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INTRODUCCIÓN
El síndrome de QT prolongado es una entidad que se caracteriza por prolongación del tiempo de repolarización ventricular1,2 y predisposición a arritmias ventriculares potencialmente letales. Las causas pueden ser congénitas o adquiridas.3,4
La forma congénita de este síndrome suele ser de origen genético, producido por mutación de canales ionicos.
El tipo adquirido es secundario a múltiples causas4-6 de las cuales una de las más frecuentes es el uso de fármacos5-7 que prolongan la duración del potencial de acción a expensas de la inhibición de los canales de sodio o de potasio.
Presentamos el caso clínico de una paciente que desarrolla arritmia cardiaca tipo torcida de puntas (TdP) secundaria a prolongación del intervalo QTc por uso de amitriptilina.
CASO CLINICO
Paciente femenina de 49 años de edad, con el antecedente de haber sido diagnosticada de evento cerebrovascular isquémico hace 26 años por lo que cursó con hemiplejia derecha y afasia progresiva, antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos tiazídicos.
Fue internada en el servicio de Cardiología del Instituto Nacional de Tórax por presentar cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por edema en miembros inferiores, disnea progresiva que se exacerba llegando a la ortopnea Clase Funcional IV (NYHA), y dolor precordial atípico; se solicitaron exámenes de laboratorio a su ingreso, en los que se destaca: creatinina:1.0 mg/dl; Hb: 11.7 g/dl. Ht: 36%; GB: 10.000/mm3; Na: 138.2 mmol/L; K: mmol /l; Cl; 100.1 mmol/L. Recibió tratamiento en base a furosemida 20 mg EV día, ceftriaxona 1g EV cada 12 horas levotiroxina 25 ug cada 24 horas, ácido fólico 5 mg VO cada 24 horas. Durante su internación, por la presencia de cefalea intensa, se solicitó valoración por neurología recibiendo tratamiento adicional con amitriptilina 25 mg VO cada 24 horas.
Posteriormente, al inicio de tratamiento, presenta sincope en varias oportunidades y mareos frecuentes.
A su ingreso se realiza electrocardiograma donde se observa QTc de 427 ms (Figura N° 1.)
Dentro del protocolo de investigación del sincope se le solicito estudio de electrocardiografía de 24 horas en el que se evidencia FC promedio: 93 lpm. Extrasístoles ventriculares moderadamente frecuentes (2627), 358 episodios de bigeminismo ventricular y 31 episodios de trigeminismo ventricular. Se registraron 20 de episodios de taquicardia ventricular polimorfa de tipo torcida de puntas, (Figuras N° 2 y 3) asociados a mareos y el más prolongado a sincope, intervalo QT prolongado permanente.
Figuras 2 y 3: Arritmia ventricular polimórfica del tipo torsión de puntas desencadenada por extrasístole ventricular.
Posterior a la supresión del fármaco y la administración de suplementos de magnesio y corrección de hipocalemia, los valores del intervalo QT se normalizan en el electrocardiograma de control (QTc: 408 ms) dejando de presentar los episodios de sincope y mareos. (Figura 4).
Figura 4: Ritmo sinusal; FC: 70 Ipm. Eje QRS: +30 °; QTm: 400 ms; QTc:408 ms. onda T negativa simétrica en derivaciones V1 a V3
Posteriormente durante el seguimiento no se repitieron los episodios de arritmia ni sincope nuevamente.
DISCUSIÓN
La prolongación del intervalo QT puede ser de causa congénita o adquirida dentro de esta última existen varios factores ya sean modificables y no modificables que causan su prolongación (Cuadro Nº 1).
| FACTORES MODIFICABLES |
|---|
| ANORMALIDADES DE ELECTROLITOS |
| Hipocalcemia (<4,65 mg/dl) |
| Hipokalemia (<3,4 mEq/l) |
| Hipomagnesemia (<1,7 mg/dl) |
| MEDICAMENTOS QUE PROLONGAN EL QT (el riesgo aumenta si se usan más de 1 medicamento simultáneamente) |
| AYUNO EXTREMO/ANOREXIA NERVIOSA |
| FACTORES NO MODIFICABLES |
| Síndrome coronario agudo |
| Bradicardia con frecuencia cardiaca menor a 45 Ipm |
| Insuficiencia cardiaca con FEVI menor a 40% |
| Falla renal en diálisis |
| Diabetes mellitus |
| Miocardiopatia hipertrófica |
| Hipoglicemia |
| Feocromocitoma |
| Posterior a para cardiaco (primeras 24 h) |
| Posterior a sincope o convulsión (primeras 24 h) |
| Evento cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea o trauma craneal (los primeros 7 días) |
| Edad mayor a 65 años |
| Sexo femenino |
| Metabolizadores lentos |
Tomado y modificado de Giudicess et al in Mayo Clinic Proceedings 2020 (publicado online 03/25/2020)
El uso de fármacos es la causa adquirida más común de prolongación del intervalo QT de forma adquirida 6,7, que por sí misma (de forma infrecuente) o asociada otros factores como el desequilibrio hidroelectrolítico, bradicardia , sexo femenino y presencia de isquémica cardiaca pueden llevar al desarrollo de un tipo de arritmia cardiaca ventricular polimórfica conocida como torcida de puntas, la misma que posteriormente puede degenerar en fibrilación ventricular produciendo muerte súbita12,13. La asociación de varios factores que prolongan el intervalo QT se da mayormente en pacientes internados, en los que se utilizan varios fármacos prolongadores del QT y a su vez en pacientes cardiópatas es común el uso de diuréticos para disminuir el edema los cuales, pueden llevar al desarrollo trastornos hidroelectrolíticos como la hipokalemia e hipomagnesemia, por lo que este tipo de pacientes tienen una predisposición especial al desarrollo de TdP.
Los datos de incidencia de TdP se obtienen mayoritariamente de comunicaciones espontáneas de eventos adversos, pero últimamente han aumentado los informes de presentación de esta arritmia por uso de fármacos.3, posiblemente debido la mejor vigilancia farmacológica, por un lado, pero también por el uso de más medicamentos tanto en los pacientes internados como los de consulta externa muchas veces sin tomar en cuenta cuales pueden ser prolongadores del QT.
También se han identificado otros factores que predisponen a un alargamiento mayor del intervalo QT específicamente inducido por fármacos, entre los que podemos mencionar a la hipotermia, diabetes mellitus, hipotiroidismo, la terapia digitálica y la hemorragia subaracnoidea, etc. 3
La prolongación del intervalo QT genera una alta predisposición al desarrollo de arritmias ventriculares polimorficas del tipo de la torcida de puntas (TdP)
Existe una mayor predisposición en pacientes de sexo femenino (2/3 contra 1/3) de presentar este tipo de arritmia, esto se podría explicar por qué las mujeres poseen una respuesta más intensa a las drogas que bloquean los canales IKR y ésta se asocia a frecuencias cardiacas más bajas en general, debido a la acción de los estrógenos, determinando mayor prolongación del intervalo QT. 2,6,7.
El electrocardiograma (ECG) es de vital importancia para el diagnóstico siendo relevante la medición rutinaria del QT basal y corregido, utilizando las diferentes fórmulas que existen para ello, de las cuales la más utilizada es la de Bazett 8,9 y en caso de frecuencias cardiacas inferiores a 60 lpm la de Fridericia 4,9, además del seguimiento periódico del intervalo QT cuando se van a utilizar fármacos que lo prolongan, más aun si se tiene asociación con los otros factores de riesgo ya mencionados.
En pacientes hospitalizados se puede calcular el riesgo de prolongación del QT mediante la escala desarrollada por Tisdale et al 10 (Cuadro N° 2); y en aquellos con riesgo moderado a elevado se debe tener especial cuidado en su monitorización y control electrocardiográfico.
Cuadro N°2. Score de riesgo para la prolongación del QT
| FACTOR DE RIESGO | PUNTAJE |
|---|---|
| Edad mayor a 68 años | 1 punto |
| Sexo femenino | 1 punto |
| Uso de diuréticos de asa | 1 punto |
| Potasio sérico < de 3,5 mEq/l | 2 puntos |
| QTc al ingreso ≥ 450 ms | 2 puntos |
| Infarto agudo de miocardio | 2 puntos |
| Uso de más de 2 fármacos que prolongan el QT | 3 puntos |
| Sepsis | 3 puntos |
| Falla cardiaca | 3 puntos |
| Uso de una sola droga que prolonga el QT | 3 puntos |
| Puntaje máximo | 21 puntos |
Se define bajo riesgo como un score <7, riesgo moderado con un score entre 7 y 10 puntos y riesgo elevado con un score > a 11 puntos.
Tomado deTisdale et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(4):479-487
Debido al aumento de la frecuencia de enfermedades psiquiátricas el consumo de antidepresivos se ha incrementado a nivel mundial 11. La amitriptilina es considerada un antidepresivo tricíclico que también tiene efectos neuromoduladores por tal motivo es muy utilizado por psiquiatras y neurólogos.12
El uso de antidepresivos tricíclicos principalmente y de algunos inhibidores específicos de la receptación de serotonina (ISSR) se han asociado a la prolongación del intervalo QT y aparición de TdP.
El citalopram sólo se ha asociado con nuevos casos de TdP en pacientes sobredificados, sin embargo estudios realizados en Estados Unidos, donde la mayoría correspondían al género femenino con una edad media de 58,3 ( ± 16,2 ) años, se vio que la dosis del antidepresivo puede influir de manera importante en el desarrollo de prolongación del QT11,12 de estos pacientes; por esta razón la agencia española del medicamento recomienda una dosis máxima de 10 mg al día de escitalopram, 25 mg dia de amitriptilina especialmente en mayores de 65 años y de 20 mg / día de citalopram tanto en los pacientes mayores de 65 años como los que tienen disfunción hepática. 11,12
En el presente caso se asociaron varios factores que prolongan el intervalo QT como la hipokalemia secundaria al uso de diuréticos, la asociación de fármacos, el uso de amitriptilina y la presencia de extrasístoles ventriculares como factores predisponentes, que se sumaron para finalmente desencadenar la taquicardia ventricular tipo torsión de puntas.
La paciente tenía un puntaje en la escala de Tisdale de 7 , presentando riesgo moderado de desarrollo de TdP, sin embargo se conoce que los antidepresivos tricíclicos son fármacos que prolongan el QT de forma importante, este factor asociado a la presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes facilitaron la presencia de TdP que afortunadamente no llega a producir fibrilación ventricular secundaria, ya que la arritmia fue identificada y los factores desencadenantes fueron corregidos oportunamente.
El presente reporte nos lleva a la reflexión, los pacientes que vayan a usar antidepresivos u otros fármacos que prolongan de forma importante el QT deben ser controlados de forma muy cercana, ya que tienen el riesgo de desarrollar TdP y concomitantemente muerte súbita.
Se debe procurar no asociar fármacos que prolonguen el QT ya que esto predispone a la presentación de una arritmia cardiaca severa como es la torcida de puntas.
La incidencia por torcida de puntas inducida por fármacos es baja, sin embargo, esta puede verse incrementada al prescribir fármacos que prolongan el intervalo QT, sobre todo en pacientes polimedicados.
