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INTRODUCCIÓN
La colecistectomía a cielo abierto fue descrita en 1882 por Karl Langenbuch; y el desarrollo tecnológico posterior, permitió incorporar la técnica laparoscópica en el tratamiento de patologías quirúrgicas abdominales y en particular la patología vesicular litiásica sintomática1,2. La primera descripción de la técnica de colecistectomía laparoscópica fue publicada en 1985 por el cirujano alemán Erich Mühe, pero hubo escepticismo por sus pares académicos y se vio obligado abandonar el procedimiento después del deceso de uno de sus pacientes debido a un infarto de miocardio postoperatorio 3,4. No obstante, el atractivo de un abordaje mínimamente invasivo para el tratamiento de la enfermedad vesicular determino que otros cirujanos exploren esta gran posibilidad; así que en 1987 Phillipe Mouret practicó la primera colecistectomía por video laparoscopia. Dubois publicó la primera serie de pacientes operados con esta técnica; y desde entonces es el “Gold Standard” para la litiasis vesicular 5,6,7.
Bolivia no estuvo exenta de esta técnica vanguardista, en 1989 el Dr. Horacio Asbun fue el primer cirujano boliviano que retorno de Estados Unidos y mostro un video de este procedimiento a los cirujanos de nuestro país; pero fue hasta el año 1990 que el Dr. Guillermo Camacho cirujano cardiovascular boliviano quien ejercía también en Estados Unidos, también retorno a Bolivia con un equipo de laparoscopia, realizando exitosamente “La primera colecistectomía laparoscópica en Bolivia, en el Hospital Obrero N°1 de la Caja Nacional de Salud de la ciudad de La Paz”.
La colelitiasis es una patología altamente prevalente en nuestro medio. A pesar de la detección y tratamiento precoz de esta patología en la población afectada; aun es catalogada como una necesidad insatisfecha porque los centros hospitalarios tanto del sistema público y la seguridad social, se ven saturados no solo con pacientes con patología litiasica no complicada, sino por las complicaciones que conlleva al no tratarla oportunamente como ser: colecistitis aguda litiasica, síndrome ictérico obstructivo por coledocolitiasis, colangitis aguda, pancreatitis aguda biliar y la más temida el cáncer de vesícula biliar 8,9. También se puede ver que esto es asociado, a que existen problemas operativos en el sistema de salud de nuestro país, como; limitado número de camas además de servicios quirúrgicos no disponibles o saturados en los diferentes hospitales, tanto de segundo como tercer nivel, públicos y de la seguridad social. Por lo expuesto es posible indicar que es un problema real no solo clínico/quirúrgico, sino de salud pública latente en Bolivia.
El presente estudio tiene por objetivo difundir la experiencia de 10 años en colecistectomía laparoscópica del Hospital Municipal Los Pinos de Segundo Nivel De La Paz, Bolivia; además del conocimiento de las variables epidemiológicas y características demográficas frecuentes de los pacientes operados, la evaluación de tiempos quirúrgicos, de estancia hospitalaria, análisis del índice de conversión a cirugía abierta y los factores de conversión asociados de mayor relevancia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio serie de casos, retrospectivo, observacional no intervencionista, basado en la revisión de historias clínicas, protocolos operatorios, registros de anestesiología de pacientes internados y sometidos a colecistectomía laparoscópica desde 1 de junio de 2012 al 30 de junio de 2022. Se registraron los datos basados en variables epidemiológicas (N° de casos, edad, género, vía de internación y diagnóstico de ingreso), se analizaron variables analíticas basados en aspectos técnicos del procedimiento quirúrgico (tiempo operatorio, factores de conversión y estancia hospitalaria).
El análisis de la información, se efectuó los procesos estadísticos y registro de datos en el programa Excel 2010 y EpiInfo 2.0
RESULTADOS
La serie de casos está compuesta por 1095 pacientes; de los cuales 866 (79.3%) son de género femenino y 229 (20.7%) son de género masculino; en relación al grupo etareo con mayor cantidad de casos es el de 31 a 40 años de edad con 256 pacientes (23.4%), además que el promedio de edad fue de 50,5 (10 a 81 años) (CUADRO 1)
CUADRO 1. Datos epidemiológicos según edad y género
| EDAD/GENERO | FEMENINO | MASCULINO | TOTAL | % |
|---|---|---|---|---|
| 10 - 20 | 80 | 8 | 88 | 8 |
| 21 - 30 | 162 | 20 | 182 | 16.6 |
| 31 - 40 | 204 | 52 | 256 | 23.3 |
| 41 - 50 | 140 | 63 | 203 | 18.5 |
| 51 - 60 | 104 | 44 | 148 | 13.5 |
| 61 - 70 | 126 | 24 | 150 | 13.6 |
| 71 - 80 | 44 | 14 | 58 | 5.2 |
| > 81 | 6 | 4 | 10 | 0.9 |
| TOTAL | 866 | 229 | 1095 | 100 |
FUENTE: PROPIA
La vía de internación de los pacientes, fue mayor por consulta externa 794 pacientes (72.8%) y por emergencias 301 pacientes (27.2%) (CUADRO 2). El tiempo operatorio promedio fue de 85 min. (20 a 150 min.)
CUADRO 2. Pacientes intervenidos de acuerdo a vía de internación
| PROCEDENCIA | N° | % |
|---|---|---|
| Consulta externa | 794 | 72.5 |
| Emergencias | 301 | 27.4 |
| TOTAL | 1095 | 100 |
FUENTE: PROPIA
Los diagnósticos de ingreso según orden de frecuencia (más frecuente a menos frecuente) fueron: colecistitis crónica litiasica 766 pacientes (69.9%), colecistitis crónica litiasica reagudizada 121 casos (11.0%), colecistitis aguda litiasica 24 casos (2.1%), síndrome ictérico obstructivo y colecistitis 56 casos (5.1%), pancreatitis aguda biliar 24 casos (2.1%), coledocolitiasis y colecistitis 10 casos (0.9%), colelitiasis 10 casos (0.9%) y poliposis vesicular 6 casos (0.5%) (CUADRO 3)
CUADRO 3. Pacientes intervenidos según diagnósticos de ingreso
| DIAGNOSTICO | N° | % |
|---|---|---|
| Colelitiasis | 10 | 0.9 |
| Colecistitis crónica litiasica | 766 | 69.9 |
| Colecistitis crónica litiasica reagudizada | 121 | 11.0 |
| Colecistitis aguda litiasica | 102 | 9.3 |
| Pancreatitis aguda biliar | 24 | 2.1 |
| Síndrome ictérico obstructivo y colecistitis | 56 | 5.1 |
| Coledocolitiasis y colecistitis | 10 | 0.9 |
| Poliposis vesicular | 6 | 0.5 |
| TOTAL | 1095 | 100 |
FUENTE: PROPIA
Los factores de conversión identificados en orden de frecuencia (más frecuente a menos frecuente) fueron: falta de identificación de estructuras anatómicas 32 casos (42.1%), fistula colecistoenterica-síndrome de Mirizzi 22 casos (28.9%), sangrado arterial 10 casos (13.1%), disrupción de vía biliar 6 casos (7.8%), síndrome adherencial severo 4 casos (5.2%) y coledocolitiasis 2 caso (2.6%): teniendo un índice de conversión de 6.9%. La estancia postoperatoria promedio fue de 3,5 días (1 a 6 días) (CUADRO 4)
CUADRO 4. Factores de conversion
| CAUSAS | N° | % |
|---|---|---|
| Falta de identificación de estructuras anatómicas | 32 | 42.1 |
| Sangrado arterial | 10 | 13.1 |
| Fistula colecisto entérica (síndrome de Mirizzi) | 22 | 28.9 |
| Síndrome adherencial severo | 4 | 5.2 |
| Coledocolitiasis | 2 | 2.6 |
| Disrupción de vía biliar | 6 | 7.8 |
| TOTAL | 76 | 100 |
FUENTE: PROPIA
DISCUSION
La colecistectomía laparoscópica a nivel mundial el 2022, cumplió 35 años de aceptación en la comunidad quirúrgica10. En la Conferencia de Desarrollo de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud, fue declarado como un procedimiento seguro y eficaz, basado en sus ventajas como: menor tiempo de estancia hospitalaria, menor dolor post operatorio, rápida reintegración laboral, mejor estética y disminución del costo general para las instituciones en salud; tenido así un desarrollo exponencial desde entonces 11,12. Se estima que un 90% de colecistectomías a nivel mundial se realizan vía laparoscópica13.
En nuestro hospital, el empleo de la técnica laparoscópica para el tratamiento de la patología vesicular litiasica durante estos 10 años, nos permitió reunir una casuística y elaborar una base de datos significativa.
Al evaluar los resultados obtenidos, se observa que el género femenino cursa con más frecuencia esta patología (con una razón de 2,9 mujer a 1 varón), el grupo etareo con mayor presencia es de 31 a 40 años y la media de edad es de 50.5 años; lo cual es esperable y comparable según la epidemiologia descrita de la patología vesicular sintomática a nivel mundial y en nuestro país; además que la mayoría de los pacientes ingresaron para su resolución quirúrgica por consulta externa 14.
Los diagnósticos de ingreso de nuestro estudio, son los esperados en relación a lo registrados en la literatura, desde estadios no complicados a complicados.
Los datos hallados, han permitido alcanzar datos comparables a series internacionales; esto se refleja en indicadores de calidad como la disminución del tiempo de hospitalización de cifras cercanas a 7 días para la colecistectomia clásica/abierta15, a un promedio de 3,5 días (1 a 6 días) obtenido en la serie de colecistectomia laparoscópica de nuestro hospital. Incluso pacientes con características bajas en cuanto a riesgo operatorio, ausencia y/o control de comorbilidades y ausencia de inflamación vesicular aguda, fueron operados y dados de alta a las 24 horas de realizado el procedimiento.
El tiempo operatorio promedio en nuestro estudio fue de 85 minutos (20120min), pero se debe de considerar no solo la habilidad del cirujano en base a la curva de aprendizaje sino también los hallazgos intraoperatorios que son muy importantes al momento de realizar la colecistectomia laparoscópica.
Se tuvo un 6.9% de conversión a técnica abierta en el total de nuestra serie misma que está en el rango esperado, realizando la comparación a las series publicadas a nivel mundial y en América Latina, la tasa oscila entre el 3 al 30%16,17 y se relaciona con dificultad en la identificación de la anatomía, presencia de colecistitis aguda, colecistitis escleroatrofica, fistulas biliodigestivas, síndrome de Mirizzi, hemorragia y disrupción de vía biliar; que de igual manera son comparables a los factores causales que nos llevaron a la conversión en nuestro estudio 18. Si bien el índice de conversión a cirugía abierta representa un indicador de calidad en algunos centros hospitalarios que son evaluados periódicamente, el juicio de ¿Cuándo? y ¿Por qué? convertir de colecistectomía laparoscópica a técnica abierta no se considerada como fracaso para el cirujano, más al contrario es una alternativa que permite asegurar el menor riesgo para el paciente y crea un buen juicio quirúrgico; además de evitar mayor morbimortalidad ya existente 19.
La disrupción de la vía biliar es la complicación más temida por el cirujano; su incidencia a nivel mundial oscila entre 0,31-1,34% paciente/año 20,21,22; en relación a este punto el porcentaje evidenciado de disrupción de la vía biliar que se tuvo fue de 0,54% (6 casos) (4 fueron resueltos en la institución, 2 fueron derivados a centro de mayor complejidad) comparando a las series internacionales son eventos inesperados los cuales pueden presentarse y están latentes en cualquier momento.
CONCLUSIONES
La colecistectomía laparoscópica, es el presente y siempre será el futuro en el tratamiento de elección de la litiasis vesicular en sus diferentes estadios de evolución, es un procedimiento seguro con múltiples factores favorables para los pacientes, esto con el fin de dar una mayor eficiencia, efectividad y satisfacción, a corto y largo plazo. En el Hospital Municipal Los Pinos, hemos logrado aplicar las ventajas que conlleva el abordaje mínimamente invasivo, lo cual nos ha permitido obtener resultados adecuados expuestos anteriormente, con un alto nivel de satisfacción en los usuarios de salud con estándares nacionales e internacionales comparables y esperados.
