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INTRODUCCIÓN
La farmacología es la disciplina que se ocupa de estudiar todos los aspectos relativos a los fármacos, por lo que, dentro de la formación Médica, el curso de farmacología tiene como propósito el que los estudiantes adquieran las competencias requeridas para hacer buen uso de los medicamentos en la práctica clínica.
En consecuencia, durante las sesiones teóricas y prácticas, el proceso Enseñanza Aprendizaje busca que los estudiantes comprendan los principios básicos de la terapéutica en que descansa la disciplina; que profundicen en los mecanismos de acción; que consideren las consecuencias biológicas de la interacción fármaco- receptor, particularmente de las moléculas consideradas prototipo, y que manejen eficientemente las fuentes de información. Todo lo anterior con el objetivo de que puedan aplicar, más adelante, ese tipo de conocimientos en la solución de problemas médicos específicos.
Se acepta que el conocimiento farmacológico constituye el fundamento del uso racional de las sustancias químicas o principios activos en la prevención, diagnóstico y tratamiento o aliviar los síntomas de una enfermedad o un estado anormal. También se llama farmacoterapia, terapia medicamentosa, tratamiento con medicamentos y tratamiento farmacológico de las enfermedades.
Sin embargo, tal conocimiento no es suficiente para tratar apropiadamente a los enfermos. Por lo que cabe recordar, que existen diferencias importantes entre la farmacología, que refiere el conocimiento sobre los fármacos, incluyendo sus indicaciones en el control de enfermedades específicas, y la terapéutica, que implica la aplicación de los mismos y otras medidas para beneficio del enfermo. En otras palabras, la farmacología se ocupa de las sustancias químicas que son potencialmente útiles en el manejo de las enfermedades y la terapéutica del tratamiento de los procesos patológicos que afectan al paciente.
DEFINICIÓN DE TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA RAZONADA
El proceso de la terapéutica razonada es un método elaborado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que sirve de guía para realizar una prescripción médica correcta. Esta última se debe efectuar considerando criterios de: eficacia, costo, etc. Aquí se dará un breve resumen y estará enfocada en el proceso de selección de un medicamento.
Al principio de la formación clínica, lo más habitual es que las “lagunas terapéuticas” a rellenar sean muy simples, generalmente en relación con el conocimiento fisiopatológico general de una enfermedad (incluyéndose tanto aspectos biológicos, psicológicos como sociológicos), identificando síntomas y signos en el paciente. La formación de pregrado se centra a menudo en las capacidades diagnósticas, más que en las terapéuticas. A veces sólo se espera de los estudiantes que transcriban en las historias clínicas o métodos de cuerpos de guardia las decisiones de prescripción de sus profesores, o las directrices terapéuticas al uso, sin que se les explique el por qué han de seleccionar determinados tratamientos lo que puede magnificarse en el futuro; además las referencias en la literatura actual tienden a ser poco útiles refiriéndose los textos o formularios de uso en farmacología excesivamente orientados al medicamento. Ello conlleva a que, aunque se adquieran conocimientos farmacológicos básicos, las capacidades para prescribir siguen presentándose muy débiles durante largo tiempo.
EL PROCESO DE LA TERAPÉUTICA RAZONADA
Para la aplicación del proceso terapéutico razonado, el profesional médico debe adquirir lo siguiente: una sistemática de razonamiento basada en el método científico para abordar un problema de salud; criterios de selección de medicamentos sobre la base de los conceptos de eficacia, seguridad, conveniencia y costo propuestos por la OMS; adquirir metodología para la selección y el análisis crítico de información Medica confiable, que permita tomar decisiones basadas en evidencias.
EL PROCESO DE SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El proceso de elección de un tratamiento farmacológico, consta de seis pasos:
En primer lugar, es necesario definir cuidadosamente el problema del paciente (el diagnóstico).
Después se debe especificar el objetivo terapéutico.
Elegir un tratamiento de eficacia y seguridad probadas, entre diversas alternativas (comprobar si el tratamiento es el adecuado).
Entonces se inicia el tratamiento, por ejemplo, escribiendo cuidadosamente una prescripción (la prescripción es el vínculo entre el prescriptor, el farmacéutico (o dispensador) y el paciente; esto es importante para el éxito del tratamiento de la enfermedad existente).
Dar al paciente información e instrucciones claras y advertencias. Este paso es importante para asegurar la adhesión del paciente. Todos los tratamientos deben ser monitorizados. Monitorizar significa vigilar, controlar si el tratamiento instituido, tiene el efecto esperado. Los efectos esperados son tanto los terapéuticos, así como los adversos. Debemos averiguar la tolerabilidad de los medicamentos prescriptos y la adhesión al tratamiento. Esto último es de gran importancia: debemos asumir que el cumplimiento es una variable más en el proceso terapéutico. En realidad, preferimos el término adhesión más que cumplimiento, ya que muchas veces el problema es que no se comprendió la prescripción, no se toleró un efecto adverso, no se pudo comprar la medicación y no necesariamente no “obedeció”.
Al cabo de un tiempo se evalúan los resultados del tratamiento (supervisar, evaluar resultado); sólo entonces se sabrá si ha dado los resultados deseados. Si el problema ha sido solucionado, el tratamiento puede detenerse. Si no, deberá reexaminar cada paso. Este paso proporciona información importante sobre los efectos de los fármacos que contribuye a acumular el estado de conocimiento de la farmacovigilancia, necesaria para promover el uso razonado de los medicamentos.
En el anterior proceso de tratamiento farmacológico originalmente propuesto en la “Guide for Good Prescribing” de la Organización Mundial de la Salud, contempla seis pasos terapéuticos. En este otro que se muestra en el siguiente cuadro se ha añadido como primer momento la “evaluación clínica”, para resaltar que “razonar sobre el problema del paciente” es algo que va más allá del procedimiento diagnóstico.
ETAPAS DEL PROCESO DE TERAPÉUTICA RAZONADA PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES.
Fuente: tomado de Maldonado JC. Prescripción de medicamentos y problemas en el proceso terapéutico. En: Rev Med Vozandes 2017; 28: 5-8
La aplicación de la terapéutica es consecuencia de la evaluación cuidadosa de las causas y manifestaciones clínicas que produce una enfermedad en un individuo dado, concreto y personalizado (el enfermo), dentro de un ambiente, también específico, que fundamenta un diagnóstico integral.
La acción terapéutica que va dirigida a un paciente puede incluir o no el uso de medicamentos. Frente a un caso específico, que implique el uso de medicamentos, el médico está obligado a una serie de consideraciones que requieren de conocimientos clínicos y farmacológicos, de conocimientos de estadística, y del criterio necesario para prescribir el medicamento más adecuado al caso y situación particular.
Esta estrategia de aprendizaje se dirige sobre todo a los estudiantes de pregrado de Medicina que están a punto de iniciar el ciclo clínico. Consiste en una guía para la prescripción razonada, y también contiene un ejemplo ilustrativo. Enseña habilidades que serán necesarias durante toda la actividad profesional. Los estudiantes de postgrado y los médicos también pueden encontrar en ella una fuente de nuevas ideas y quizá un incentivo para el cambio.
Las preguntas y reflexiones que se describen a continuación sólo representan una parte del razonamiento clínico relativo a la decisión terapéutica. Para el adecuado desarrollo de este ejercicio, se presenta primero una historia clínica real, en la que se proporciona la información útil relativa al paciente. Sobre base en esta historia clínica, el estudiante debe dar una respuesta breve y concisa a cada una de las 18 preguntas que se indican. Cada pregunta debe dar lugar a un razonamiento válido fundamentado en la mejor evidencia disponible. Los estudiantes pueden consultar las fuentes de información que consideren más pertinentes al caso clínico y conectarse a la red de internet. Se recomienda que el profesor proponga un caso clínico alternativo (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, epilepsia, tuberculosis) y pida a los alumnos que, bajo su asesoría, den respuesta fundamentada a cada una de las preguntas:
COMPONENTES DEL RAZONAMIENTO TERAPÉUTICO
¿Cuál es el diagnóstico de este paciente?
¿Se conoce la causa del padecimiento que aqueja al paciente?
¿Cuál es la fisiopatología de ese padecimiento?
¿Cuáles son los signos y síntomas que se pueden presentar en este padecimiento?
¿Cuáles son las posibles complicaciones agudas y crónicas que pueden presentarse en pacientes con este padecimiento?
¿Cuáles son los distintos tipos de medicamentos disponibles para el tratamiento farmacológico de este padecimiento?
¿Cuál es uno de los medicamentos más eficaces y seguros para tratar este padecimiento?
¿Cuál es el mecanismo de acción de este medicamento?
¿Cuáles es la dosis, vía y la frecuencia de administración más apropiadas?
¿Cuáles son las posibles reacciones adversas con ese medicamento?
¿Cuáles son los factores que en el paciente específico pueden alterar la respuesta farmacológica?
Cuáles son los factores que en el paciente específico pueden favorecer la aparición de las reacciones adversas?
¿En este paciente, es necesaria la administración simultánea de varios principios activos?
¿Si tal es el caso, se puede presentar interacción farmacológica entre las sustancias químicas que se administran simultáneamente, y cuáles son las posibles consecuencias?
¿Cuál es el costo mensual aproximado del tratamiento con el medicamento seleccionado?
¿Qué advertencias y consejos se deben brindar al paciente para lograr su cooperación en el manejo de su padecimiento?
¿Cuánto tiempo después del inicio del tratamiento se deben verificar los resultados del mismo?
¿Qué estudios le pediría al paciente en la próxima consulta?
Una vez instaurado el tratamiento farmacológico, el médico estará obligado vigilar la evolución del padecimiento y a una serie de consideraciones adicionales; sólo se mencionan algunas de ellas.
¿Se logró el efecto buscado?
¿Se modificó el curso de la enfermedad?
¿Cuál fue la magnitud del efecto y su relación con la dosis?
¿Cuáles fueron las reacciones adversas y cuál fue su intensidad y
gravedad?
¿Cuáles fueron los factores que en el caso particular modificaron la respuesta al medicamento?
CONCLUSIONES
En la actualidad, una forma frecuente de enfrentar el reto de la enseñanza aprendizaje basado en problemas, postula que la farmacología se aprende mejor en el contexto de los problemas clínicos como punto de partida. Esto implica que no se imparten los temas farmacológicos de manera tradicional y que, en lugar de ello, los estudiantes empiezan con un problema clínico específico, por ejemplo, un paciente con hipertensión arterial sistémica u otra patología, y con base en estos casos exploran la variedad de fármacos que pueden ser usados para el diagnóstico y tratamiento de los padecimientos en cuestión. La experiencia de la aplicación del ABP en el currículo médico de Masstrich ha mostrado que:
El sistema es muy útil para presentar aspectos terapéuticos de la Farmacología, de modo que los estudiantes aprenden acerca de los fármacos al mismo tiempo que estudian las patologías en las cuales ellos están indicados.
El ABP no solo es apropiado para los casos clínicos, ya que su aplicación en un nivel más básico, particularmente en los tres primeros años del currículo, las bases de la farmacología pueden ser introducidas usando problemas con una orientación más científica.
El ABP requiere de la metodología de enseñanza paralela, incluyendo las clases magistrales, para introducir la sistemática de la Farmacología básica y terapéutica.
Se recomienda que para el cumplimiento de todo lo anterior, el prescriptor debe acceder a fuentes independientes de información farmacológica, desarrollando una estrategia que le permita obtener el mejor beneficio posible de los medicamentos que prescribe. Los malos habitas de prescripción son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros, de exacerbación o alargamiento en tiempo de la enfermedad, de tensión y daño al paciente y de los costos más altos del tratamiento.
