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INTRODUCCIÓN
La hidatidosis humana es una zoonosis causada por el céstode Equinococus granulosus en su estadio larvario. Tiene como huéspedes habituales al ganado (ovino, bovino, caprino) y a los cánidos (perro, chacal, etc.), como hospederos temporarios, siendo el humano huésped accidental que contrae la infección tras la ingesta de agua o alimentos contaminados con los huevos del parásito. Es una enfermedad endémica en la región, siendo Bolivia uno de los países que más altas tasas de incidencia presenta con 10,7/1000 habitantes, lo que la convierte en un verdadero problema de salud pública.1
Una vez ingeridos los huevos del parásito, éstos pasan al intestino delgado donde tiene lugar la disolución de la cubierta y la liberación de los embriones hexacanto que atraviesan la mucosa intestinal para llegar a la circulación portal y de ahí a diversos órganos, afectando, en orden de frecuencia, al hígado (50-70%), pulmón (20-40%) y otras localizaciones menores como bazo, riñón y cerebro (0,2-3%). 2
El quiste hidatídico hepático está formado por dos capas: la adventicia que es el resultado de la reacción fibrosa inflamatoria crónica del huésped hacia el quiste, y la membrana hidatídica que contiene en su interior el líquido hidatídico y la arenilla hidatídica donde se encuentran las vesículas prolígeras y los escólex, siendo éstos últimos, los que al liberarse a la cavidad abdominal pueden ocasionar la siembra peritoneal y lo más grave, el shock anafiláctico que condiciona la vida del paciente.
En un porcentaje considerable los quistes pueden permanecer asintomáticos por años.3 Cuando provocan sintomatología, ésta se debe en su mayoría por el efecto de masa q provoca el quiste sobre los órganos adyacentes. En el caso abdominal pueden provocar dolor, náuseas, vómitos e ictericia.
Para el diagnóstico se deben tener en cuenta cuatro pilares fundamentales: el antecedente epidemiológico, el examen físico, las pruebas imagenológicas y la serología. Dentro de las pruebas de imagen, la ultrasonografía y la TAC abdominal son las pruebas que mayor sensibilidad y especificidad nos brindan,4 estableciendo el diagnóstico certero en localización, facilitando la elección de la mejor estrategia quirurgica a utilizar en cada caso.
El tratamiento médico se realiza en base a benzoimidazoles, mismos que también pueden utilizarse como adyuvantes tanto en el preoperatorio como en el post operatorio.5
Dentro de las técnicas quirúrgicas todas siguen el mismo patrón (punción, toma de muestra, aspirado de líquido, instilación de solución escolicída, extracción de membraba hidatídica y vesículas hijas). Es en el tratamiento de la cavidad residual hepática donde existen diferencias pudiendo realizar técnicas poco invasivas (como la marsupialización omentoplastia y la capsulorrafia), hasta técnicas radicales como la periquistectomía e incluso la resección hepática del quiste.6
Desde hace más de una década y con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, entre ellas la laparoscopía, se plantean nuevas estrategias quirúrgicas en el tratamiento del quiste hidatídico hepático.
El presente trabajo pretende describir la técnica quirúrgica conservadora vía laparoscópica, ofreciéndola como manejo ideal para los quistes hepáticos gigantes hepáticos no complicados.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 48 años de edad, natural y residente de la localidad de Achacachi (Prov. Omasuyos) del departamento de La Paz (zona endémica), con regulares hábitos higiénicos y dietéticos, convive con 7 personas en su núcleo familiar y dos perros como mascotas.
Acude al Hospital con cuadro clínico de 3 meses de evolución caracterizado por dolor abdominal de leve a moderada intensidad, tipo opresivo localizado en epigastrio e hipocondrio derecho que se irradia a flanco derecho y región dorso lumbar derecha, estado nauseoso permanente y saciedad temprana.
Al examen físico, se encuentra en regular estado general, afebril, con signos vitales estables, cardiopulmonar sin particularidades. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio sonde se palpa masa de aproximadamente 8 cm, dolorosa a la palpación, bordes regulares, no móvil, no datos de irritación peritoneal, RHA normoactivos.
Se solicitan exámenes complementarios mostrando biometría hemática sin alteraciones.
La USG informa imagen de aspecto quístico de bordes redondeados dependiente de lóbulo derecho de hígado, de aproximadamente 85x74 mm.
Ante la elevada sospecha, por clínica y antecedente epidemiológico de enfermedad parasitaria se solicita TAC contrastada de abdomen y Serología para Echinococcus granulosos.
TAC: imágenes de baja atenuación, bordes regulares, pared engrosada, de aspecto quístico y contenido líquido (aprox. 1200 ml) dependiente de lóbulo derecho hepático de 75x90 mm, ubicado en segmento VII.
Serología para Echinococcus granulosos: Positiva
Se define el diagnóstico como Quiste Hidatídico hepático no complicado y se inicia tratamiento pre-operatorio de forma ambulatoria, mediante la administración de Albendazol, a dosis de 10 mg/kg por el lapso de 30 días, posterior a los cuales se programa la intervención quirúrgica.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Con paciente bajo anestesia general y en decúbito dorsal, se realiza abordaje laparoscópico. Se instala el primer trócar de 10 mm en región umbilical, se realiza insuflación con CO2, hasta alcanzar 13 mmHg de presión intraabdominal. Se introduce laparoscopio y se realiza exploración de la cavidad.
En la cara superior hepática se aprecia masa quística, que conlleva segmentos VIII y IVa con adherencias hacia pared abdominal y ligamento redondo.
Bajo visión directa se colocan tres puertos accesorios: uno de 10 mm subxifoideo y 2 de 5 mm que se instalan en ambos flancos.
Como primera medida, se introducen 5 gasas embebidas en cloruro de sodio hipertónico (Clorurose al 20%) alrededor de la lesión quística con el objetivo de impedir una probable filtración de líquido hacia la cavidad abdominal tras la apertura del mismo.
Se procede a liberar las adherencias entre el quiste y órganos vecinos con electrocauterio. Realizado este paso, se procede a la punción de la cara superior del quiste, se aspira líquido citrino turbio y se procede a la instilación de 5 ampollas de Clorurose (100 ml) al interior del quiste dejando reposar el mismo por el lapso de 10 minutos (inactivación primaria).
Se introduce aspirador de 5 mm, logrando obtener líquido citrino ligeramente turbio en cantidad aproximada de 600 ml, una vez reducido el tamaño del quiste se realiza apertura con electrobisturí de cara superior para introducción de aspirador de 10 mm con el cual se extrae el resto del líquido (aproximadamente 300 ml). Una vez aspirado el líquido, se procede al destechamiento del quiste observando la membrana germinativa color nacarado que se reseca en su totalidad y se extrae en bolsa colectora (endobag) para envío a estudio patológico.
Se explora el interior del quiste bajo visión directa con laparoscopio en busca de fugas biliares, hemorragias y/o material retenido. Se realiza la limpieza y raspado del interior del quiste con las gasas previamente instaladas alrededor del quiste.
Control de hemostasia y recuento de material conforme.
Se procede a dejar drenaje tipo penrose al interior de la cavidad residual, misma que se rellena con epiplón mayor.
El procedimiento quirúrgico concluye sin complicaciones transoperatorias.
Paciente cursa post operatorio normal, iniciando vía oral a las 24 horas. El drenaje muestra debito seroso escaso hasta el día 3 cuando es retirado y el paciente es dado de alta en buenas condiciones generales y buena tolerancia oral para control, curaciones y seguimiento por consultorio externo. Al momento del alta hospitalaria se indica continuar tratamiento via oral con Albendazol a las mismas dosis que las utilizadas en el pre-operatorio (10 mg/kg peso) por 30 días.
Paciente acude a controles regulares para curaciones, el último control a los 60 días de la cirugía donde se solicita control tomográfico y serológico. Ambos estudios normales, sin alteraciones.
El informe de Histopatología reporta: cortes de membrana compatibles con Quiste hidatídico, sin formaciones activas en el estudio.
DISCUSIÓN
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, muchos de los procedimientos quirúrgicos antes reservados para el abordaje por técnicas convencionales, hoy se realizan por procedimientos de mínima invasión. El tratamiento del quiste hidatídico no es la excepción. Desde el año 1992, donde se consigna por primera vez un artículo al respecto7, es mucha la literatura escrita al respecto. Desde estudios que comparan la técnica abierta con la laparoscópica hasta estudios que contrastan las diversas opciones del tratamiento quirúrgico laparoscópico, se encuentran en la literatura médica entre artículos originales, presentación de casos clínicos y hasta meta análisis.
Dentro de las opciones quirúrgicas por vía laparoscópica tenemos las conservadoras (destechamiento, aspiración y exéresis de la membrana hidatídica) y las radicales (periquistectomía con o sin resección hepática).
El caso clínico que presentamos muestra la técnica depurada del manejo conservador en el tratamiento del quiste hidatídico hepático no complicado, puesto que es el método de elección, según estudios de cohorte y meta-análisis.8 Como ventajas sobre el tratamiento radical se indican la menor cantidad de fístulas biliares y hemorragias durante el trans y post operatorio9, así como el menor porcentaje de recidivas y de complicaciones menores como la infección de los sitios quirúrgicos.9-10
También, apoyados en la literatura, consideramos que los quistes hidatídicos complejos deben ser estudiados en el pre-operatorio y de preferencia planificar técnicas radicales, aunque esto conlleve el uso de la técnica abierta.11
La mayoría de los estudios muestran las ventajas del abordaje laparoscópico, sin embargo, aún los estudios son insuficientes para recomendar su uso por sobre la cirugía abierta. En tanto, presentamos los pasos de la técnica quirúrgica conservadora y la ofrecemos como una técnica segura y factible a usar en casos seleccionados que dependen sobre todo del número, tamaño y localización de los quistes en el hígado, mostrando pocas complicaciones y recurrencia, además de brindar al paciente las ventajas comunes de los procedimientos de mínima invasión.13
