septum o como componente de la anomalía de Ebstein.
Degeneración mixomatosa que origina prolapso valvular.
Síndrome carcinoide: las placas carcinoides fibrosas se desarrollan en el endocardio de las cúspides valvulares, cámaras cardíacas, y en la íntima de las grandes venas y del seno coronario, condicionando adherencias de los velos a la pared libre ventricular.
Endocarditis infecciosa, frecuente en adictos a drogas intravenosas o en pacientes con cables de marcapasos. El pasaje de electrodos junto a las valvas puede restringir su motilidad, siendo la más afectada la septal
Traumatismos.
Causas más raras: mixoma cardíaco, fibrosis endomiocárdica, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, lesiones por radiación.
Existe consenso para considerar la cirugía en pacientes asintomáticos o con síntomas leves de insuficiencia tricuspídea grave aislada, y con dilatación progresiva o deterioro de la función del VD.
2. Insuficiencia Tricuspídea Secundaria:
Es la forma más prevalente (responsable del 80% al 90% de las causas de insuficiencia valvular tricuspídea) y está presente en pacientes con sobrecarga de presión del VD secundaria a cualquier enfermedad cardíaca o vascular pulmonar y refleja la presencia y severidad de la falla ventricular derecha. Las causas más frecuentes corresponden a patologías valvulares izquierdas (particularmente mitral), hipertensión pulmonar primaria o secundaria, a dispositivos implantables, fibrilación auricular persistente con dilatación anular tricuspídea, a isquemia del VD (disfunción isquémica de los músculos papilares/cuerdas tendinosas) y cardiomiopatía.
La IT secundaria comúnmente se asocia con patologías valvulares reumáticas, y en poblaciones de países desarrollados a enfermedad mitral isquémica y degenerativa, a consecuencia de hipertensión arterial pulmonar y sobrecarga de volumen del VD. Debe recordarse qué en población sana, existe un porcentaje hasta del 30% con grados leves de insuficiencia tricuspídea funcional con valvas normales.
La Guía 2021 de la Sociedad Europea de Cardiología y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery sobre el diagnóstico y tratamiento de las valvulopatías2, señala con referencia a la cirugía de la IT, que la misma se actualiza al disponerse de evidencias diagnósticas y terapéuticas recientes, especialmente en los campos de la epidemiología (incremento de la etiología degenerativa), del diagnóstico complementario, y de los resultados quirúrgicos reportados por publicaciones indexadas. A su vez, respecto de los estadios (grados) de la IT secundaria, se establece:
A: IT Leve, no patológica hasta en el 30% de los sujetos sanos y es independiente de la edad.
B: IT Progresiva, caracterizada por regurgitación central menor a 50% hacia aurícula derecha (AD); sin consecuencias hemodinámicas y muy escasa clínica.
C: IT Severa asintomática: con jet central mayor 50% AD, con volumen regurgitante mayor a 45 ml; hemodinámicamente existe dilatación de AD y VD, con presión AD elevada; presencia de pocos síntomas, pero con presión venosa central elevada.
D: IT Severa sintomática: con los aspectos citados anteriormente, existiendo disnea de esfuerzo, astenia, edemas, ascitis y presión venosa central elevada.
Recientemente se ha propuesto un nuevo sistema de gradación que incluye dos grados nuevos (“masivo” y “torrencial”)2 que se viene empleando fundamentalmente en estudios clínicos sobre intervenciones percutáneas. Sus resultados muestran un valor pronóstico adicional de estos nuevos grados en cuanto a la mortalidad y las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad avanzada.
Finalmente, interesa señalar que son tres los mecanismos (fenotipos) existentes en la IT: afectación orgánica valvular -primaria- de la válvula tricuspídea, con reflujo progresivo; afectación secundaria con dilatación y disfunción del VD y dilatación de la arteria pulmonar; y la afectación aislada de la aurícula derecha que origina dilatación el anillo tricuspídeo en su cara lateral, que repercute en remodelado ventricular derecho y déficit en la coaptación valvar. En la Figura 1 se ilustra estos aspectos.
DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
El enfoque diagnóstico actual de la IT debe centrarse en la correcta selección del momento y de la apropiada actuación terapéutica.
Clínica: Como en todas las patologías debe destacarse la vigencia e importancia del interrogatorio y de un adecuado examen físico. Los síntomas están directamente vinculados a la disminución del gasto cardíaco (astenia, fatigabilidad). La presencia de soplo holosistólico con aumento inspiratorio en zona xifoidea y borde esternal inferior izquierdo, junto a hepatomegalia, además de edemas en miembros inferiores, ascitis y en veces pulsaciones en las venas yugulares3.
La ecocardiografía modo Doppler transtorácico bidimensional (ETT) es el estudio de elección para la detección y cuantificación de la valvulopatía tricuspídea porque evalúa la anatomía cardíaca y preferencialmente establece la coexistencia con patología valvular izquierda, además de descartar otras malformaciones. El ETT 3D en tiempo real, cada vez más disponible, permite la visualización del movimiento de las tres valvas en simultáneo, sus comisuras y su unión al anillo tricuspídeo4.
La evaluación debe incluir información sobre las dimensiones de la AD, VD y función sistólica (volumen y fracción de eyección) del ventrículo derecho. Se recomienda la medición de los volúmenes indexados a la superficie corporal, el rango normal de volumen por ETT bidimensional es de 25 ± 7 ml/ m2 en varones y de 21 ± 6 ml en mujeres. Igualmente es importante medir la dimensión del anillo, su dilatación es significativa cuando el diámetro diastólico es mayor o semejante a 40 mm o mayor mm/m2. En la Figura 2 se observa ecocardiograma con regurgitación tricúspide grave.
Eco 3 - D: Insuficiencia tricuspídea grave. Tomado de Flores E. Rev Chil Cardiol 2009; 28:115 - 119.
Figura 2: ECOCARDIOGRAFÍA TRICUSPÍDEA
Se reitera que este método complementario, necesariamente debe valorar la función ventricular derecha, cuantificar la severidad de la regurgitación, la dilatación del anillo y el modo de coaptación de las valvas incluyendo el aumento del tethering (desplazamiento apical de las valvas tricúspideas), sabiendo que una diferencia de este desplazamiento mayor a 8 mm o un área de tenting sistólico mayor a 1.0 cm2 se asocia con IT severa4,5.
La Resonancia Magnética Nuclear se convierte ahora como la técnica gold standard para la medición de la función y el tamaño del ventrículo derecho, así como el volumen de regurgitación. Mediante este estudio preoperatorio, se obtiene el volumen telediastólico del VD indexado (VTDVDi) que en diferentes estudios ha demostrado que en pacientes con valores superiores a 104 ml/m2, se eleva importantemente la mortalidad quirúrgica junto a una pobre supervivencia a mediano plazo 1,2,5.
El Cateterismo cardiaco al informar la anatomía y las resistencias vasculares pulmonares, será de mucha utilidad ante la presencia de hipertensión arterial pulmonar.
CONDUCTA
Es innegable que la insuficiencia tricuspídea en lo referido a su diagnóstico y manejo -pese a su importante frecuencia de presentación- sigue constituyéndose en un desafío para clínicos y cirujanos. Este tipo de valvulopatía ha evolucionado desde una postura de considerarla una entidad benigna subsidiaria de atención superficial (que ha originado que se le designa a la tricúspide como “válvula olvidada”)4, a crecientes publicaciones que demuestran que la regurgitación tricuspídea posee además de identidad propia, significativa morbimortalidad, que amerita atención creciente y sostenida, empero reconociendo al momento, que su tratamiento permanece controversial debido a su tasa de IT residual o de recurrencia después de la cirugía5.
La Guía de la Sociedad Europea de Cardiología y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de las valvulopatías2 en su correspondiente Sección: Indicaciones de intervención en la insuficiencia tricuspídea, recomiendan:
1. IT primaria: Debe considerarse la cirugía para pacientes asintomáticos o para pacientes con IT grave aislada con dilatación progresiva o deterioro de la función del VD, ubicándolos en la clase IIa (el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia del tratamiento); y en la clase IIb (la utilidad/eficacia está menos establecida por la experiencia/opinión.
2. IT secundaria: Después de la cirugía de válvula izquierda y en ausencia de disfunción valvular izquierda recurrente, debe considerarse la cirugía para pacientes con insuficiencia con IT grave que están sintomáticos o tienen dilatación/disfunción progresiva del VD o disfunción del VI y enfermedad vascular pulmonar/hipertensión pulmonar graves: clase IIa. Pero además señalan que debe considerarse el tratamiento percutáneo en un centro especializado para pacientes portadores de valvulopatías inoperables, con IT secundaria grave: clase IIb.
La presencia de IT significativa, debe originar inicialmente en el equipo clínico quirúrgico -para tomar decisión respecto de la intervención a ofertar- respuestas a las siguientes preguntas: ¿mejora los síntomas y la supervivencia del paciente?, ¿qué tipo de técnica quirúrgica ofrece mejor resultado?, ¿existen factores predictivos para originar desarrollo de IT tardía, tales como la dilatación del anillo tricuspídeo, hipertensión arterial pulmonar, fibrilación auricular o la etiología reumática?6.
Finalmente, existe consenso respecto de los siguientes lineamientos básicos del tratamiento quirúrgico: reparar la válvula antes que sustituirla; efectuar la intervención antes de que comience la disfunción del ventrículo derecho que origina daño irreversible del miocardio ventricular; y al operar las válvulas izquierdas, considerar actuar concomitantemente sobre la tricúspide.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN LA INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
1. Anuloplastía de sutura:
En 1972 Norberto Gonzáles de Vega publica “la anuloplastía selectiva, regulable y permanente, una técnica original para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide”7. Dos fueron los fundamentos de esta técnica: la IT suele producirse por una dilatación selectiva de una parte del anillo tricúspide, en íntima relación con la pared libre del VD, zona en la que se insertan las valvas anterior y posterior del aparato tricúspide; y la propuesta técnica para lograr reducir progresiva y permanentemente dicha dilatación sin dañar las estructuras vecinas, las valvas y la arteria coronaria derecha. Para ello efectuó una doble fila y paralela, de pespunteo en el anillo y anclada en sus extremos en trozos de teflón, con sutura 2-0, desde la comisura postero septal hasta la comisura antero septal, que luego se anudan hasta conseguir la competencia valvular deseada. Se la efectúa por lo general a través de esternotomía media, con apoyo de circulación extracorpórea por auriculotomía derecha y bajo cardioplejia o con corazón batiente. En la Figura 3 se puede apreciar la técnica de De Vega.
Diagrama de la anuloplastía de De Vega. Tomado de Abbott, USA, 2020.
Figura 3: ANULOPLASTIA de DE VEGA
Esta ingeniosa contribución quirúrgica tiene diversas ventajas: es rápida, sencilla y reproductible, mantiene la flexibilidad anular, evita la utilización de material protésico, y además es barata. Por estas razones ha sido incorporada en la mayoría de los centros cardioquirúrgicos y con muy buenos resultados1,4,5,8,9. Al presente, continúa siendo considerada como el gold standard en el tratamiento de la IT secundaria. Ha recibido varias modificaciones técnicas, entre las que se destacan: exteriorizar el extremo de la sutura a través de la pared de la aurícula derecha para realizar el fruncido de la misma con el corazón latiendo, con control digital de regurgitación por la vía de la orejuela derecha (Alonso-Le, 1974); posteriormente se efectúa la anuloplastía tricúspide segmentaria” (Revuelta, 1992) utilizando suturas interrumpidas apoyadas sobre pledgets de teflón, para evitar el desgarro de la sutura en válvulas con gran dilatación anular, para así evitar recurrencia de la IT, por desgarro de la sutura doble (tricúspide en “cuerda de guitarra”)8.
La primera cirugía de De Vega en nuestro país, fue efectuada en 1980 en el Instituto Nacional de Tórax de La Paz, por el equipo quirúrgico dirigido por el autor de la presente publicación.
Interesa mencionar que anteriormente a este procedimiento se realizaba la plastía de Kay (1965) o de bicuspidización mediante sutura doble entre las comisuras postero septal y antero posterior, con el objetivo de plegar el velo y el anillo posteriores (exclusión de la valva posterior), consiguiendo así una válvula bicúspide que reducía o eliminaba el reflujo tricuspídeo8,9.
2. Anuloplastía con anillo protésico:
En 1971 Alain Carpentier comunica la utilización de un anillo rígido destinado a reducir la dilatación anular, permitiendo así corregir la insuficiencia tricuspídea. En los siguientes treinta años se emplean con esta finalidad bandas de teflón, así como anillos rígidos, semirrígidos o flexibles; biodegradables (polímero de poli-1,4-dioxanona, que se implanta dentro del anillo nativo para promover la inflamación y su transformación secundaria en tejido fibroso); completos o parciales. Debe determinarse el tamaño del anillo a las valvas y a la superficie corporal; las suturas deben ser puestas en el anillo a 1-2 mm del borde de los velos, con precaución de no lesionar el anillo aórtico adyacente y la arteria coronaria derecha, además de evitar dañar el haz de His en la mitad de la porción septal del anillo. La dehiscencia en anillos rígidos es una complicación tardía potencial9. En la Figura 4 se observa el resultado final de un anillo flexible parcial con coaptación total de las valvas tricúspideas.
Fotografía transoperatoria: resultado final de anuloplastía tricuspídea con anillo, donde se aprecia coaptación total de las valvas. Tomado deBahamondes J C. Rev Med Clin. Condes. 2022; 33 (3) 235-246.
Figura 4: ANULOPLASTÍA TRICUSPÍDEA CON ANILLO PROTÉSICO
Desde el año 2002, al evidenciar que en los pacientes con dilatación significativa del ventrículo derecho no es suficiente la anuloplastía para evitar la IT residual progresiva, se postula la utilización de un anillo parcial de forma elíptica tridimensional (Edwards MC3). Como en la IT severa el anillo tricuspídeo al dilatarse se aplana, y todo su contorno queda en un mismo plano en el espacio y se convierte en circular, la anuloplastía puede no ser suficiente para evitar recidiva regurgitante, pero parece que, utilizando este nuevo anillo, disminuye notoriamente la recurrencia y la morbimortalidad3,10.
Aún persiste la controversia respecto de los resultados y la sobrevivencia cuando se compara esta modalidad de anuloplastía con la técnica de De Vega. Múltiples publicaciones señalan que la durabilidad de la reparación con anillos protésicos es superior frente al uso de anuloplastías con suturas o bandas flexibles. A su vez se ha constatado que entre el 13% y el 38% de los pacientes sometidos a reparación tricúspide experimentan una recurrencia de la misma en los primeros dos años, pero el diagnóstico y tratamiento precoz, evitando su progresión por encima de la severidad y/o una gran dilatación anular pueden contribuir a mejorar el pronóstico tras la reparación tricúspide.
3. Otros procedimientos de reparación valvular:
En casos de deformación significativa de la válvula tricúspide, buscando evitar la recidiva y el deterioro de la supervivencia, así como mejor la calidad de vida del paciente, se necesitará recurrir a procedimientos adicionales como el uso de cuerdas tendinosas artificiales y ampliación de la valva anterior con parches, acortamiento o transposición de cuerdas tendinosas, plicatura de la pared libre del VD; actitudes -todas- conservadoras que deben ser debidamente planificadas y ejecutadas en función de la anatomía, la condición del paciente, la presencia de cables de marcapasos y la experiencia del equipo cardio quirúrgico.
4. Reemplazo valvular tricuspídeo:
Se trata de una alternativa terapéutica de gran valor en la IT secundaria, cuando existe resistencias vasculares superiores a 1.000 dinas/s/cm2; disfunción ventricular severa; anillo muy dilatado con valvas muy separadas; así como en lesión tricúspide orgánica y en reoperaciones en caso de reparación valvular tricúspide previa fallida. El reemplazo de la válvula tricúspide debe plantearse en casos en los que no sea posible realizar una reparación valvular, ya sea por factores anatómicos, como en las insuficiencias primarias, cirugía tricúspide previa, marcada remodelación del VD o cuando existan factores predictores de escasa durabilidad de la plastia11.
La técnica de sustitución es de sobra conocida y se ha enriquecida con las actuales modalidades de cirugía mínimamente invasiva, aconsejándose efectuar implante con puntos separados apoyados en pledgets en el anillo valvular, que en su porción septal -entre la mitad del anillo y la comisura anteroseptal- debe incluir una porción del velo con preservación septal, para evitar lesión del has de His. Se prefiere utilizar prótesis biológicas, siempre analizando detenidamente las condiciones del paciente: edad, paridad, presencia de fibrilación auricular con tratamiento anticoagulante; además actualmente así se tendría la alternativa de un posterior implante de prótesis valve-in-valve en caso de degeneración protésica tardía. Diferentes trabajos apoyan la utilización de prótesis mecánica si no existe contraindicación a la anticoagulación o cuando el paciente ya cuenta con prótesis mecánica en posición izquierda.
5. Controversias aún existentes en las actitudes quirúrgicas:
Las variadas técnicas quirúrgicas para la insuficiencia tricuspídea, deben ser específicamente aplicadas previa cuantificación de la gravedad de la insuficiencia tricuspídea y de la correcta evaluación de la función del ventrículo derecho.
En el momento, se acepta plenamente que en la IT funcional grave debe privilegiarse las actitudes conservadoras -anuloplastía de sutura-; también se recomienda que en la insuficiencia tricuspídea primaria, la cirugía está indicada para pacientes sintomáticos que van a someterse a una intervención de válvula izquierda, así como para pacientes con IT grave aislada sin disfunción importante del VD, actitud que deben contemplar reemplazo valvular tricuspídeo. Es muy importante aceptar que no se debe retrasar la indicación quirúrgica, porque así se empeora el pronóstico y se aumenta el riesgo quirúrgico1,4.6.
Sin embargo, se requiere más investigación para evaluar el papel de la cirugía, en los siguientes rubros2,5,9,12,13,14:
Criterios para decidir el momento más adecuado para la cirugía en la IT primaria.
Evidencia sobre el impacto clínico, la modalidad de tratamiento y el momento para implementarlo en la IT secundaria, grave y aislada.
Criterios sobre la cirugía de válvula tricúspide concomitante a la cirugía del lado izquierdo para pacientes sin insuficiencia tricuspídea grave.
INTERVENCIONES PERCUTÁNEAS EN LA IT:
Como ya se ha comentado, en las última tres décadas se toma conciencia del impacto adverso de la insuficiencia tricuspídea en la morbimortalidad, originando incremento en el intervencionismo tanto quirúrgico como percutáneo sobre dicha válvula. Desde el punto de vista quirúrgico, la técnica más utilizada para el tratamiento de la IT continúa siendo su reparación mediante anuloplastía, aceptándose que origina resultados satisfactorios en la mayoría de los casos, pero -como ya se señaló- muchas series revelan insuficiencia moderada a grave después de cinco años (hasta del 15%); como también en general se trata de pacientes de gran complejidad, con múltiple comorbilidad y con cirugías cardiacas previas, poseen importante riesgo quirúrgico, a cuya consecuencia el desarrollo de las técnicas de intervencionismo percutáneo cobra importancia creciente.
Entre las diferentes técnicas transcatéter que se dispone15,16,17, se tiene:
1. Reparación borde-a-borde:
Busca la restauración de la coaptación de las valvas, mediante diferentes dispositivos, destacándose de momento la reparación percutánea edge-to-edge con dispositivo MitraClip que representa el tratamiento más extendido en la actualidad para el manejo de la IT severa., con elevadas tasas de éxito y tasas de mortalidad que no superar el 7%. Las vías de abordaje corresponden a acceso yugular o femoral. Recientemente se aconseja emplear el modelo Pascal que incorpora abrazaderas (clips) más estrechos.
2. Anuloplastía:
a. La anuloplastía mínimamente invasiva (MIA, Micro Interventional Devices, Inc.) se constituye en el primer sistema en el mundo en incorporar anclajes poliméricos de baja masa y un elastómero termoplástico, para reproducir la bicuspidización quirúrgica de la válvula tricúspide, capaz de lograr reducción significativa de la regurgitación y una disminución del área del anillo del 48%, en ausencia de ventos adversos mayores.
b. La anuloplastía transcatéter con sutura asistida con teflón emula la técnica de doble orificio, pero aún no se han reportado casos en humanos; mediante abordaje transyugular logra colocar secuencialmente dos suturas con teflón en la parte media-anterior y postero-septal del anillo tricuspídeo, que al ser anudados crean una válvula tricúspide de doble orificio.
c. Cardioband: el sistema Cardioband (Edwards Lifesciences) consiste en una banda de dacrón ajustable que se fija en posición supraanular, de manera similar a la anuloplastía quirúrgica, que se inserta a través de la vía transfemoral, con apoyo de fluoroscopia y de ecografía transesofágica, permitiendo fijar la banda al anillo tricuspídeo mediante 17 anclajes de acero inoxidable de 6 mm de longitud, respetando el velo septal. Las primeras publicaciones describen un éxito técnico del 100%, con reducción significativa del diámetro anular septo lateral y del área efectiva del orificio regurgitante.
3. Sustitución valvular tricuspídea percutánea (ortotópica)
La experiencia inicial con el acceso transauricular -mediante minitoracotomía- por su elevada morbimortalidad, originó la posibilidad de implante transfemoral o yugular en casos de bioprótesis tricuspídea disfuncionante, con éxitos que ya están siendo reportados. Los modelos que se disponen fundamentalmente son de pericardio de bovino montadas sobre un stent de nitinol. La opción percutánea con implante valve-in-valve, se reporta con resultados tempranos y a mediano término favorables.
4. Implante heterotópico de una prótesis transcatéter
Las prótesis heterotópicas para la vena cava superior o para la vena cava inferior -TriValve (Products-Features) y Tricentro (Medira)- permiten mitigar los síntomas de la insuficiencia cardiaca derecha sin abordar directamente su causa, porque buscan reducir el volumen y la presión de regurgitación hacia una vena cava. Se las utiliza principalmente, en situaciones en las que los tratamientos de reparación se han descartado o han fracasado.
En el momento actual las nuevas técnicas transcatéter aún están en fase inicial de aplicación clínica y con experiencias preliminares que aún no han demostrado apropiada seguridad, durabilidad y eficacia, por lo que muchos pacientes se mantendrán como candidatos quirúrgicos, debido a que el tratamiento de la falla ventricular obliga a emplear terapias más efectivas. Por ello la opción transcatéter sería más apropiada para ser utilizada en pacientes sintomáticos inoperables con insuficiencia tricuspídea o con elevado riesgo y con IT tardía posterior a cirugía2,9.
CONCLUSIONES
La insuficiencia tricuspídea es una entidad frecuente y no es benigna, el subdiagnóstico y la subestimación de la progresión de su severidad puede ocasionar desenlaces clínicos desfavorables, así como pobres resultados de las intervenciones que se efectúen. La IT es un predictor independiente de mal pronóstico en todos los contextos clínicos en los que se presenta.
La insuficiencia tricuspídea funcional (secundaria) es su forma de presentación más frecuente y debe originar apropiada evaluación clínica y una apropiada estandarización en su evaluación que incluye tecnología con ecocardiografía 3D y resonancia magnética, a objeto de estimar de manera precisa y detallada el mecanismo y la severidad de dicha valvulopatía, para decidir el tipo y momento de su intervención.
La conducta quirúrgica recomendada continúa siendo de índole conservadora y preferentemente realizando anuloplastía. Existe también las opciones de intervenciones percutáneas, un campo de interés en plena expansión al ofrecer una alternativa en casos seleccionados de insuficiencia tricuspídea.
