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Revista Médica La Paz

versión On-line ISSN 1726-8958

Rev. Méd. La Paz v.26 n.2 La Paz  2020

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

TRATAMIENTO DE LA ERITROCITOSIS SECUNDARIA EN LA ALTURA

 

TREATMENT OF SECONDARY ERYTHROCYTOSIS AT HIGH ALTITUDE

 

 

Amaru Ricardo1,2, Velarde Jeaneth2, Mamani Reyna2, Carrasco Mireya2, Patón Daniela2, Amaru Ariel2

1. Unidad de Biología Celular, Facultad de Medicina, UMSA, La Paz, Bolivia
2. Instituto Boliviano de Oncohematología Paolo Belli, La Paz, Bolivia

Correspondencia: Ricardo Amaru
Email: amaru.ricardo@icloud.com
Unidad de Biología Celular, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia

RECIBIDO: 01/08/2020
ACEPTADO: 10/11/2020

 

 


RESUMEN

Introducción: La Eritrocitosis Secundaria (ES) está caracterizada por eritropoyetina sérica elevada y complicaciones como eventos trombóticos, Hipertensión Arterial Sistémica e Hipertensión Arterial Pulmonar. Su etiología está relacionada con EPOC u obesidad y es la eritrocitosis más frecuente (90%) en la altura. El tratamiento farmacológico base conlleva atorvastatina y aspirina.

Objetivo: describir los resultados del tratamiento con atorvastatina y aspirina en eritrocitosis secundarias asociadas a EPOC u obesidad.

Material y método: Estudio prospectivo longitudinal que incluyó 101 pacientes con ES (ES asociada a EPOC=25, ES asociada a obesidad=76), residentes en ciudades de La Paz (3650 msnm) y El Alto (4000 msnm). Se realizó estudios clínicos y laboratoriales. El tratamiento contempló dos fases; la primera, constituida por flebotomías; la segunda, por tratamiento con 20 mg de Atorvastatina VO/día y 100 mg de ASA VO día. Tras dos años de seguimiento de pacientes, se evaluó la respuesta al tratamiento.

Resultados: El tratamiento alcanzó un 80 % de respuesta favorable en pacientes con ES a EPOC (Remisión Completa 44 % y Parcial 36 %) y un 53% en pacientes con ES a Obesidad (Remisión Completa 30 % y Parcial 23 %) reflejando mayor beneficio en aquellos con grados de obesidad moderada (53%) y severa (60%).

Conclusión: El tratamiento con atorvastatina y aspirina beneficia más a pacientes con ES a EPOC que a pacientes con ES a Obesidad. Se requiere mejorar los resultados del tratamiento considerando la inclusión de otros fármacos y medidas para bajar de peso.

Palabras Clave: eritrocitosis secundaria, tratamiento, atorvastatina, aspirina


ABSTRACT

Introduction: Secondary Erythrocytosis (SE) is characterized by increased serum erythropoietin and complications such as thrombotic events, Systemic Arterial Hypertension and Pulmonary Arterial Hypertension. Its etiology is related to COPD or obesity and represents the most frequent erythrocytosis (90%) at high altitude. The basis pharmacological treatment entails atorvastatin and aspirin.

Objective: to describe the results of administrating atorvastatin and aspirin for treating secondary erythrocytosis associated with COPD or obesity.

Material and method: Longitudinal prospective study that included 101 patients with SE (SE associated with COPD = 25, SE associated with obesity = 76) residing at high altitude (La Paz 3650 m, El Alto 4000 m). Clinical and laboratory studies were carried out. The treatment involved two phases: therapeutic phlebotomies and then treatment with 20 mg of Atorvastatin daily by mouth and 100 mg of ASA daily by mouth. The response to treatment was evaluated after 2-years follow-up.

Results: The treatment achieved a favorable response 80% in patients with SE associated to COPD (Complete Remission 44%, Partial Remission 36%), and 53% in patients with SE associated to Obesity (Complete Remission 30%, Partial Remission 23%) as well as a higher benefit in those with Class I (53%) and Class II obesity (60%).

Conclusion: Treatment with atorvastatin and aspirin is more beneficial in patients with SE to COPD than patients with SE to Obesity. The inclusion of other drugs and weight loss measures is necessary to improve treatment results.

Key words: secondary erythrocytosis, treatment, atorvastatin, aspirin


 

 

INTRODUCCIÓN

Las Eritrocitosis Secundarias (ES) constituyen el 90% de las eritrocitosis observadas en consulta médica en la altura y tienen como característica común presentar una eritropoyetina sérica (Epo) elevada y eventos trombóticos, considerando que este grupo de pacientes generalmente presenta factores de riesgos cardiovasculares (1-3). Asimismo, las ES tienen características particulares que requieren un tratamiento particular como en las asociadas a enfermedades oncológicas o estenosis de arteria renal (4-9). De esa forma, con fines prácticos y de tratamiento, las ES se pueden agrupar en adquiridas y congénitas (Esquema N° 1).

La etiología diversa de la ES hace necesario proponer fármacos que puedan controlar la etiopatogenia de la eritropoyesis y las complicaciones presentes en las eritrocitosis como los eventos trombóticos (TVP), Hipertensión Arterial Sistémico (HAS) y la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)(10-12)

El tratamiento de la ES ha recurrido a medidas terapéuticas como la flebotomía (2, 13-16), la eritroaféresis (17-19), el uso de broncodilatadores como agentes coadyuvantes a mejorar la ventilación pulmonar (20-22) y el empleo de distintos fármacos científicamente reportados (23-25). En los últimos años, se ha incluido fármacos como la teofilina por su efecto broncodilatador en el tratamiento de la ES asociada a EPOC (20-22), la metformina por su efecto regulador del peso corporal y su capacidad de inhibir la eritropoyesis en la ES asociada a obesidad (26-28) y, recientemente el ascorbato en la ES asociada a incremento de testosterona como un inhibidor de la eritropoyesis vía disminución del factor inductor de la hipoxia (HIF) y eritropoyetina (Epo) (26,29-31)

En nuestro contexto, la atorvastatina (ATV) y el ácido acetil salicílico (ASA) se han constituido la base del tratamiento farmacológico de la ES por su actividad inhibitoria de la eritropoyesis que bloquea la vía del mevalonato a través de la inhibición de la HMG-CoA Reductasa, la agregación antiplaquetaria e inhibición del gen NFKB1 (32,33). De este modo, el presente capítulo describe los resultados obtenidos del tratamiento con ATV y ASA en las eritrocitosis secundarias más frecuentes, ES asociada a EPOC y ES asociada a obesidad.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo longitudinal que incluyó 101 personas distribuidas en dos grupos: 25 pacientes con Eritrocitosis Secundaria asociada a EPOC (ES a EPOC) y 76 con Eritrocitosis Secundaria asociada a obesidad (ES a Obesidad), todos ellos con radicatoria en las ciudades de La Paz y El Alto a 3650 y 4000 ms. n. m. respectivamente. Datos clínicos y familiares fueron extractados de la historia clínica de los pacientes. También se obtuvo muestras de sangre venosa periférica para valoración hematológica.

Estudios clínicos y laboratoriales

El diagnóstico de ES a EPOC se realizó de acuerdo a criterios estándar (34), y el diagnóstico de ES a Obesidad consideró el grado de obesidad empleando la clasificación recomendada por la OMS (35). La hiperviscosidad sanguínea se definió según la presencia de dos o más síntomas tales como cefalea, disnea, parestesia y tinnitus. Todas las características clínicas y laboratoriales de los pacientes estudiados se detallan en el Cuadro 1.

Tratamiento y seguimiento de pacientes

Se estableció un protocolo de tratamiento que contempló dos fases; la primera, constituida por flebotomías; la segunda, compuesta por tratamiento farmacológico.

La primera fase estableció sangrías de 450 ml semanales, sin reposición, hasta alcanzar una hemoglobina inferior a 18 g/dl.

La segunda fase se inició apenas alcanzados los niveles de hemoglobina establecidos. Todos los pacientes (ES a EPOC, ES a Obesidad) recibieron 20 mg de ATV y 100 mg de ASA VO día. Durante el estudio, los tratamientos concomitantes prohibidos fueron la eritropoyetina, los estrógenos, los andrógenos y los corticoides.

El seguimiento de los pacientes fue realizado mensualmente por consultorio externo. El análisis de eventos trombóticos fue confirmado con Eco Doppler y Tomografía Axial Computarizada. La evaluación se realizó posterior a un año de tratamiento farmacológico como mínimo y según criterios especificados en el Cuadro 2.

El registro y análisis de los datos se realizó a través del software Microsoft Office Excel, versión 16.23 (190309).

 

RESULTADOS

Respuesta al tratamiento

Se observó que las respuestas 'Completa' y 'Parcial' al tratamiento fueron clínicamente aceptables considerando que estos grupos de pacientes manifestaron una notable mejora en la calidad de vida y en el desempeño de sus actividades laborales; mientras que, el grupo de pacientes 'Sin respuesta' manifestaron una mejora parcial de su calidad de vida sobre todo los días posteriores a las sangrías.

Ningún paciente presentó eventos trombóticos durante el tratamiento.

ATV y ASA en pacientes con Eritrocitosis Secundaria asociada a EPOC

El 80 % de los pacientes con ES a EPOC presentaron respuestas Completa y Parcial, manifestando mejoras en su calidad de vida de forma evidente; el requerimiento de sangrías se redujo a 2 sangrías al año. Un 20% de los pacientes no respondieron al tratamiento, se observó que su calidad de vida no mejoró de acuerdo a las expectativas, además el requerimiento de sangrías de 4 al año persistió (Cuadro 3).

ATV y ASA en pacientes con Eritrocitosis Secundaria asociada a Obesidad

Se observó una respuesta favorable al tratamiento en el 53% de los pacientes con ES a Obesidad quienes manifestaron una mejora en su calidad de vida. La diferencia entre el grupo de respuesta 'Completa' y 'Parcial' radicó en que los primeros requirieron 1 sola sangría al año, y los segundos 2 sangrías al año.

Por otro lado, el 47% de los pacientes no presentaron una respuesta satisfactoria (Cuadro 4).

Considerando las ES según grados de obesidad, los pacientes con grados de obesidad I y II tuvieron comportamientos similares, más de la mitad de ellos reflejaron una respuesta favorable reportando mejora en su calidad de vida; mientras que, en aquellos con grado de obesidad III solo el 41% reflejaron una respuesta favorable (Cuadros 4, 5, 6 y 7).

 

 

Comparando estos 3 grupos de obesidad, se observó que el grupo de grado I tuvo más remisiones completas que los del grupo de grado III (35 % vs 24 %), además que las sangrías anuales fueron menores en el grupo de grado I (2.3 vs 3.7); por lo tanto, se evidenció que a mayor grado de obesidad mayor dificultad de respuesta al tratamiento (Cuadro 8).

 

DISCUSIÓN

El objetivo ideal del éxito del tratamiento de las Eritrocitosis Secundarias es mantener la hemoglobina dentro de parámetros normales sin la necesidad de realizar sangrías.

El tratamiento de la Eritrocitosis Secundaria a EPOC con ATV y ASA no logra el objetivo ideal, pero alcanza un 80 % de respuesta favorable (Remisión Completa 44 % y Parcial 36 %) y permite a los pacientes mejorar su calidad de vida. El 20 % los pacientes sin respuesta al tratamiento generalmente presentan ligeras mejoras en su calidad de vida posterior a las sangrías. Probablemente, una buena estrategia para mejorar la respuesta al tratamiento farmacológico en pacientes con ES a EPOC debe considerar incluir la teofilina (36-38), y prever además que algunos pacientes pueden ya tenerlo prescrito por un neumólogo.

Así mismo, el tratamiento la Eritrocitosis Secundaria a Obesidad con ATV y ASA alcanza un 53 % de respuesta favorable en beneficio de estos pacientes, principalmente en los pacientes con grados de obesidad I y II (obesidad moderada y severa). Mientras, los pacientes con grado de obesidad III (obesidad mórbida) no se benefician del tratamiento, requieren más sangrías que los otros grupos y solo un 24% presenta remisión completa. Esto permite considerar que la ES a obesidad debe incluir en el tratamiento la necesidad de bajar de peso; además, incluir la metformina al tratamiento farmacológico por su actividad hipoglucemiante y actividad inhibitoria de la eritropoyesis (26, 39-42).

En conclusión, el tratamiento instaurado con base en ATV y ASA aporta más beneficios a los pacientes con ES a EPOC. Sin embargo, ambos grupos, tanto ES a EPOC como en ES a Obesidad, requieren que la respuesta completa sea mejorada; por lo tanto, según la etiología se recomienda incluir la teofilina de acción prolongada 250 mg VO día en pacientes con ES a EPOC y la metformina 850 mg VO día para los pacientes con ES a Obesidad.

Limitaciones del estudio

Durante el periodo de tratamiento, algunos pacientes (cantidad no determinada), suspendieron la toma de los medicamentos (ATV, ASA) ya sea por que cursaban alguna enfermedad o no disponían de los medicamentos; probablemente, este periodo osciló entre 1 a 2 semanas sobre todo en pacientes con seguimiento largo, lo cual podría haber repercutido en el alcance de una remisión completa al tratamiento.

No se realizó la evaluación de gases en sangre, estos datos podrían ser importantes para evaluar la severidad y la respuesta al tratamiento en futuros estudios.

 

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