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INTRODUCCION:
La hernia de Garengeot se define como una hernia crural que en cuyo interior del saco se encuentra alojado el apéndice cecal(1). Es una rara e infrecuente presentación de una hernia crural, descrita por primera vez en 1731 por el Dr. Rene Jacques Croissent de Garengeot cirujano francés, quien realizo la primera intervención de una hernia crural en la cual identifico que el contenido era el apéndice cecal no inflamado(2). Luego en 1785 el Dr. Hevin diagnóstico y opero la primera apendicitis en una hernia crural, algo que es aun todavía más infrecuente(3).
La hernia crural es una patología muy común, siendo una de las intervenciones más frecuentes. Representa el 3-4% de todas las hernias abdominales. Frecuente en mujeres en una relación de 2:1. Acotar que el canal femoral al tener un componente rígido y estrecho, condiciona a una tasa de encarcelación elevada de 14-56%; por lo que el tratamiento es quirúrgico ya sea programado a corto plazo o de urgencia(4).
El objetivo del presente trabajo es exponer un caso diagnosticado y operado en el Hospital Municipal Los Pinos, además de hacer una revisión de la literatura en relación a esta patología rara y poco frecuente.
CASO CLINICO:
Paciente femenina de 67 años; con cuadro clínico de 1 semana de evolución post esfuerzos físicos; refiere masa en región crural derecha, aumento de volumen; dolor pungitivo de moderada intensidad; falta de eliminación de gases y distensión abdominal. Niega antecedentes quirúrgicos, enfermedades sistémicas y alergias. Antecedentes ginecoobstetricos G: 3 P: 3 AB: 0 C: 0.
Paciente en regular estado general, álgida, afebril, piel y mucosas deshidratadas. Signos vitales: F.C.: 92lat./min, P.A.: 100/60mmHg, F.R.: 20resp./min., T: 36°C. Peso: 70Kg. Talla: 1.55mts., cardiopulmonar normal. Abdomen distendido, RHA(+) hipoactivos, blando doloroso a la palpación profunda, sin datos de peritonismo Dumphy(-), Blumberg(-); región crural derecha se evidencia masa +/-15cm de diámetro sin modificación a la maniobra de Valsalva, eritema en piel, no reductible de consistencia dura dolorosa a la palpación. Resto de examen semiológico normal, consciente y orientada, Glasgow 15/15. (FIGURA 1)
Se solicitan laboratorios: glóbulos rojos 5.200.000mm3, Hematocrito 51%, Hemoglobina 16.3g/%, glóbulos blancos 13.200mm3, cayados 1%, segmentados 90%, glicemia 95mg/ dl, creatinina 2.7mg/dl. T. protrombina 13seg., actividad 100%, proteínas 6g/dl, albumina 3.1g/dl.
Radiografía de abdomen evidencia borramiento de la grasa preperitoneal y de psoas derecho, niveles hidroaereos y escoliosis antialgica. (FIGURA 2)
Con los datos clínico-semiológicos/ topográficos y exámenes complementarios; se da el diagnóstico de: “Hernia Crural Derecha, Estrangulada, Fracaso Renal Agudo Prerenal”. Se programa cirugía de emergencia previa valoración por anestesiología preoperatorio (ASA II), y firma de consentimientos informados tanto anestésico como quirúrgico.
Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia raquídea. Se procede a abordaje anterior en región inguinal derecha, diéresis por planos, identificación y apertura de aponeurosis de oblicuo mayor, se realiza quelotomia e inguinalizacion de saco crural se procede a tratamiento del mismo, identificando epiplón con áreas de necrosis que cubre a apéndice cecal aumentado de tamaño, gangrenado cubierto con natas de fibrina y asas intestinales dilatadas con áreas de equimosis (FIGURA 3: A y B); se realiza apendicectomia típica, resección de saco herniario, además de devanamiento de asas intestinales y herniorrafia inguinal derecha técnica de McVay; cierre de región operatoria, procedimiento sin complicaciones.
FUENTE PROPIA
FIGURA 3: Hallazgos intra operatorios; A=apéndice gangrenado, B=asas intestinales equimoticas
Se da el diagnostico post operatorio de “Hernia de Garengeot, Hernia Crural Derecha Estrangulada, Apendicitis Aguda Gangrenada, Fracaso Renal Agudo Prerenal”.
Pasa a sala de cirugía, para hidratación parenteral y antibióticoterapia biasociada, con evolución favorable, es dada de alta al 5to día postoperatorio en buenas condiciones generales. No hubo complicaciones inmediatas, ni tardías, ni recidiva hasta los 4 meses de seguimiento.
DISCUSION:
A nivel mundial, se han publicado aproximadamente 100 casos sobre hernia de Garengeot; es considerada un subtipo de hernia muy poco habitual con una incidencia del 0,5-5% dentro de las hernias crurales y la presencia de apendicitis es aún más rara en 0,08-0.13 al 1%(5),(6). Al igual que las hernias crurales, si bien se tiene un componente congénito relacionado a la colagenosis por déficit de colágeno tipo 1 y 3, se han descrito algunos factores predisponentes como ser: tendencia en el género femenino, el embarazo donde se genera hiperpresion abdominal, etapa post menopausica o edad avanzada a razón de 13:1(7). Otros factores mencionados están el consumo de tabaco y alteraciones del tejido conectivo por déficit de vitaminas y oligoelementos(8).
Explicando la fisiopatología algunos autores postulan la disposición anatómica del ciego pélvico con el apéndice localizado en la pelvis menor siendo esta una teoría bastante aceptada para la explicación en la predisposición de este tipo de hernias(9). Basado en la teoría y los hallazgos, nosotros consideramos la siguiente secuencia para la fisiopatología de esta entidad: (FIGURA 4)
El diagnóstico temprano es complejo, ya que como cualquier hernia cursa con su evolución natural puede atascarse o estrangularse. Entre los medios diagnósticos: los estudios laboraroriales pueden estar alterados o simplemente normales. Los estudios imagenologicos pueden orientarnos en el diagnóstico(10), pero no siempre están disponibles de forma continua en los centros hospitalarios públicos como la ecografía; o la tomografía que es costo/ beneficio para los pacientes.
Referente a la conducta quirúrgica, en una revisión retrospectiva de Sharma y cols. de 16 años, reportan siete casos de hernia de Garengeot (cuatro apéndices normales, dos con proceso inflamatorio y sólo un caso con perforación); los autores concluyeron que el tiempo de evolución relacionado con el proceso inflamatorio determinaba el abordaje quirúrgico y tipo de reparación a seguir. Realizaron un abordaje inguinal en todos los pacientes, colocaron material protésico en apéndices normales, después cierre del defecto con sutura; en los casos inflamatorios sin perforación y sólo en el caso perforado tuvieron que realizar laparotomía; la estancia intrahospitalaria máxima fue tres días, sin recurrencias ni mortalidad y sólo el caso con perforación presentó infección del sitio quirúrgico(11),(12).
Las tecnicas de minima invasion son una alternativa vigente pero su uso depende del estado del paciente, tiempo de evolucion, ya que en muchos casos es solo un preambulo a una tecnica abierta o una laparatomia formal, añadir que depende mucho de la disponibilidad de equipos de laparoscopia y la experiencia del equipo quirurgico para su resolucion(13).
Comparando la literatura descrita, nuestra paciente epidemiológicamente cumple varios criterios que son predisponentes a esta variedad de hernias, acotar que la clínica como los exámenes complementarios guiaron a una patología de pared abdominal complicada, pero el hallazgo intraoperatorio hiso modificar la técnica quirúrgica y elegir la mejor conducta en base a lo evidenciado en el acto quirúrgico. Para concluir mencionaremos las palabras del Dr. Miguel Magdaleno García Cirujano Mexicano “No es que no existan los casos raros, si existen, lo que nos falta es publicarlos”.
