INTRODUCCIÓN

El término ictus (It.) significa “golpe” y su utilización ha sido recomendada por el Grupo Español de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales, para referirse de forma genérica al infarto cerebral y a la hemorragia intracerebral o la subaracnoidea.¹ El ictus, accidente cerebrovascular (ACV) o evento cerebrovascular (ECV) se caracteriza por el déficit neurológico mayor a 24 horas atribuido a una lesión del sistema nervioso central justamente debido a infarto cerebral, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea.^1,2 Se estima que, cada año, alrededor de 15 millones de personas en el mundo padecen de ictus, dando como resultado a 5 millones de muertes y 5 millones de personas con algún tipo de discapacidad constituyéndose así en una de las causas más importantes de morbimortalidad discapacidad en el mundo.³ En los países en desarrollo de medianos y bajos se ha reportado un incremento en los casos de ictus en los últimos años. De manera global, se reporta hasta 19.7% de mortalidad hospitalaria, la mayoría durante los tres primeros días. La presentación del ictus se da alrededor de los 65 años en varones y 70 años en mujeres.^2,4 La forma más frecuente de ictus es el isquémico, con el 48-74% de los casos (con el territorio de la arteria cerebral media como el más comprometido), seguido del hemorrágico, con el 25% y la causa más común de mortalidad es la de tipo hemorrágico con el 32%. La edad es un factor importante de aparición del ictus ya que después de los 55 años, por cada década que se incrementa la vida se duplica la incidencia del ictus. Se reportan factores de riesgos modificables para el ictus isquémico como la hipertensión arterial en 61-68%, obesidad 51%, diabetes mellitus 14-39%, tabaquismo 26%, fibrilación auricular 11-19%, enfermedad valvular reumática 5-7% y dislipidemia destacando la hipercolesterolemia en 45%. Por su lado, en el ictus hemorrágico, los factores de riesgo identificado son la hipertensión arterial en 79%, tabaquismo en 35%, diabetes 10%, fibrilación auricular en 3% e insuficiencia cardiaca en 3%. En más del 70% los pacientes se presentan con cifras de presión arterial sistólica mayor a 140mmHg y en más del 20% por encima de 180mmHg, lo cual se relaciona a mal pronóstico. Semanas previas al ictus hemorrágico existe aumento de la presión arterial en comparación a los pacientes que desarrollan ictus isquémico, en la cual la presión arterial antes del evento es baja en comparación a los niveles de presión arterial posterior al evento isquémico.^5,6 La reducción controlada de la presión arterial parece estar asociada con la atenuación del crecimiento absoluto del tamaño del hematoma dentro de las 24 horas posteriores al inicio del cuadro clínico. Por otro lado, aproximadamente 400 millones de personas en el mundo, viven a más de 1500 metros sobre el nivel del mar (m s.n.m.), de los cuales 35 millones aproximadamente residen de forma permanente en los Andes. La hipoxia hipobárica o barométrica ocasiona cambios fisiológicos, desde adaptaciones anatómicas, respiratorias, circulatorias, hematológicas y metabólicas para hacer frente al frío y evidentemente, a los niveles bajos de presión de oxígeno, entre los cuales destacan hipertensión pulmonar relativa con eritrocitosis, asociándose a un incremento en el riesgo de ictus.⁷ Comparando los casos de ictus a nivel del mar con la altitud, se reporta que el ictus isquémico es más frecuente a nivel del mar (70%) en comparación a una ciudad de altitud (56%), mientras que para el ictus hemorrágico la frecuencia es mayor en altitud (44%) que a nivel de mar (30%), existiendo aún controversia acerca de si la presión barométrica afectaría la presentación y rotura de un aneurisma.⁸ En cuanto a las características reportadas, el ictus en altitud es más frecuente en personas de 60 o más años de edad, en mujeres, raza mestiza, nivel socioeconómico bajo y el antecedente de enfermedad valvular, mientras que el ictus a nivel del mar estuvo asociado con mayor frecuencia al sexo masculino, nivel socioeconómico medio, el antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus y fibrilación auricular². De hecho, existen reportes que asocian la altitud mayor a 3000m s.n.m. con hipertensión arterial sistémica en el 87.5% de pacientes con ictus.^9,10 Una variable afectada por la altitud que también es parte componente de la adaptación es el PaCO2, habiéndose descrito que la hiperventilación (léase hipocapnia) se asocia a mayor isquemia cerebral y peor pronóstico.¹¹ Así también se ha postulado que los valores extremos de hemoglobina se asocian a peor evolución, ambas situaciones relacionadas a una alteración en la disponibilidad de oxígeno, por hipoxia hipémica o anémica y por hipoxia por estancamiento, respectivamente.^12,13 El objetivo del presente estudio es describir las características del ictus a muy alta altitud en la ciudad de El Alto a 4150 metros sobre el nivel del mar (msnm) tomando en cuenta la clasificación actual de los niveles de altitud¹⁴.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo transversal descriptivo realizado durante la gestión Enero 2019-Enero 2022 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro de Trauma “Hospital Corazón de Jesús”. Se incluyeron pacientes adultos mayores de 18 años, residentes permanentes¹⁵ (residentes al menos el último año con ausencias menores de 2 semanas del lugar) de la ciudad de El Alto, con diagnóstico de ingreso de ictus (presentación clínica corroborada por neuroimagen) a la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Se excluyeron pacientes con diagnóstico de COVID-19. Se consideró hipertensión arterial cuando las cifras de presión arterial fueron mayor a 140/90mmHg o los pacientes tenían el diagnóstico previo de hipertensión arterial sistémica y recibían tratamiento farmacológico antihipertensivo, así como crisis hipertensiva cuando la presión arterial era mayor o igual a 180/110mmHg, dislipidemia cuando los valores de colesterol total eran mayor a 190mg/ dl, colesterol LDL mayor a 115mg/dl, colesterol HDL menor a 40mg/ml en varones y menor a 46mg/dl en mujeres o triglicéridos mayor a 150mg/dl, obesidad con índice de masa corporal mayor a 30kg/m2, diabetes mellitus con glucemia en ayunas mayor a 126mg/dl, hemoglobina glucosilada (HbA1c) mayor a 7% o glucemia posprandial mayor a 198mg/dL y tabaquismo a fumar 1 cigarrillo o más por día durante el último año, eritrocitosis excesiva (eritrocitosis patológica) con nivel de hemoglobina mayor a 18g/dl en mujeres y mayor a 19g/dl en varones. Se realizó el análisis estadístico descriptivo mediante Excel v16 con porcentajes y medias, el análisis inferencial con T student para variables cuantitativas y la medida de efecto con Odd Ratio (OR) e intervalo de confianza al 95%. Se consideró significativo un p menor a 0.05. El estudio cuenta con la aprobación del Comité de Bioética Institucional. Los datos recolectados durante el estudio se utilizaron solo para fines de investigación y fueron en todo momento manejados como confidenciales

RESULTADOS

Se incluyeron 74 pacientes en el estudio, 39 mujeres (53%), promedio de edad de 64.82 años con desviación estándar de 10.53 años, 64 años en sobrevivientes y 69 años en fallecidos con valor de p 0.09, de los cuales 44 casos (60%) acudieron de forma primera al Centro Hospitalario y los restantes 30 casos (40%) fueron referidos de otros Centros, en el Cuadro 1 se expresa la evolución de los pacientes, así como las comorbilidades y complicaciones.

En el Cuadro 2 se expresan las variables clínicas y la evolución.

Cuadro 2. Variables clínicas al ingreso y a las 6 horas así como su relación la evolución. 

Dónde: PAS: Presión arterial sistólica, PAD: Presión arterial diastólica, PAM: Presión arterial media, UTI: Unidad de Terapia Intensiva, FiO2: Fracción inspiratoria de oxígeno, PaFi: índice de Kirby que expresa Presión parcial arterial de oxígeno / Fracción inspiratoria de oxígeno, PEEP: Presión positiva telesperatoria, pH: Potencial de hidrogeniones, PaO2: Presión parcial arterial de oxígeno, PaCO2: Presión parcial arterial de dióxido de carbono, HCO3: Bicarbonato, SOFA: Sequential Organ Failure Assessment, APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

Fórmula de depuración de lactato: (Lactato a ingreso - lactato a las 6 horas) / lactato al ingreso.

Entre las variables más relevantes, el Odd ratio para mortalidad en relación a la escala de coma de Glasgow (GCS) menor o igual a 8 al ingreso es de 22.86 (IC 95%, 2.7787-188.03; p 0.0036), para una hemoglobina mayor a 19g% en varones y mayor a 18g% en mujeres es de 5.37 (IC 95%, 1.51-19.06; p 0.0093), para un pCO2 menor a 21mmHg o mayor a 30mmHg al momento del ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos es de 15.47 (IC 95%, 3.09-77.47; p 0.0009), para un pCO2 menor a 21mmHg o mayor a 30mmHg a las 6 horas después de la admisión es de 11.47 (IC 95%, 2.9444.66; p 0.0004), más de 10 episodios de hiperoxemia con saturación mayor a 95% durante las primeras 24 horas es de 49 (IC 95%, 5.79-414.59; p 0.0004) y para una depuración de lactato menor a 0.22 es de 9 (IC 95%, 2.34-34.54; p 0.0014).

DISCUSIÓN

La mortalidad en el presente estudio fue similar a la literatura consultada,² constatando que la altitud, por sí sola, no produce mortalidad ni ofrece algún tipo de protección, al menos en pacientes neurocríticos con ictus a muy alta altitud. De igual manera se verifica la edad de presentación del ictus en concordancia a la literatura internacional.² Sin embargo, resulta interesante encontrar una predominancia del ictus hemorrágico (31%) a comparación de la literatura consultada (25%) así como una predominancia en el sexo femenino (53% de los casos),^2,3 a muy alta altitud. Se evidencia que, la hipertensión arterial sistémica así como la eritrocitosis son factores de riesgo asociados a la presentación de ictus a muy alta altitud. Finalmente, parece que la escala de coma de Glasgow al momento de la admisión, los valores elevados de hemoglobina (eritrocitosis), la hipo/hipercapnia ajustada a muy alta altitud considerando entonces el valor recomendado de PaCO2 entre 21- 30mmHg¹⁶, los episodios frecuentes de hiperoxia¹⁷ durante las primeras 24 horas luego de la admisión y la depuración de lactato¹⁸ son importantes factores pronóstico de mortalidad en el paciente con ictus a muy alta altitud. Evidentemente, la limitación del estudio fue el reducido número de la muestra, por lo que se sugiere realizar más estudios para mejorar la potencia estadística.

CONCLUSIONES

Resulta imperativo describir la casuística concerniente a nuestros Centros Asistenciales para conocer las características propias de la patología de altitud destacando la presión parcial de dióxido de carbono, la hiperoxemia y la depuración de lactato como factores pronóstico en nuestro medio. Así también destacar la presencia de eritrocitosis patológica como una comorbilidad importante asociada al ictus en nuestro medio.