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INTRODUCCIÓN
El Ductus persistente constituye una causa importante de morbi-mortalidad con impacto negativo en la perspectiva de vida, que plantea su resolución en algún momento de su evolución. Actualmente no existe consenso mundial respecto al tratamiento y momento del mismo ya sea quirúrgico, medicamentoso y/o por cateterismo(1). La persistencia del conducto arterioso (DUCTUS), se constituye en una patología con riesgo de vida, al nacimiento y en su evolución natural, reduciendo la calidad de la misma con mal pronóstico de vida en su evolución(3).
La presencia del ductus, en general, representa un 30% de mortalidad hasta los 40 años de edad(4) Se trata de un de una cardiopatía congénita que, con el tiempo, aumenta la morbi- mortalidad y reduce la expectativa de vida. Se presenta en 1 de cada 2,000 a 2,500 nacidos vivos, con una relación 3 a 1 entre mujer y varón. Representa del 5 al 10 % de todas las cardiopatías congénitas.
El ductus debe tener tratamiento, ya sea quirúrgico, por cateterismo y/o farmacológico en algún momento de su evolución y urgencia. Fue en 1997, en el Hospital San Gabriel de La Paz- Bolivia bajo sugerencia, discusión clínica, análisis de experiencia Internacional y otros argumentos, con el Dr. Wilson Antonio, que se decide el abordaje extra pleural para el cierre del ductus de un recién nacido prematuro descompensado en UTIN.
El procedimiento tuvo un resultado favorable con sobrevida del paciente, iniciándose así el protocolo clínico- técnico de aplicación de la presente técnica quirúrgica, inédita, no reportada en nuestro medio, considerándose pionera.
El objetivo del presente trabajo es el de presentar la casuística del autor de un procedimiento destinado al cierre quirúrgico definitivo en pacientes portadores de ductus con un rango de edad desde prematuros hasta los 20 años, mediante una vía de abordaje diferente a una toracotomía habitual y sin ingreso a la cavidad virtual pleural, llamada vía extrapleural (2), describir la técnica aplicada, las complicaciones y la mortalidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisó el historial y protocolo quirúrgico de 98 casos (67 mujeres y 31 varones) operados de ductus, en diferentes centros hospitalarios, en la ciudad de La Paz, desde el 24 de septiembre de 1997 hasta abril del 2021.
La idea de implementar el procedimiento quirúrgico; desde entonces, fue Reducir el tiempo operatorio, como en una toracotomía izquierda habitual.
Reducir la morbilidad post operatoria: dolor, estancia en UTI o recuperación postoperatoria y días de internación.
Aplicar una nueva técnica quirúrgica en el cierre del DUCTUS, de la cual ya se tenía referencias, no probadas en nuestro medio.
RESULTADOS
Fueron 98 casos (67 femenino) operados en similares condiciones de estudio clínico y ecocardiográfico, los 9 pacientes del rango de edad entre recién nacido y 1 mes de edad se encontraban en Terapia intensiva neonatal con descompensación hemodinámica y respiratoria , el grupo de 1 mes a 1 año de edad presentaban algún grado de insuficiencia cardiaca y/o hipertensión arterial pulmonar que obligó al tratamiento, si bien el resto de pacientes se mantuvo en cierto grado de compensación, con clínica propia de la enfermedad, en consenso con cardiología pediátrica, la indicación de cierre fue perentoria por la historia natural de la enfermedad y el mal pronóstico de vida a mediano y largo plazo.
Se describen los pasos quirúrgicos, comunes y similares en todos los casos, haciendo hincapié en el cuidado extremo de abatir la pleura parietal regional hasta exponer el plano vascular aórtico-pulmonar con el ductus y su tratamiento correspondiente.
Se realiza una incisión semi-oblicua- transversa de unos 4 a 6 cm o más, según la edad y el porte del paciente, cuyo extremo anterior colinda con el ángulo de la escapula y el posterior con la línea paravertebral, coincidente con el 4to a 5to espacio intercostal, abordado el plano muscular, se secciona parcialmente el Musculo dorsal ancho y trapecio en sus bordes colindantes así como el borde de los paravertebrales, se llega al plano extra pleural, abatiendo delicadamente la pleura parietal hacia la cavidad torácica decolándola con el pulmón subyacente, de la pared costal, se logra llegar al plano aórtico, teniendo cuidado de no lesionar el sistema del conducto torácico, se identifica el ductus y se diseca delicadamente sin dañar en nervio laríngeo recurrente, se aplican dos ligaduras de seda 2/0 hacia ambos extremos, aórtico y pulmonar y se anudan, en ocasiones preferimos realizar una ligadura transfixiante al medio de las dos ligaduras de seda, con Prolene 3/0, aunque puede no ser necesario, pueden aplicarse clips de titanio, si están disponibles, nosotros pudimos lograrlo en dos casos.
Se pide expansión pulmonar y se realiza síntesis de la pared costal muscular, TCSC y piel, esta última con sutura reabsorbible intradérmica, no se instala drenaje. El promedio de tiempo quirúrgico del procedimiento bordea los 120 minutos.
En la presente serie se presentaron escasas complicaciones como neumotorax 1 caso (que requirió drenaje), sangrado intraoperatorio 4 casos (todos resueltos), quilotorax 1 caso (resuelto con octeotride). No hubo mortalidad y la permanencia hospitalaria en algunos casos fue no mayor a 48 horas.
DISCUSIÓN
El cierre del ductus, por via extrapleural es una técnica quirúrgica segura, menos invasiva, con menor tiempo de ejecución, pocas complicaciones y con mortalidad 0 en el presente trabajo (5).
No se requiere gran infraestructura, como en el caso de intervencionismo, reduciendo costos operativos, muy importantes en nuestro medio.
El abordaje extrapleural por minitoracotomía posterior para el cierre quirúrgico del ductus, es factible en nuestro medio.
La presente técnica podría conllevar algunos beneficios clínicos a corto plazo, como: pocas complicaciones, mortalidad nula hasta el momento, recuperación postoperatoria rápida con reducida morbilidad.
En conclusión, el procedimiento ha demostrado que las ventajas técnicas superan a un procedimiento quirúrgico habitual por toracotomía y los resultados son muy similares a los presentados por los procedimientos intervensionistas por cateterismo (6), con menor inversión económica que es significativa en nuestro medio.
