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INTRODUCCIÓN
El Hospital del Norte de la ciudad de El Alto, fue inaugurado el año 2015 con su Unidad de Cuidados Críticos Polivalente, en la cual se realiza la formación de Médicos Especialistas en Medicina Crítica y Terapia Intensiva mediante la modalidad de Residencia Médica.1
Debido a esta alta capacidad resolutiva, tanto el Hospital así como la Unidad de Cuidados Críticos fueron designados como Centro de Referencia Departamental para pacientes que cursen con la Enfermedad por Coronavirus del 2019(COVID-19)2, recibiendo el primer caso en Cuidados Críticos el 25 de marzo de 2020 y atendiendo desde entonces casos complejos propios de esta nueva enfermedad, produciéndose el colapso hospitalario a nivel local con el registro de hasta 2655 nuevos casos por día en todo el país en el mes de enero del 2021 y hasta de 3310 en el mes de junio del 2021.3
En la Unidad de Cuidados Críticos se establecen estrategias para evitar la intubación endotraqueal y dependencia de ventilación mecánica invasiva como último recurso, tales como la oxigenoterapia de alto flujo y ventilación mecánica a presión positiva no invasiva para casos seleccionados,4,5 destacando los objetivos de oxigenación propios del contexto de altitud en el que se encuentra nuestro centro hospitalario, ya que la ciudad de El Alto se encuentra a 4150 metros sobre el nivel del mar (msnm) o 13615 pies sobre el nivel del mar, tomando en cuenta que no resulta igual el residir a 1600 msnm que a 5200 msnm, por lo que resultaría inadecuado hablar simplemente de altitud por encima de los 1500 msnm, 6,7 encontrándose disponible entonces la clasificación de Imray (Cuadro 1) que permite identificar los diferentes niveles de altitud, correspondiendo tanto la ciudad de La Paz (3600msnm) y la ciudad de El Alto al nivel de “Muy Alta Altitud”.
Cuadro 1. Clasificación actual de los Niveles de Altitud.8
| CLASIFICACIÓN | BAJA ALTITUD | ALTITUD INTERMEDIA | ALTA ALTITUD | MUY ALTA ALTITUD | ALTITUD EXTREMA | ZONA MUERTA |
|---|---|---|---|---|---|---|
| METROS SOBRE EL NIVEL DEL MAR | 0 -1499 | 1500-2499 | 2500-3499 | 3500-5800 | 5800-7999 | Mayor a 8000 |
Al respecto cabe la aclaración entre el término “altura”, muy frecuentemente utilizado, que se refiere a la distancia vertical de un cuerpo medido (talla) desde su base hasta su punto más elevado a diferencia de “altitud” que se refiere a la distancia vertical que existe entre cualquier punto de la tierra en relación al nivel del mar, resultando éste último, dentro del contexto biomédico, el término más adecuado a ser empleado.7
A nivel mundial existen dos grandes poblaciones en la altitud, los Tibetanos con 25000 años en el Himalaya y los Sudamericanos con 12000 años en Los Andes. Esta diferencia en el tiempo determina una diferente adaptación generacional, los Tibetanos y Sherpas tienen un metabolismo aeróbico adaptado con escasa prevalencia de eritrocitosis excesiva e hipertensión pulmonar, mientras los Andinos aún mantienen niveles altos de hemoglobina y persistencia de hipertensión pulmonar debido a encontrarse aun en una etapa de adaptación intermedia limitada la cual es influenciada por el mestizaje producto de la conquista Española.7 Así también resulta relevante destacar que la ciudad de El Alto es la ciudad más poblada a mayor altitud del mundo con alrededor de 1.184.942 habitantes.9
Fisiológicamente, la denominada “cascada del oxígeno” expresa el gradiente de presiones que impulsan el ingreso del oxígeno atmosférico hasta la mitocondria para dar lugar a la fosforilación oxidativa y la subsecuente producción de energía aeróbica.
Dicha cascada, a nivel del mar, se inicia con la presión barométrica de 760mmHg de la cual se resta el valor de 47mmHg correspondiente a la presión de vapor de agua,10 resultando en una presión efectiva de 713mmHg de los cuales, a su vez, el 21% o 0.21 corresponde a la presión inspiratoria de oxígeno, específicamente 149.73mmHg de presión inspiratoria de oxígeno a nivel del mar; sin embargo dicha situación difiere de gran manera a 4150msnm ya que la presión barométrica es únicamente 453mmHg, que restando 47mmHg de la presión de vapor de agua, queda únicamente una presión efectiva 406mmHg de la cual resulta una presión inspiratoria de oxígeno de 85mmHg, únicamente el 57% de la PIO2 existente a nivel del mar. Los anteriores conceptos no se deben confundir con la fracción inspiratoria o inspirada de oxígeno (FiO2), la cual es 0.21 o 21% tanto en la cima del Everest como a nivel del mar.7
La adaptación de un organismo a un medio ambiente diferente implica la capacidad de reproducirse, así como la conservación de su capacidad intelectual y de desarrollar actividad física y laboral sin que ello afecte o vaya en desmedro de su salud, a diferencia del concepto de aclimatación la cual involucra los cambios que experimentan los nativos o residentes que retornan a la altitud o inmigrantes que ascienden a la altitud, la cual inicialmente dura desde el arribo hasta el quinto día, tomando en cuenta que durante las primeras 24 horas los cuadros graves son raros, desarrollándose mecanismos que incluyen hiperventilación (respuesta respiratoria, la más inmediata), con aumento de frecuencia y profundidad de la respiración lo cual incrementa el volumen minuto, generando alcalosis respiratoria compensada por la eliminación renal de bicarbonato y taquicardia (respuesta cardiocirculatoria) mediante el aumento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco.
Estos mecanismos elevan el aporte de oxígeno celular, pero originan una sobrecarga de trabajo que de ser exageradas pueden originar complicaciones. 7,11
Finalmente, a partir del quinto día se desarrolla el cambio en el aumento de hemoglobina como fenómeno compensatorio definitivo asociado al aumento en la eritropoyetina.7,12
La definición de Berlín del Distrés Respiratorio Agudo establece una fórmula de corrección para ciudades7 que se encuentren por encima de 1000msnm, por lo que a 4150 msnm y presión barométrica de 453 mmHg existe un factor de corrección de 0.596 resultante de PaO2/FiO2 x presión barométrica/760.
Emergente de ésta corrección es que se deben ajustar los criterios para distrés respiratorio agudo (DRA) descritos como un índice de Kirby de menor de 300 para DRA leve, menor de 200 para DRA moderado y menor de 100 para DRA grave,13 resultando en menor a 180 para DRA leve, menor a 120 para DRA moderado y menor de 60 para DRA grave, respectivamente, criterios incluidos en la “Guía de Diagnóstico y Tratamiento de COVID-19 en Unidades de Terapia Intensiva” del Ministerio de Salud de Bolivia (GDTCOVID-19-UTI- MS-Bolivia).14 Así también, la hipoxia hipobárica determina importantes cambios en los valores de gasometría arterial de adultos residentes permanentes así como en adultos residentes permanentes gestantes a Muy Alta Altitud, que deben ser obligatoriamente tomados en cuenta a esta altitud: 15-19
Cuadro 2. Valores descritos de gasometría arterial, comparativa a nivel del mar y a Muy Alta Altitud entre residentes permanentes adultos y gestantes.
| VARIABLE | SEPAR | RESIDENTES PERMANENTES CIUDAD DE EL ALTO | RESIDENTES PERMANENTES GESTANTES EN LA CIUDAD DE EL ALTO |
|---|---|---|---|
| pH | 7.25 - 7.45 | 7.431 | 7.456 |
| PaO2 (mmHg) | 90 | 58.69 | 65.22 |
| PaCO2 (mmHg) | 40 | 26.14 | 24.35 |
| HCO3 (mmol/L) | 22-27 | 20.14 | 20.13 |
| Déficit o exceso de base (BE) | 2 ± 2 | -5.1 | -6.37 |
| Saturación de oxihemoglobina (%) | 96 | 91.7 | 90.41 |
| Índice de Kirby o PaO2/FiO2 | 300 | 279.5 | 310.6 |
| Índice Saturación/ Fracción Inspiratoria de oxígeno o SaO2/FiO2 | 457 | 426 | 423 |
Dónde: SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. PaO2: Presión parcial arterial de oxígeno. PaCO2: Presión parcial arterial de dióxido de carbono. HCO3: Bicarbonato sérico. FiO2: Fracción inspiratoria de oxígeno.
El objetivo del presente trabajo es describir la casuística de los pacientes críticamente enfermos COVID-19 atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital del Norte, primer Hospital del Tercer Nivel de Complejidad de la ciudad de El Alto y Centro de Referencia Departamental para La Paz (Bolivia). 9
METODOLOGÍA
(casuística): es un estudio retrospectivo transversal observacional. Se incluyen todos los pacientes residentes permanentes a muy alta altitud, internados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital del Norte, ingresados en el periodo 25 Marzo 2020-25 Noviembre 2021 (20 meses), los pacientes recibieron el tratamiento correspondiente a su patología según la GDT-COVID19-MS- Bolivia. Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva y creación de una base de datos en el programa Excel v18. El estudio cuenta con la aprobación por el Comité de Ética Hospitalario.10
RESULTADOS
Se ingresaron 373 pacientes, 212 (57%) varones, así como 161 (43%) mujeres. Del total, 38 pacientes fallecieron dentro las primeras 48 horas, obteniéndose un total de 335 con 174 supervivientes (52%) y 161 fallecidos (48%), éstos últimos correspondientes a la mortalidad corregida. La estancia promedio en UCI es de 18 días, 26 (± 4) en el grupo de supervivientes y 11 (± 2) en el grupo de fallecidos. En el Cuadro 1 se evidencia la edad de los pacientes, concentrándose 273 casos (73%) por encima de los 45 años. La edad promedio de supervivientes es de 47.25 años (± 12 años) y la edad promedio de fallecidos 56.58 años (± 14 años) con valor de p por t de Student de 0.004.
Cuadro 1. Edad por decenios de los pacientes atendidos
| EDAD (años) | NÚMERO | % |
|---|---|---|
| 16-25 | 11 | 3 |
| 26-35 | 37 | 10 |
| 36-45 | 52 | 14 |
| 46-55 | 104 | 28 |
| 56-65 | 94 | 25 |
| Mayor a 65 | 75 | 20 |
La comorbilidad más frecuentemente encontrada fue la hipertensión arterial sistèmica en 157 (42%) casos, la obesidad/sobrepeso en 142 (38%) de los casos y diabetes mellitus en 108 (29%) casos.
En el Cuadro 2 se evidencia el origen de los pacientes.
| ORIGEN | NÚMERO | PORCENTAJE |
|---|---|---|
| HOSPITALES DE TERCER NIVEL CIUDAD DE LA PAZ | 38 | 10 |
| HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL CIUDAD DE LA PAZ | 36 | 10 |
| HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL DE LA CIUDAD EL ALTO | 35 | 9 |
| HOSPITAL DE TERCER NIVEL DE LA CIUDAD EL ALTO | 7 | 2 |
| CAJA NACIONAL DE SALUD | 5 | 1.3 |
| CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD | 3 | 0.8 |
| PACIENTES PROCEDENTES DE LA CIUDAD DE EL ALTO | 249 | 66.9 |
En el Cuadro 3, se evidencia el tipo de soporte ventilatorio que recibieron los pacientes según necesidad y guías de manejo y tratamiento.
| TIPO DE VENTILACIÓN | NÚMERO | PORCENTAJE |
|---|---|---|
| Espontánea con máscara facial de alto flujo | 49 | 13 |
| Oxigenoterapia de alto flujo | 22 | 6 |
| Ventilación mecánica no invasiva por interfase oronasal/máscara facial completa | 123 | 33 |
| Ventilación mecánica invasiva | 179 | 48 |
El promedio de PaO2/FiO2 de ingreso es de 69.5 y a las 6 horas de ingreso se incrementó a 76, los cuales corresponden a DRA moderado y muy próximos a DRA grave con criterios ajustados para Muy Alta Altitud. La supervivencia en el grupo de pacientes con modalidades no invasivas es del 75% así como la supervivencia en contraposición al grupo de pacientes con modalidad invasiva cuya supervivencia se encuentra alrededor del 75%. La posición de pronación fue adoptada en 76% de los casos considerando para ello el criterio clínico, así como un valor de PaO2/FiO2 menor a 90, ajustado para Muy Alta Altitud. El 77% de los casos presentaron un valor de PCR (proteína C reactiva) hasta 10 veces mayor al valor normal de referencia. Únicamente 2 casos contaban con vacuna anti- COVID-19, vale decir que el 99.5% no contaban con vacuna anti-COVID-19 al momento de su ingreso hospitalario.
DISCUSIÓN
Resulta interesante la valiosa la presente información recolectada del principal Centro de Referencia para pacientes Críticos COVID-19 del Departamento de La Paz, en la cual destaca la predominancia del sexo masculino con edad por encima de los 45 años desempeñándose a su vez como variable independiente de mortalidad,20 así como las importantes comorbilidades asociadas al desarrollo de COVID-19 grave, entre ellas la hipertensión arterial sistémica en particular, de manera similar a la literatura internacional disponible.21 La mortalidad corregida es similar a la casuística reportada en la literatura internacional en Unidades de Cuidados Intensivos.22,23
El motivo de ser Centro de Referencia Departamental se justifica al constituirse en el primer Hospital de Tercer Nivel de la ciudad de El Alto atendiendo casos prácticamente pacientes de todos los sectores de la ciudad de La Paz y El Alto. El presente estudio apoya el hecho que la altitud (en este caso, la Muy Alta Altitud) no afecta la evolución de los pacientes críticos COVID-19 como fue reportado anteriormente en el caso de Distrés Respiratorio Agudo de otras causas.23,24
La internación a Cuidados Intensivos de pacientes no vacunados es muy alta.25 Finalmente, resaltar que, a pesar de las limitaciones, es digno reconocer el compromiso del personal del Hospital del Norte con su población al enfrentar de forma valiente una nueva enfermedad que amenaza la salud y la vida de la población, incluyendo al personal de salud quienes, exponen indudablemente arriesgan su propia integridad y vida.
Conclusión: resulta imperativo describir la casuística concerniente a nuestros Centros Asistenciales, en el caso en particular de una Unidad de Cuidados Intensivos con alta casuística de pacientes críticos dentro de esta Pandemia COVID-19.
