CASOS CLÍNICOS

 

PILEFLEBITIS ASOCIADA A APENDICITIS AGUDA

 

PYLEPHLEBITIS ASSOCIATE TO ACUTE APPENDICITIS

 

 

*Dr. Johnny Sangalli Chuima, **Dr. Wilson Morochi Lima

Recibido: 04/07/2012
Aceptado: 08/08/2012

 

 

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RESUMEN

La pileflebitis, que es una trombosis séptica de la vena porta o en una de sus tributarias, es una complicación infrecuente de procesos inflamatorios intra-abdominales que pueden llevar a la trombosis de la vena portal y a abscesos hepáticos. La trombosis de la vena porta puede ocurrir dentro o fuera del hígado. Las causas de la trombosis portal extrahepática incluyen la oclusión por adenomegalias, inflamación de la vena porta debido a pileflebitis ascendente secundario a la infección del apéndice o colon, trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o a procedimientos quirúrgicos abdominales. Las causas de la trombosis intrahepática son la cirrosis hepática, la invasión tumoral por tumores hepático primitivos o secundarios. La pileflebitis es habitualmente una complicación de la apendicitis, pero la incidencia de esta enfermedad ha disminuido en forma importante debido a los avances en la terapia antibiótica y a las modernas técnicas quirúrgicas. Presentamos un caso clínico de un paciente de 40 años de edad masculino, que cursa un cuadro febril asociado a dolor abdominal en epigastrio. Se realizan estudios de laboratorio e imágenes y se diagnostica una apendicitis aguda asociada a una trombosis de la vena mesentérica superior. Se efectúa apendicetomía atipica y se administra tratamiento antibiótico, tras lo cual la paciente evoluciona en buenas condiciones, y egresa en buenas condiciones generales. Es importante una sospecha precoz y un tratamiento adecuado para tratar esta complicación.

Palabras clave: Pileflebitis, apendicitis aguda, vena mesentérica superior, trombosis venosa.

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ABSTRACT

Pylephlebitis, septic thrombosis of the portal vein and its branches, is an infrequent complication of intraabdominal inflammatory processes which may lead to thrombosis of the portal vein and to liver abscesses. Thrombosis of the portal vein can occur either ouside of the liver (extrahepatic) or within the liver (intrahepatic). Extrahepatic causes include occlusion by enlargement of hilar lymph nodes, inflammation of the portal vein due to ascending pylephlebitis secondary to infection in the appendix or colon, splenic vein thrombosis secondary to pancreatitis or secondary to surgical procedures on the abdomen. Intrahepatic causes are cirrhosis ofthe liver or invasion of the portal vein by primary or secondary carcinomas of the liver.

Pylephlebitis used to be a dreaded complication of appendicitis, but the incidence of this disease has greatly declined since the development of antibiotics and modern surgical techniques.

We report a 40 years old male who presented fever and pain in the abdomen. An abdominal ecography scan showed the presence of an acute appendicitis and a mesenteric vein thrombosis. The patient was operated untipical apendicectomy and received antimicrobials, with a good evolution. It is important an early suspicion and accurate treatment for this complication.

Key words: Pylephlebitis, acute appendicitis, superior mesenteric vein, venous thrombosis.

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INTRODUCCIÓN

La pileflebitis se define como la trombosis séptica de la vena porta o en una de sus tributarias, usualmente es secundaria a supuración de cualquier área drenada por el sistema venoso portal o en sus estructuras contiguas a la vena porta. En la mayoría de los casos esta complicación se origina en un foco infeccioso intraabdominal, en el territorio drenado por el sistema venoso portal. Una vez iniciado el proceso infeccioso, las venas mesentéricas de esta zona se trombosan enviando émbolos sépticos hacia el hígado, bloqueando así los capilares venosos y provocando una intensa reacción inflamatoria con migración de gran cantidad de células inflamatorias, llegando a formar en un corto tiempo de evolución abscesos hepáticos. Estos generalmente predominan en el lado derecho debido al flujo sanguíneo de la vena mesentérica superior hacia el lóbulo hepático derecho.

La causa más frecuente de esta complicación es la apendicitis Aguda sin hacer a un lado la patología biliar, pancreatitis, etc. sin embargo, éstas han disminuido significativamente en el último tiempo debido a mejor manejo quirúrgico de las infecciones intraabdominales y el tratamiento antibiótico.

La resolución de la patologías que desencadenan esta complicación termina siendo importantes para evitarlo, ya que su diagnóstico clínico puede llevarnos a muchas confusiones con otras patologías como ser Síndrome Ictérico Obstructivo, Coledocolitiasis, Hepatitis, cuya característica clínica común se manifiesta con la presencia de ictérica, laboratorialmente se determina alteración de la coagulación, aumento de las enzimas hepática (Fosfatasa Alcalina, transaminasas).

Sin embargo el diagnóstico puede realizarse de forma precoz mediante ECO y TAC abdominal.

El diagnóstico precoz es de vital importancia para poder mejorar el pronóstico de estos pacientes y se la debe realiza siempre tomando en cuenta la clínica.

En cuanto al tratamiento, actualmente se discute la eficacia de la terapia anticoagulante. El uso de antibióticos de amplio espectro y el tratamiento quirúrgico del foco infeccioso abdominal está en general aceptado como norma terapéutica.

 

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 40 años de edad, sano, sin antecedentes familiares de importancia clínica, con historia de dolor abdominal difuso, al inicio localizado en epigastrio asociado a vómitos de tipo alimenticio y deposiciones liquidas no cuantificadas en 5 oportunidades, de 24 horas de evolución. Acompañado de fiebre intermitente no cuantificada, por lo acude al servicio de Emergencias de hospital.

No presenta antecedentes de importancia clínica.

Al examen físico, Peso: 65 Kg; Temp.: 36,5 C; pulso: 90; FC: 96; PA: 110/70.

Escleras levemente ictéricas, cardiopulmonar clínicamente estable, abdomen levemente distendido, doloroso a la palpación profunda en epigastrio. Estos hallazgos no impresionan como de un cuadro quirúrgico además de contar con ecografía que sugiere ¿Hepatitis viral aguda?

Se decide hospitalización para su estudio. Se solicita exámenes de laboratorio donde se destaca, Hto: 49%; GB: 17600; Amilasa 58 UA/dl, FA: 159; BT: 3.5 mg/dl; BD: 0,4 mg/dl; Bl: 3,1 mg/d y Transaminasas normales, a las 24 horas de evolución se decide realizar nueva evaluación donde Se evidencia presencia de ictericia generalizada y refiere cuadro dolor abdominal en FID acompañado de vómitos gástricos, con signos de irritación peritoneal por lo cual se asume clínicamente un cuadro de Abdomen Agudo.

Se efectúa una ecografía abdominal preoperatoria donde sugiere la presencia de proceso inflamatorio inespecífico en la fosa ilíaca derecha además de líquido libre en cavidad. Se decide iniciar Cefotaxima 1 g intravenosa, y programado para laparotomía exploratoria.

En la laparotomía se observa un plastrón apendicular con el apéndice gangrenoso, perforado con líquido libre en cavidad. Se realiza Apendicetomía Atipica y es enviado a estudio histopatologico donde concluye "apendicitis aguda gangrenosa y periapendicitis aguda fibrinopuru lenta". Los cultivos de líquido peritoneal y los hemocultivos fueron negativos. Se administra un esquema antibiótico triasociado endovenoso (cefotaxima, Gentamicina, Metronidazol), paciente evoluciona y egresa en buenas condiciones generales.

 

DISCUSIÓN

En el presente caso la se asume una trombosis séptica de la vena porta y sus ramas tributarias causadas por un foco infeccioso en su área de drenaje, una complicación posterior a una apendicitis gangrenosa perforada.

Habitualmente conocemos que la causa más frecuente que puede generar peritonitis es una perforacion de apéndice, y el desarrollo de la pileflebitis comienza con la formación de un trombo a nivel en venas que drenan el órgano afectado en este caso la apéndice, luego se propaga a los vasos de mayor calibre donde se desprende pequeños trozos y asi se propaga en el árbol vascular llegando hasta el parénquima hepático, donde se produce la formación de absceso hepático.

Debemos tener en cuenta que los casos de apendicitis complicados con pileflebitis, la mayoría corresponden a hombres, en un 85% de los casos. En la presentación clínica, se presenta como un cuadro insidioso de dolor abdominal poco característico, no necesariamente intenso, asociado a un síndrome febril. Otras manifestaciones, pueden ser vómitos y malestar general. En caso de presentarse ictericia, esto debe hacer sospechar en la formación de abscesos hepáticos. En nuestro paciente, el cuadro es de dolor abdominal inespecífico y prolongado que inicia en epigastrio y posteriormente se localiza en fosa iliaca derecha dando curso a cronología de Murphy, a lo que se agregó fiebre y malestar general. Es posible que la demora en el diagnóstico de estos cuadros, sea un factor de riesgo para que estos pacientes desarrollen este tipo de complicaciones vasculares.

Los exámenes complementarios de elección son aquellos que nos permitirá esclarecer la patología de base y la complicación, como ser el examen laboratorial donde se evidenciará la alteración de la coagulación, aumento de enzimas hepáticas (fosfatasa alcalina, transaminasas), y la elevación de la bilirrubina, mismo confirmado en el paciente.

La Ecografía abdominal puede esclarecer la presencia de la patología base (Apendicitis Aguda), ademas de líquido libre en cavidad, que es un dato de perforación intestinal, esto nos permite dar una evaluación adecuada para proceder quirúrgicamente.

Actualmente el estudio de elección es la TAC con contraste ya que permite evaluar la vasculatura y la pared intestinal, con una sensibilidad sobre el 90%. Donde se puede observar en caso de trombosis venosa porto-mesentérica, un defecto de llene luminal con atenuación central, que puede estar rodeado por un anillo compuesto de pared venosa. En caso de isquemia intestinal, puede verse un engrasamiento de la pared, la presencia de líquido indica una mayor severidad de la enfermedad y la necesidad de una pronta laparotomía. Con menor frecuencia, puede observarse gas venoso portal o mesentérico.

Frecuentemente hay hemocultivos positivos (88%), donde el microorganismo más frecuentemente involucrado es la E. coli, así como también los estreptococcos aeróbicos y B. fragilis. Así, el tratamiento debiera ser de amplio espectro. En nuestra paciente, sin embargo, todos los cultivos resultaron negativos, por lo cual se administró un tratamiento triasociado. En cuanto a la duración del tratamiento antibiótico, no existe consenso, pero dado el posible riesgo de desarrollo de abscesos hepáticos múltiples, se recomienda un tratamiento prolongado de alrededor de 4 semanas, en caso de presentarse abscesos hepáticos, este tratamiento debiera prolongarse por 6 semanas, independiente de si requieren o no drenaje.

Respecto a la anticoagulación, pareciera que debe iniciarse en forma precoz con heparina, ya que aumenta la sobrevida y disminuye el riesgo de recurrencia.

No existe consenso respecto al uso de anticoagulantes en la pileflebitis como tal, la razón de su uso, se basa en la prevención de extensión del trombo y sus consecuencias. Además, el inicio precoz de la anticoagulación, se asocia a una alta frecuencia de recanalización completa o parcial venosa.

La intervención quirúrgica de la pileflebitis incluye el drenaje de los focos sépticos, en este caso la peritonitis secundaria a apendicitis gangrenosa perforada.

 

CONCLUSIÓN

Por lo tanto la Pileflebitis es una complicación infrecuente de la Apendicitis Aguda Perforada, pero debemos tomar especial atención a la signosintomatología que presenta un paciente con aparente abdomen agudo, ya que puede presentarse de manera inespecífico. Por lo tanto debemos tomar en cuenta que las patologías abdominales que cursen con perforación pueden causar esta complicación no solo en la apendicitis sino también en otras patologías, como ser la Pancreatitis Aguda y otros asociadas a la vena Porta y sus tributarias.

Los exámenes complementarios y de gabinete es importante correlacionar con las manifestaciones clínicas, en especial con la ecografía no es 100% especifico, ya que pueden existir opiniones diversas por mala lectura de la ecografía confusiones imagenológicas como en el presente caso.

No se realizó la tomografía por el alto costo a su acceso a este estudio que termina siendo el Gold Standard para el adecuado diagnostico No existe evidencia alguna de esquema antibiótico pero en el paciente presentado, se obtuvo un buen resultado con antibioticoterapia triasociado con: Cefotaxima, Gentamicina y Metronidazol.

 

CONFLICTO DE INTERESES:

Los autores del presente artículo declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Notas

* Medicina General

** Vocal de Enseñanza de Cirugía, Cirujano General-Digestivo y Laparoscopica. Hospital Municipal Modelo Corea El Alto, La Paz-Bolivia

 

REFERENCIAS

1. Pablo Solís Muñoz; DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL; HOSPITAL UNIVERSITARI0 12 DE OCTUBRE; 3ra Edición; Editorial Iceberg Visual; Madrid-España; 2006.        [ Links ]

2. Ferraina y Orias; CIRUGIA DE MICHANS; 5ta Edición, Editorial El Ateneo, Buenos Aires-Argentina; 2002.        [ Links ]

3. Jay H. Stein Medicina Interna, 2da Ed., Madrid, España 1989

4. HARRISON; PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA; 15 Edición; Editorial El Manual Moderno; México; 2001.        [ Links ]

5. GUYTON; HALL TRATADO DE FISIOLOGÍA MÉDICA; 10ma Edición; España; 2000.        [ Links ]

6. Lawrence M. Tierney el all, DIAGNOSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO, 41° Edicion, Manual Moderno, Mexico, 2006.

7. Pérez P, Mediana A: Pileflebitis y abscesos múltiples hepáticos en un apendicectomizado. Rev Chil Cir 1993; 45: 91-3.        [ Links ]

8. Gustavo A. Quintero; PILEFLEBITIS; Fundación Santa Fe de Bogotá - Servicios de Cirugía Hepatobiliar y de Trasplante de Órganos; Pag. 794- 796.        [ Links ]