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INTRODUCCIÓN
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés) son tumores mesenquimales que se originan a partir de células intersticiales de Cajal y dependen del factor de transcripción ETV14 con expresión de CD117, CD34 y/o DOG-11,2,3. Estos tumores presentan mutaciones en el gen KIT en un 75 %, o en el gen PDGFRA en un 10 %4. Los restantes GIST de “tipo salvaje” conllevan una variedad de otras mutaciones que pueden afectar la vía SDH65,6.
Los GIST son los tumores mesenquimales más comunes del tracto digestivo, constituyen el 1% de todos los tumores del tracto gastrointestinal. Su incidencia es de 10 a 15 casos por un millón de habitantes al año7,8, aparecen con mayor frecuencia en el estómago y en el intestino delgado. Afecta de igual forma a hombres y mujeres, con preponderancia en personas entre los 50 y 80 años de edad9.
Los GIST se clasifican en grupos de riesgo muy bajo, bajo, intermedio y alto; esto de acuerdo con el riesgo de recurrencia, el tamaño del tumor primario y la actividad mitótica del tumor. Los tumores >5 cm de diámetro más un recuento mitótico superior a 5/50 campos de alta potencia (HPF), así como, los tumores >10 cm con cualquier índice mitótico tienen mayor riesgo de recidiva10. Una diseminación metastásica puede presentarse en el hígado y el peritoneo, raramente en los huesos, pulmones y ganglios11,12. El tratamiento principal cuando los GIST están localizados es la cirugía, la resección completa es posible en la mayoría de los casos 5; sin embargo, en tumores GIST con metástasis se recomienda tratamiento con imatinib.
El imatinib, utilizado originalmente para tratar la leucemia mieloide crónica, es un fármaco inhibidor de las tirosina quinasas KIT y PDGFRA. El hallazgo de mutación en genes KIT o PDGFRA en los tumores GIST condujo rápidamente a la introducción exitosa del fármaco en diversos ensayos clínicos, consolidándolo como medicamento de elección13,14. A partir de ello, se han desarrollado variedad de inhibidores alternativos; así por ejemplo, se indica sunitinib para tumores GIST con mutaciones de los exones 9, 13 y 14 de KIT; ponatinib para mutaciones del exón 17; y, regorafenib para los tumores altamente refractarios3.
Recientemente, se ha incluido el ripretinib como tratamiento de segunda línea y para tumores irresecables15,16.
Considerando lo anterior, surge de interés describir las características clínicas de los pacientes con tumores estromales gastrointestinales en nuestro contexto, la respuesta al tratamiento concatenado con cirugía e imatinib y el respectivo seguimiento tras varios años.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal de tipo retrospectivo. Se analizó las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de tumor estromal gastrointestinal (n=9) remitidos al Instituto Boliviano de Oncohematología ‘Paolo Belli’ de La Paz-Bolivia entre marzo de 2012 a julio 2022 para inicio de tratamiento con imatinib. Todos los pacientes fueron remitidos a la institución posterior a cirugía y estudio histopatológico.
Se recolectó los datos demográficos, clínicos y laboratoriales. Se consideró pacientes con estudios de histología patológica positivos para tumor del estroma gastrointestinal (CD117 y CD34), mismos que recibieron tratamiento farmacológico con imatinib dentro del programa asistencial GIPAP (Glivec International Patient Assistance Program) que provee acceso gratuito al medicamento.
Se consideró los criterios SWOG (Southwest Oncology Group) para la evaluación de la respuesta al tratamiento; juntamente, los signos de desaparición de tumor primario y paciente asintomático para valoraciones de Remisión Completa (RC)17)(18. Los registros y análisis de datos fueron realizados mediante programa Microsoft Office Excel versión 16.23.
RESULTADOS
De los 9 pacientes con GIST, transferidos a nuestro centro entre marzo de 2012 a julio 2022, 5 fueron varones y 4 mujeres. La media de edad fue 56 años.
Respecto de la presentación clínica, el dolor abdominal fue el síntoma más frecuentemente reportado. Los sitios primarios de presentación fueron el estómago y el intestino. Se observó tumores con diámetro mayor a 10 cm en 56 % de los pacientes, la presencia de metástasis también fue notable (78%). Se confirmó mutación del PDGFRA en dos casos (Cuadros 1 y 2).
Cuadro 1. Características demográficas y clínicas de pacientes con GIST
| Edad (años) | 56±17 | |
|---|---|---|
| Sexo | Femenino | 4 |
| Masculino | 5 | |
| Sitio primario | Estómago | 5 |
| Intestino | 4 | |
| Tamaño Sitio primario | < 5 cm | 0 |
| 5 - 10 cm | 3 | |
| > 10 cm | 5 | |
| Sin dato | 1 | |
| Metástasis | No | 2 |
| Hígado | 4 | |
| Peritoneo | 3 | |
| Mutación | PDGFR | 2 |
| No se realizó | 7 | |
Los pacientes recibieron imatinib 600 mg/día, con excepción de 3 pacientes que requirieron dosis menores. Se evidenció que, todos los pacientes alcanzaron una Remisión Completa del tumor tras el primer año de tratamiento. Considerando hasta 8 años de seguimiento clínico, esta respuesta favorable persistió en la mayoría de los pacientes (78 %), exceptuando dos que abandonaron el tratamiento por más de un año y presentaron recaída, después de 4 y 8 años respectivamente (Cuadro 2).
Cuadro 2. Características patológicas, tratamiento y respuesta clínica de los pacientes
| Pte | Tumor primario | Tamaño (cm) | Metástasis | Tipo cirugía | Imatinib mg/día | Seguimiento 1 año | Seguimiento años/condición clínica |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Estómago | 20 x 30 | Hígado | Gastrectomía | 300 | RC | 8 años / RC* |
| 2 | Estómago | 7 x 7 | No | Gastrectomía | 400 | RC | 2 años / RC* |
| 3 | Estómago | 23 x 3 | Peritoneo | Gastrectomía | 600 | RC | 2 años/ RC |
| 4 | Estómago | -- | Peritoneo | Gastrectomía | 400 | RC | 7 años / RC* |
| 5 | Intestino | 20 x 20 | Peritoneo | Res intestinal | 600 | RC | 8 años / Recaída (abd) |
| 6 | Intestino | 10 x 15 | Hígado | Exéresis | 600 | RC | 4 años / RC ** |
| 7 | Intestino | 5 x 4 | Hígado | Res intestinal | 600 | RC | 1 año |
| 8 | Intestino | 6 x 5 | No | Res intestinal | 600 | RC | 1 año |
| 9 | Estómago | 10x12 | Hígado | Gastrectomía | 600 | RC | 1 año |
Pte: paciente. *Se consideró en su seguimiento el último de control cínico en consultorio externo. **Abandonó por un año luego retomó tratamiento.
DISCUSIÓN
Una variedad de estudios evidencian que los GIST se presentan en la quinta década de la vida, generalmente se considera una media de edad de 58 años8,19, cercano a lo reportado en nuestro estudio donde la media constituyó 56 años de edad. Respecto de la preponderancia en hombres y mujeres, los reportes de otros estudios reflejan mayor frecuencia en varones 20,21, dato semejante en nuestro reporte con representatividad del 56 % en varones.
Asimismo, respecto de la localización primaria del tumor, reportes de estudios que albergaron un número mayor de casos (293 pacientes) mostraron que un 59 % presentaron tumor primario en el estómago y el 22 % en el intestino delgado22; en nuestro estudio, se observó que el 56 % fue gástrico y el otro 44 % en el intestino delgado. En referencia a las dimensiones de los tumores, diversos autores reportan una dimensión media alrededor de 7 cm22,23, en nuestro estudio oscilan hasta 15 cm de diámetro, probablemente esto último debido a que los pacientes acuden al médico en estadios avanzados. Adicionalmente, el 78% de nuestros pacientes presentó metástasis en el peritoneo y el hígado al momento de diagnóstico, porcentaje semejante a lo reportado por otros autores24. Los pacientes de nuestro estudio también fueron intervenidos quirúrgicamente, similar a lo reportado por otros grupos de trabajo25,26.
El pronóstico de los pacientes con GIST mejora significativamente con la introducción al tratamiento con imatinib, obteniendo controlar la enfermedad en el 70 al 85 % de los pacientes27. De forma similar, todos nuestros pacientes presentaron remisión completa tras alcanzar un año de tratamiento; sin embargo, se observó que, posterior a tal remisión completa, aquellos pacientes que abandonaron el tratamiento años más tarde y presentaron recaídas con metástasis importantes (n=2) atravesaron implicaciones determinantes, uno obtuvo una segunda remisión completa una vez reiniciado el tratamiento, pero el otro no respondió al imatinib.
De esta manera, desde una perspectiva epidemiológica los datos reflejados en este estudio son similares a los reportados en otros trabajos, con la diferencia de que nuestros pacientes acuden a ser diagnosticados en estadios avanzados, así también, que el abandono del tratamiento repercute preocupante aun tratándose de la accesibilidad al programa gratuito (GIPAP). Muchas veces el desconocimiento, pero sobretodo la negligencia y carente responsabilidad de los pacientes constituyen un factor limitante en la optimización terapéutica.
