INTRODUCCIÓN
La diástasis de rectos abdominales (DR) es un defecto de la pared abdominal que se caracteriza por la disyunción de sus bordes internos mayor a 25mm, por debilidad de la línea alba(1). Es diferente a las hernias porque en su evolución no se atasca o estrangula; y puede coexistir con otros defectos de la línea media como hernias umbilicales, epigástricas y ventrales.
De fácil reconocimiento al examen semiológico, siendo una protuberancia difusa que puede extenderse de la apófisis xifoides a la región del pubis(2).
Fisiopatológicamente existe insuficiencia/disfunción de la línea media, haciendo que los músculos anchos abdominales reduzcan su capacidad de contracción por la laxitud de la aponeurosis. Se produce disminución de la presión intrabdominal por ende tracción de la fascia toracolumbar, aumento de los ángulos de la columna, acentuando progresivamente la cifosis torácica y lordosis lumbar, habiendo desequilibrio de los músculos posturales anteriores y posteriores. Otro efecto es la disminución en la actividad del piso pélvico haciendo que descienda, predisponiendo, a alteración del ángulo vesicouretral, llevando a incontinencia urinaria o prolapso ginecológico a largo plazo(3).
Epidemiológicamente frecuente en las mujeres. Los factores predisponentes son: a) congénitos/colagenosis: deficiencia de colágeno tipo I y III. b) adquiridos: presente en la gestación (70%), secuela del embarazo y/o puerperio (15-32%), múltiparidad, obesidad, asociado a hernias de la línea media (93%)(4).
La mayoría refiere problemas estéticos, pero se vio tras la anamnesis, pueden padecer síntomas como: lumbalgia (50-68%), estreñimiento crónico (36%), incontinencia urinaria de esfuerzo (32-60%), produciendo alteraciones que repercuten en la actividad y la calidad de vida de los pacientes(5).
Cuando se habla de la conducta terapéutica, no existe consenso ni en las indicaciones ni al tipo de cirugía sugerida; ya que de protocolo, los pacientes con diastasis eran derivados a cirugía plástica. En ese contexto la pregunta es: ¿es un problema estético o patológico?, por ende ¿Quién opera, el cirujano plástico o el cirujano general?
Los últimos años, algunas guías orientan a que si la DR se asocia a hernias de la línea media, es la indicación más válida para la cirugía; por lo que casi de rutina esta patología empezó a ser tratada por el cirujano general o el cirujano con formación en pared abdominal; pero cuando afrontamos una diastasis la interrogante que nos hacemos es: ¿Qué le ofrezco a mi paciente?, ¿cirugía abierta o laparoscópica? Paulatinamente aparecieron varias técnicas, con el sello propio de sus inventores, dando un aporte importante a las opciones quirúrgicas. (CUADRO 1)
Pero esto fue un pretexto, para que la comunidad quirúrgica explore alternativas que contemple las bondades de la cirugía laparoscópica, además de reducir costos e insumos hospitalarios.
Es así que el 2014, el Dr. Derlin Juárez Múas Cirujano-Argentino, realizó por primera vez la Reparación Endoscópica Pre-Aponeurótica (R.E.P.A.) en una paciente con hernia umbilical y diástasis de rectos. Pero recién el 2017, fue publicada describiendo su técnica paso a paso, en la cual resolvió el defecto mediante plicacion de los músculos rectos e incisiones de descarga en los músculos oblicuos externos y prótesis preaponeurótica de refuerzo con el fin de aumentar la efectividad y seguridad de la reparación y reducir la recidiva, todo ello sin necesidad de ingresar la cavidad abdominal revelando buenos resultados estéticos y funcionales(6),(7)
Nuestro objetivo es, exponer una serie de casos intervenidos quirúrgicamente con la técnica R.E.P.A. en el tratamiento de la diastasis de rectos asociado a defectos de la línea media, que tiene una difusión aceptada a nivel mundial; realizado en el Hospital Municipal Los Pinos, Segundo Nivel de La Paz, Bolivia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio serie de casos, prospectivo, observacional, intervencionista, basado en la revisión de historias clínicas, protocolos operatorios, registros de anestesiología, de pacientes operados con la técnica “R.E.P.A.” del 1 de abril de 2018 al 31 de diciembre de 2019. Se registraron los datos basados en: variables epidemiológicas (N° de casos, edad, género, diagnóstico de ingreso, medición transversal de DR por ecografía), se analizaron variables analíticas basados en aspectos técnicos del procedimiento quirúrgico (tiempo operatorio, factores de conversión, estancia hospitalaria y eventos adversos locales postoperatorios).
En relación a la selección de pacientes: a) Criterios de inclusión: edad >20 años; presencia de DR >25mm confirmada por semiología y ecografía; asociación a hernias primarias <4cm (umbilical y epigástrica); pacientes femeninas con paridad satisfecha. b) Criterios de exclusión: pacientes femeninas sin paridad satisfecha, antecedentes de laparotomías medianas previas, disyunción >10cm, pacientes con indicación de abdominoplastia; pacientes que rechazan la cirugía.
A todos los pacientes se informó de su patología, y del procedimiento a realizar, dando su autorización. Firmaron el consentimiento informado específico para la cirugía.
El registro, análisis y proceso de la información, se realizó en Excel 2010.
Técnica quirúrgica:
1. Paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia general, técnica francesa, semifowler de 20°. Incisión de 10mm suprapúbico, creación de espacio supra aponeurótico mediante maniobras romas. Introducción de trocar de 10mm. Insuflación de neocavidad con CO2 (15mmHg), introducción de trocar de 10mm en FII y 5mm en FID. (FIGURA 1) (FIGURA 2)
2. Disección sistemática del tejido celular subcutáneo: Zona 1, Zona 2 (hasta rebordes costales y líneas axilares anteriores). Zona 3 con desmontaje umbilical. (FIGURA 3)
3. Plicatura continua medial (músculos rectos) con vicryl N°0 desde región subxifoidea hasta 2cm por debajo de región umbilical.
4. Instalación de malla de polipropileno macroporosa (20cm-vertical x 15cm-horizontal) fijación con puntos simples de vicryl 2-0. Reinserción umbilical con sutura intracorporea vicryl 2-0. Instalación de drenaje sonda Levin N°16. (FIGURA 4)
El manejo post operatorio fue: a) hidratación parenteral, b) analgésicos: 2do escalón (paracetamol 500mg+tramadol 50mg EV/8hrs), c) complejos vitamínicos (vitamina C 1g EV/8hrs, complejo B EV/12hrs, Vitamina A-E VO/12hrs), d) oligoelementos endovenosos, e) antibióticoprofilaxis: cefazolina 1gr EV/8hrs.), f) antieméticos e inhibidores H2 EV/8hrs) esculteto abdominal. h) Compresión abdominal mecánica intermitente (bolsa de arena).
Alta hospitalaria a 24-48Hrs, retiro de drenaje a los 10 días, salvo el primer caso (a las 48hrs). Seguimiento de 6 meses, sin evidencias de recidivas.
RESULTADOS:
La serie está compuesta por 15 pacientes: 11 mujeres (73%) y 4 varones (27%); el grupo etareo con mayor cantidad de casos fue de 31 a 40 años (6 pacientes), el promedio de edad fue de 47 años (20 a 70 años) (CUADRO 2)
Los diagnósticos de ingreso según frecuencia: DR primaria 9 pacientes (60%), DR y hernia umbilical 4 casos (26,6%), DR y hernia epigástrica 2 casos (13,3%). En relación a la medición
transversal de la DR por ecografía la mayoría media <59mm con 10 casos (66,6%), entre 60-79mm con 4 casos (26,6%) y 1 caso >80mm (6,6%). (CUADRO 3)
DISCUSIÓN
En relación a variables analíticas: El promedio del tiempo operatorio fue 130 min (110-150min). Se registró 1 conversión por la imposibilidad de la plicacion, debido la distancia de los bordes de los rectos. La estancia hospitalaria promedio fue 1,5 días (1 a 2 días).
Los eventos adeversos locales post operatorios identificados fueron: 2 seromas (50%), 1 equimosis de región operatoria (25%) y 1 lesión térmica cutánea (25%) (CUADRO 4)
El tratamiento de la DR por mínima invasión, se remonta a 1995 donde el Dr. Correa difundió la técnica videoendoscópica/abdominoplastia(9). En 1998 el Dr. Champault describió el acceso endoscópico preaponeurotico realizando la plicatura de DR asociado a hernias de la línea media. En 2015 Bellido difunde la publicación del abordaje endoscópico añadiendo a la plicación la malla de polipropileno preperitoneal(10); y el 2017 Juárez presenta R.E.P.A., generando una evolución y revolución en cirugía laparoscópica, en el manejo de defectos de la línea media(11).
Hasta la fecha R.E.P.A., ha sido replicada en diferentes latitudes, llegando a tener en la literatura casuística variada, de esta nueva técnica; y gradualmente se convirtió en tema de gran importancia de actualización en congresos, webinars, etc. Pero conllevo a que varios cirujanos exploren técnicas similares y/o alternas, dándole un nombre diferente a sus nuevos procedimientos, generando una disyunción en la nomenclatura y no así una unificación, creando confusión entre cirujanos(12).
En nuestro hospital, la incursión con R.E.P.A., inicio en abril de 2018 hasta finales del 2019. Debido al efecto mundial del Covid-19, hubo una pausa quirúrgica obligatoria, pero se reunió y elaboro una base de datos significativa en el tratamiento videoendoscópico en cirugía de pared abdominal.
Al evaluar los resultados, tenemos que: el género femenino cursa con más frecuencia esta patología (razón de 2,75 mujer a 1 varón). El grupo etareo con más presencia es 31-40 años (media 48 años), todo esto se correlaciona a los datos publicados a nivel mundial(13). El diagnóstico de ingreso frecuente fue DR primaria, con disyunción <59mm para los tres grupos.
Los resultados de las variables analíticas son comparables a series internacionales(14): El tiempo operatorio promedio fue 130min (110-150min), pero se debe considerar no solo la habilidad del cirujano, sino la amplia disección cutánea que se realiza que es morosa; añadir que con el fin de optimizar costo/ beneficio para los pacientes y considerar que nuestro hospital es público; la plicacion y la fijación de malla se hiso con sutura manual laparoscópica de absorción lenta fundamentado en la técnica de los cirujanos plásticos(15),(16) evitando demasiado material no reabsorbible que genere reacción histica a cuerpo extraño, ya que el usar adhesivo o fijadores PDS generarían mayor consumo de insumos y costos elevados.
El tiempo de hospitalización promedio fue 1,5 días (1-2 días) cumpliendo los beneficios de la cirugía de corta estancia.
En relación a eventos adversos locales postoperatorios, los identificados fueron: seroma en una relación de 1:1; (en la mujer fue por retiro prematuro de drenaje, resuelto por evacuación percutánea y el otro como describe la literatura, esperable en el varón, se reabsorbió espontáneamente). La equimosis se resolvió espontáneamente y la lesión térmica cutánea (5mm) fue por disección proximal a la piel, remitió con curaciones por 7 días. Se tuvo 1 conversión a técnica abierta, debida a la disyunción y dificultad en su aproximación de la DR pese a las descargas a lo Albanese realizadas.
En conclusión, en nuestro hospital, tras aplicar la R.E.P.A., obtuvimos resultados con alto nivel de satisfacción en los pacientes, con estándares internacionales comparables y esperados. Por lo que concluimos que, es factible y segura de realizar en casos seleccionados, no requiere muchos insumos para su ejecución, permite instalar material protésico previniendo recidivas, cumple los beneficios de la cirugía videoendoscopica, puede considerarse una técnica endoscópica básica y la curva de aprendizaje no es dificultosa.