INTRODUCCIÓN

Las malformaciones anorrectales (MAR) abarcan una amplia gama de anomalías congénitas que afectan al ano distal y al recto, así como a los tractos urinario y genital⁽¹⁾. Sin embargo, se producen en aproximadamente 1 de cada 4000 a 1 de cada 5000 nacidos vivos, siendo un tercio aislado y los dos tercios restantes asociados a otras anomalías congénitas⁽²⁾; también son ligeramente más frecuentes en los varones⁽³⁾

La etiología de estas malformaciones es probablemente multifactorial y no se conoce del todo. No obstante, hay razones para creer que existe un componente genético, ya que es probable que variantes patogénicas en diversos genes puedan causar MAR⁽¹⁾. Varios síndromes genéticos están asociados al desarrollo de la MAR, y algunos de ellos a tipos específicos de malformaciones; por ejemplo, el síndrome de Down está especialmente asociado al desarrollo de ano imperforado sin fístula⁽⁴⁾. De forma similar, el síndrome de Townes-Brocks es un trastorno autosómico dominante poco frecuente caracterizado por una combinación de anomalías anales, renales, auditivas y de las extremidades, la anomalía anal más frecuente es el ano imperforado, que suele ir acompañado de una fístula rectovaginal o rectouretral, el síndrome está causado por mutaciones en el gen SALL1 localizado en 16q12.1⁽⁵⁾.

Aunque la evidencia de que los factores ambientales aumentan el riesgo de MAR son limitadas hasta la fecha, se ha descrito que ciertas enfermedades maternas durante el periodo de gestación, como la obesidad, la diabetes, la fiebre durante el primer trimestre del embarazo, el asma, la epilepsia, la deficiencia de vitamina A, ácido fólico, enfermedades tiroideas, etc., pueden aumentar el riesgo de MAR en la descendencia^(5),(6).

La ciudad de La Paz, Bolivia, está situada a una altitud media de 3600 msnm, lo que expone a sus residentes a una hipoxia hipobárica crónica, que es una característica distintiva de la región. La literatura describe una mayor prevalencia al nacer de anomalías congénitas en las poblaciones de gran altitud que en las que viven a nivel del mar⁽⁷⁾. El estudio ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas) también informó de una alta prevalencia de MAR y otras anomalías congénitas en las poblaciones que viven a altitudes superiores a 2000 m⁽⁸⁾.

A la fecha no existe un reporte de la prevalencia de MAR en población boliviana, por tanto, el objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia de MAR, sus anomalías asociadas y distribución por sexo en el Hospital de la Mujer en la ciudad de La Paz, Bolivia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio transversal siguiendo las directrices STROBE, utilizando las bases de datos del Hospital de la Mujer de la ciudad de La Paz, Bolivia, que se encuentra a una media de 3600 metros sobre el nivel del mar, entre los años 2007 y 2018. Se incluyeron todos los nacidos vivos en dicho período, en búsqueda de paciente con alguna MAR. No se incluyeron casos de abortos u obitos fetales.

Las MAR se clasificaron como aisladas si se presentaron de forma única, o como coexistentes si se encontraron en combinación con otras anomalías congénitas. No se recopilaron sistemáticamente los resultados de los exámenes dismorfológicos ni de las pruebas cromosómicas/genéticas, por lo tanto, las MAR se clasificaron como aisladas o coexistentes independientemente de su etiología.

Asimismo, se realizó una revisión bibliográfica en Pubmed para buscar estudios similares que reportaran la prevalencia de nacimientos con MAR.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La prevalencia de anomalías congénitas se calculó dividiendo el número de casos notificados entre el total de nacimientos durante el periodo de estudio y multiplicando por 10000. Los intervalos de confianza del 95% (IC95%) se calcularon utilizando el intervalo de Wilson, dado que este estudio analizaba proporciones cercanas a cero.

Para comparar los resultados obtenidos en nuestro estudio con los hallazgos de la revisión bibliográfica, se aplicaron pruebas de proporciones, chi- cuadrado o prueba de Fisher según correspondiera, considerando un nivel de significancia de p < 0.05. Todo el análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el programa R, versión 4.2.2 (R Development Core Team, 2022).

RESULTADOS

A lo largo de los 12 años que duró el estudio, se registraron un total de 58120 partos, de los cuales se documentaron 56206 nacidos vivos, excluyendo los casos de óbitos fetales. De estos nacidos vivos, 1269 (2,25%; IC 95% = 2,14 - 2,38) presentaban algún tipo de anomalía congénita. La mediana de edad materna fue de 23 años. Se observó una distribución por sexo de 5:7 entre los casos con MAR, siendo 12 (40%) de sexo masculino, 17 (56,67%) de sexo femenino y 1 (3,33%) clasificada como indeterminado.

Treinta casos (2,37% [IC 95% = 1,66 - 3,36] de todos los casos con una anomalía congénita) de la población estudiada presentaron MAR. Con esta cifra, podemos estimar una prevalencia al nacimiento de 5,34 por 10000 nacidos vivos. La prevalencia observada se compara con otras investigaciones de la bibliografía y se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1: Revisión de la literatura: comparación de la prevalencia de malformaciones anorrectales a lo largo de múltiples estudios. 

Como se muestra en la Tabla 2, 17 casos de MAR se presentaron solos, mientras que 13 casos se presentaron con al menos una anomalía congénita coexistente o de forma sindrómica. La distribución de las anomalías asociadas se muestra en la Figura 1. En cuanto a las MAR aisladas, en la Figura 2 se describen los tipos de anomalías reportadas.

Tabla 2: Prevalencia de las malformaciones anorrectales aisladas y asociadas. 

Figura 1: Distribución de los síndromes o anomalías coexistentes con casos de malformaciones anorrectales 

Figura 2: Distribución de los tipos de malformaciones anorrectales reportadas 

DISCUSIÓN

Las MAR son anomalías congénitas relativamente frecuentes que, según la bibliografía, suelen afectar a entre 2 y 3 de cada 10000 nacidos vivos ^(1),(6). Nuestro estudio registró una elevada prevalencia de 5,34 por 10000 nacidos vivos, que es mayor de lo previsto y sustancialmente superior a la prevalencia reportada por otros autores (Tabla 2). Tanto en Europa^(9),(10) como en Latinoamerica, la prevalencia de MAR es similar, como se muestra en las investigaciones conducidas por Groisman et al. en Argentina⁽¹¹⁾, Zarante et al. en Colombia⁽¹²⁾, y González- Andrade et al. en Ecuador⁽¹³⁾.

En Chile, sin embargo, Nazer et al. informaron de una alta prevalencia en dos ocasiones^(14),(15), cifra cercana a nuestros hallazgos (Tabla 2). Este hallasgo parece deberse bien a la proximidad geográfica, lo que puede indicar un componente medioambiental o étnico.

La diferencia en la prevalencia notificada por nuestro estudio podría deberse a factores ambientales asociados a la región geográfica o a factores étnicos específicos de la población. Cabe señalar que la etiología de estas malformaciones sigue sin estar clara y es probable que sea multifactorial⁽¹⁾. La evidencia sobre los factores de riesgo ambientales para el desarrollo de MAR es aún limitada, pero algunos estudios han mostrado una asociación entre algunos de estos factores y un mayor riesgo de MAR. Un metaanálisis de Zwink et al.⁽⁶⁾ halló que el sobrepeso, la obesidad o la diabetes durante el embarazo y el tabaquismo paterno periconcepcional pueden aumentar el riesgo de MAR. Por otro lado, se observó una asociación positiva entre el uso materno de medicación para el asma y la atresia anorrectal aislada (Odds Ratio = 2,12; IC 95%: 1,09-4,12), que puede ser el resultado de la gravedad del asma materna y la hipoxia relacionada con el asma⁽⁵⁾. La hipoxia puede ser el resultado de varios factores, uno de los cuales es la residencia en altitudes elevadas, que expone a las madres a una hipoxia hipobárica crónica durante el periodo embrionario del embarazo. Se ha descrito que la altitud puede estar relacionada con una mayor tasa de anomalías congénitas⁽⁷⁾, incluyendo las MAR (Risk Ratio = 1,61; IC 95% = 1,01- 2,57)⁽⁸⁾, por lo que podría desempeñar un papel en la elevada prevalencia descrita en nuestro estudio. Asimismo, se ha relacionado la MAR con la consanguinidad parental como un factor de riesgo altamente significativo (p < 0,001), tal y como evidencian Nazer et al.⁽¹⁴⁾, sugiriendo la participación de algunos genes recesivos y reforzando la interacción de factores genéticos en el contexto multifactorial de las MAR.

Aproximadamente el 50% de los casos de MAR de nuestro estudio estaban asociados a otras anomalías congénitas. Este resultado es coherente con la literatura existente, que informa de un porcentaje de casos asociados entre el 40% y el 70%^{(9),(16)-(18)}. La mayoría de las anomalías coexistentes con MAR afectan al sistema genitourinario, seguidas de las anomalías musculoesqueléticas, como se reportó en el estudio de Stoll et al.⁽¹⁷⁾. El síndrome asociado más frecuente fue el síndrome de Down, lo que era de prever dado que el síndrome de Down es la alteración cromosómica más frecuente⁽¹⁹⁾. El síndrome de Down se asocia a un mayor riesgo de MAR, en particular de ano imperforado sin fístula⁽¹⁾.

Más del 50% de los pacientes con MAR en nuestro estudio eran mujeres, lo cual es un resultado atípico, dado que se sabe que la MAR es ligeramente más frecuente en varones^{(1),(17),(20)}. El hallazgo puede deberse al azar dada la pequeña muestra de casos de MAR, pero también podría deberse a un diagnóstico inadecuado porque, desgraciadamente, a muchas pacientes femeninas se les diagnostica “ano imperforado con fístula retrovaginal”, cuando en realidad tienen una cloaca persistente⁽¹⁾.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. La principal es que no se dispuso de datos suficientes para realizar un análisis más profundo de las anomalías coexistentes de MAR. Se observó que el sistema de registro actual no incluía factores de riesgo de malformaciones congénitas, como el consumo de drogas, alcohol y/o la ingesta de fármacos, las enfermedades crónicas, los antecedentes genéticos familiares (agregación familiar), la obesidad de la gestante, la exposición paterna a agentes químicos, la diabetes pregestacional, el número de gestaciones y el estado al nacer (mortinato frente a nacido vivo). Incluso sería aconsejable tener en cuenta la descripción semiológica del desarrollo sacro y perineal en un recién nacido con malformaciones anorrectales para clasificar adecuadamente el ano imperforado durante la exploración física. De hecho, es necesario mejorar la descripción y la evaluación general de los pacientes para no pasar por alto posibles malformaciones asociadas, fenómeno que puede observarse en nuestro estudio, ya que no hay ni un solo caso comunicado de asociación VACTERL, a diferencia de estudios similares⁽⁹⁾.

El presente estudio pone de manifiesto una elevada prevalencia de malformaciones anorrectales en la población estudiada. Este hallazgo puede deberse a varias razones: factores ambientales como la hipoxia crónica inducida por la altitud geográfica o factores étnicos; y factores genéticos como la consanguinidad. Se necesitan más estudios para corroborar nuestros hallazgos actuales. Asimismo, debería establecerse un sistema de registro y vigilancia para disponer de una descripción más detallada de los recién nacidos.