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Revista Médica La Paz

versión On-line ISSN 1726-8958

Rev. Méd. La Paz vol.29 no.2 La Paz  2023  Epub 30-Dic-2023

 

ARTÍCULO ORIGINAL

IMATINIB EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS TREATED WITH IMATINIB

Mireya Carrasco1 

Jeaneth Velarde1 

Reyna Mamani1 

Eddy Amaru1 

Daniela Patón1 

Ricardo Amaru1  2 

1. Instituto Boliviano de Oncohematología, La Paz, Bolivia.

2. Unidad de Biología Celular, Facultad de Medicina, UMSA, La Paz, Bolivia.


RESUMEN

Introducción.

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son neoplasias de tejido blando (sarcomas) originados en el sistema gastrointestinal (células intersticiales de Cajal). Se presentan mayormente en el estómago y el intestino delgado. La introducción del imatinib en el tratamiento ha cambiado el pronóstico de esta enfermedad.

Objetivo.

Describir las características clínicas, biológicas y la respuesta al tratamiento con imatinib de pacientes bolivianos con GIST.

Material y métodos.

Estudio descriptivo transversal de tipo retrospectivo de pacientes con diagnóstico de GIST (n=9) remitidos entre marzo de 2012 a julio de 2022. Se recopiló y analizó datos demográficos, clínicos y laboratoriales de pacientes con estudio imnunohistoquímica positivos para GIST (CD117, CD34, mutación PDGFRA) que posterior a cirugía recibieron tratamiento con imatinib dentro del programa asistencial GIPAP. Se consideró criterios SWOG y signos de desaparición del tumor para evaluar la respuesta y remisión completa.

Resultados.

La media de edad de los pacientes (4 mujeres, 5 varones) fue 56 años. Los sitios primarios del GIST fueron el estómago e intestino, 56 % de pacientes presentó tumor >10 cm de diámetro, y 78 % metástasis (peritoneo e hígado). Todos los pacientes alcanzaron remisión completa tras el primer año de tratamiento. Dos pacientes presentaron recaída después de abandonar el tratamiento tras 4 y 8 años respectivamente; uno de ellos reflejó una segunda remisión tras reiniciar tratamiento.

Conclusiones.

Los datos epidemiológicos son similares a los reportados en otros trabajos,empero un diagnóstico en estadios avanzados y abandono del tratamiento aun tratándose de un programa de tratamiento gratuito constituyen variables diferenciales. Más allá del desconocimiento, la negligencia e irresponsabilidad de los pacientes resulta preocupante.

Palabras clave: Tumor del Estroma Gastrointestinal; GIST; imatinib; epidemiología

ABSTRACT

Introduction.

Gastrointestinal stromal tumor (GIST) are mesenchymal neoplasms (sarcomas) in the gastrointestinal tract (interstitial cells of Cajal). It occurs mostly in the stomach and small intestine. The introduction of imatinib for GIST treatment has changed the prognosis of this disease.

Objective.

To describe the clinical and biological characteristics, and the treatment response to imatinib in Bolivian patients with GIST.

Material and methods.

Retrospective descriptive cross-sectional study of patients with GIST(n=9) referred between March 2012 and July2022. It was collected demographic, clinical, and laboratory data of patients with immunohistochemical study positive for GIST (CD117, CD34, PDGFRA mutation) who after surgery received treatment with imatinib within the GIPAP program. SWOG criteria and signs of tumor vanishing were considered to assess treatment response and complete remission.

Results.

The mean age of patients (4 women, 5 men) was 56 years. Primary sites of GIST were the stomach and intestine, 56% of patients presented tumor >10 cm in diameter, and 78% metastasis (peritoneum and liver). All patients achieved complete remission after the first year of treatment. Two patients presented relapse after discontinuing treatment, with a follow-up 4 and 8 years respectively; one of them reflected a second remission after restarting treatment.

Conclusions.

These epidemiological data are similar to those reported in other studies, however a late-stages diagnosis and treatment dropout, even when trying a free treatment program, constitute differential variables. Beyond misinformation, patients’ neglect and irresponsibility is worrying.

Keywords: Gastrointestinal stroma! tumor; GIST; imatinib; epidemiology

INTRODUCCIÓN

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés) son tumores mesenquimales que se originan a partir de células intersticiales de Cajal y dependen del factor de transcripción ETV14 con expresión de CD117, CD34 y/o DOG-11,2,3. Estos tumores presentan mutaciones en el gen KIT en un 75 %, o en el gen PDGFRA en un 10 %4. Los restantes GIST de “tipo salvaje” conllevan una variedad de otras mutaciones que pueden afectar la vía SDH65,6.

Los GIST son los tumores mesenquimales más comunes del tracto digestivo, constituyen el 1% de todos los tumores del tracto gastrointestinal. Su incidencia es de 10 a 15 casos por un millón de habitantes al año7,8, aparecen con mayor frecuencia en el estómago y en el intestino delgado. Afecta de igual forma a hombres y mujeres, con preponderancia en personas entre los 50 y 80 años de edad9.

Los GIST se clasifican en grupos de riesgo muy bajo, bajo, intermedio y alto; esto de acuerdo con el riesgo de recurrencia, el tamaño del tumor primario y la actividad mitótica del tumor. Los tumores >5 cm de diámetro más un recuento mitótico superior a 5/50 campos de alta potencia (HPF), así como, los tumores >10 cm con cualquier índice mitótico tienen mayor riesgo de recidiva10. Una diseminación metastásica puede presentarse en el hígado y el peritoneo, raramente en los huesos, pulmones y ganglios11,12. El tratamiento principal cuando los GIST están localizados es la cirugía, la resección completa es posible en la mayoría de los casos 5; sin embargo, en tumores GIST con metástasis se recomienda tratamiento con imatinib.

El imatinib, utilizado originalmente para tratar la leucemia mieloide crónica, es un fármaco inhibidor de las tirosina quinasas KIT y PDGFRA. El hallazgo de mutación en genes KIT o PDGFRA en los tumores GIST condujo rápidamente a la introducción exitosa del fármaco en diversos ensayos clínicos, consolidándolo como medicamento de elección13,14. A partir de ello, se han desarrollado variedad de inhibidores alternativos; así por ejemplo, se indica sunitinib para tumores GIST con mutaciones de los exones 9, 13 y 14 de KIT; ponatinib para mutaciones del exón 17; y, regorafenib para los tumores altamente refractarios3.

Recientemente, se ha incluido el ripretinib como tratamiento de segunda línea y para tumores irresecables15,16.

Considerando lo anterior, surge de interés describir las características clínicas de los pacientes con tumores estromales gastrointestinales en nuestro contexto, la respuesta al tratamiento concatenado con cirugía e imatinib y el respectivo seguimiento tras varios años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal de tipo retrospectivo. Se analizó las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de tumor estromal gastrointestinal (n=9) remitidos al Instituto Boliviano de Oncohematología ‘Paolo Belli’ de La Paz-Bolivia entre marzo de 2012 a julio 2022 para inicio de tratamiento con imatinib. Todos los pacientes fueron remitidos a la institución posterior a cirugía y estudio histopatológico.

Se recolectó los datos demográficos, clínicos y laboratoriales. Se consideró pacientes con estudios de histología patológica positivos para tumor del estroma gastrointestinal (CD117 y CD34), mismos que recibieron tratamiento farmacológico con imatinib dentro del programa asistencial GIPAP (Glivec International Patient Assistance Program) que provee acceso gratuito al medicamento.

Se consideró los criterios SWOG (Southwest Oncology Group) para la evaluación de la respuesta al tratamiento; juntamente, los signos de desaparición de tumor primario y paciente asintomático para valoraciones de Remisión Completa (RC)17)(18. Los registros y análisis de datos fueron realizados mediante programa Microsoft Office Excel versión 16.23.

RESULTADOS

De los 9 pacientes con GIST, transferidos a nuestro centro entre marzo de 2012 a julio 2022, 5 fueron varones y 4 mujeres. La media de edad fue 56 años.

Respecto de la presentación clínica, el dolor abdominal fue el síntoma más frecuentemente reportado. Los sitios primarios de presentación fueron el estómago y el intestino. Se observó tumores con diámetro mayor a 10 cm en 56 % de los pacientes, la presencia de metástasis también fue notable (78%). Se confirmó mutación del PDGFRA en dos casos (Cuadros 1 y 2).

Cuadro 1. Características demográficas y clínicas de pacientes con GIST 

Edad (años) 56±17
Sexo Femenino 4
Masculino 5
Sitio primario Estómago 5
Intestino 4
Tamaño Sitio primario < 5 cm 0
5 - 10 cm 3
> 10 cm 5
Sin dato 1
Metástasis No 2
Hígado 4
Peritoneo 3
Mutación PDGFR 2
No se realizó 7

Los pacientes recibieron imatinib 600 mg/día, con excepción de 3 pacientes que requirieron dosis menores. Se evidenció que, todos los pacientes alcanzaron una Remisión Completa del tumor tras el primer año de tratamiento. Considerando hasta 8 años de seguimiento clínico, esta respuesta favorable persistió en la mayoría de los pacientes (78 %), exceptuando dos que abandonaron el tratamiento por más de un año y presentaron recaída, después de 4 y 8 años respectivamente (Cuadro 2).

Cuadro 2. Características patológicas, tratamiento y respuesta clínica de los pacientes 

Pte Tumor primario Tamaño (cm) Metástasis Tipo cirugía Imatinib mg/día Seguimiento 1 año Seguimiento años/condición clínica
1 Estómago 20 x 30 Hígado Gastrectomía 300 RC 8 años / RC*
2 Estómago 7 x 7 No Gastrectomía 400 RC 2 años / RC*
3 Estómago 23 x 3 Peritoneo Gastrectomía 600 RC 2 años/ RC
4 Estómago -- Peritoneo Gastrectomía 400 RC 7 años / RC*
5 Intestino 20 x 20 Peritoneo Res intestinal 600 RC 8 años / Recaída (abd)
6 Intestino 10 x 15 Hígado Exéresis 600 RC 4 años / RC **
7 Intestino 5 x 4 Hígado Res intestinal 600 RC 1 año
8 Intestino 6 x 5 No Res intestinal 600 RC 1 año
9 Estómago 10x12 Hígado Gastrectomía 600 RC 1 año

Pte: paciente. *Se consideró en su seguimiento el último de control cínico en consultorio externo. **Abandonó por un año luego retomó tratamiento.

DISCUSIÓN

Una variedad de estudios evidencian que los GIST se presentan en la quinta década de la vida, generalmente se considera una media de edad de 58 años8,19, cercano a lo reportado en nuestro estudio donde la media constituyó 56 años de edad. Respecto de la preponderancia en hombres y mujeres, los reportes de otros estudios reflejan mayor frecuencia en varones 20,21, dato semejante en nuestro reporte con representatividad del 56 % en varones.

Asimismo, respecto de la localización primaria del tumor, reportes de estudios que albergaron un número mayor de casos (293 pacientes) mostraron que un 59 % presentaron tumor primario en el estómago y el 22 % en el intestino delgado22; en nuestro estudio, se observó que el 56 % fue gástrico y el otro 44 % en el intestino delgado. En referencia a las dimensiones de los tumores, diversos autores reportan una dimensión media alrededor de 7 cm22,23, en nuestro estudio oscilan hasta 15 cm de diámetro, probablemente esto último debido a que los pacientes acuden al médico en estadios avanzados. Adicionalmente, el 78% de nuestros pacientes presentó metástasis en el peritoneo y el hígado al momento de diagnóstico, porcentaje semejante a lo reportado por otros autores24. Los pacientes de nuestro estudio también fueron intervenidos quirúrgicamente, similar a lo reportado por otros grupos de trabajo25,26.

El pronóstico de los pacientes con GIST mejora significativamente con la introducción al tratamiento con imatinib, obteniendo controlar la enfermedad en el 70 al 85 % de los pacientes27. De forma similar, todos nuestros pacientes presentaron remisión completa tras alcanzar un año de tratamiento; sin embargo, se observó que, posterior a tal remisión completa, aquellos pacientes que abandonaron el tratamiento años más tarde y presentaron recaídas con metástasis importantes (n=2) atravesaron implicaciones determinantes, uno obtuvo una segunda remisión completa una vez reiniciado el tratamiento, pero el otro no respondió al imatinib.

De esta manera, desde una perspectiva epidemiológica los datos reflejados en este estudio son similares a los reportados en otros trabajos, con la diferencia de que nuestros pacientes acuden a ser diagnosticados en estadios avanzados, así también, que el abandono del tratamiento repercute preocupante aun tratándose de la accesibilidad al programa gratuito (GIPAP). Muchas veces el desconocimiento, pero sobretodo la negligencia y carente responsabilidad de los pacientes constituyen un factor limitante en la optimización terapéutica.

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Recibido: 13 de Agosto de 2023; Aprobado: 25 de Septiembre de 2023

*Correspondencia: Ricardo Amaru Email:amaru.ricardo@icloud.com Unidad de Biología Celular, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Andrés. La Paz, Bolivia.

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