ARTÍCULO ORIGINAL

 

ANGIOPLASTÍA PERCUTÁNEA EN COARTACIÓN AORTICA

 

PERCUTANEOUS ANGIOPLASTY IN AORTIC COARCTATION

 

 

Dra. Alexandra Heath*, Dr. Jorge Villanueva**, Dr. Franz Freudenthal***, Dra. Janne Mendes****, Dr. Edgar Pozo*****, Dr. Álvaro Sánchez******.

* Cardióloga Pediátrica Intervencionista Ph D/Kardiozentrum/La Paz - Bolivia.
** Médico Cardiólogo Hemodinamista/Kardiozentrum/Instituto Nacional del Tórax/La Paz-Bolivia.
*** Médico Cardiólogo Intervencionista PhD/ Kardiozentrum/La Paz - Bolivia,
**** Odontóloga, Master en Salud Pública y Epidemiología/Kardiozentrum/La Paz -Bolivia,
***** Jefe de Servicio de Hemodinámica Hospital del Tórax/La Paz -Bolivia,
****** Médico Imagenólogo/Clínica Rengel/La Paz - Bolivia

Responsable: Dra. Alexandra Heath. E-mail: draheath@gmail.com

Recibido: 6 mayo 2011
Aceptado: 13 julio 2011

 

 

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RESUMEN:

Experiencia local en la técnica de angioplastía con catéter-balón, realizada en siete pacientes con edad que oscila entre 1 mes a 27 años, siendo 5 varones y 2 mujeres, con diagnostico de coartación aórtica nativa. Una vez realizada la sedación, se colocó un introductor en la arteria femoral y se procedió al avance de guías y catéteres hasta la aorta transversa, con el objetivo de obtener imágenes angiografícas y medir presiones invasivas en todos los segmentos. El gradiente de presión pre intervención fue de 41.5mmHg en promedio (rango:21-69mmHg) disminuyó post intervención a 10mmHg en promedio (rango:0-20mmHg). El diámetro de la coartación pre dilatación en promedio fue de 4.3mm (rango: 2.3 a 9.4mm) y aumentó post dilatación a 8.4 mm (rango: 5.5 a 13.5mm). El resultado final fue satisfactorio, pues disminuyó significativamente el gradiente de presión, el diámetro aórtico coartado aumentó y los pulsos en las cuatro extremidades se tornaron simétricos. Se alcanzó estabilidad clínica y el procedimiento se demostró como favorable en todos los pacientes. Los controles postintervención hasta un año después mostraron que el gradiente se mantiene en el tiempo, salvo en el caso de la niña de un mes, que desarrolló recoartación aórtica y fue operada en condiciones electivas, como es usual para este grupo de edad.

PALABRAS CLAVES:

Coartación de Aorta, Angioplastía con Balón, Cateterismo Intervencionista.

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ABSTRACT:

Local experience in the technique of balloon catheter angioplasty, performed in seven patients aged between 1 month and 27 years, 5 males and 2 females, diagnosed with native aortic coarctation. After the sedation, the introducer was collocated in the femoral artery, and guide wires and catheters were pushed forward until the transverse aorta in order to obtain angiographic images and to measure invasive pressures in all the segments. The mean pressure gradient before the intervention was 41.5mmHg (range:21-69mmHg) and decreased post intervention to 10mmHg (range:0-20mmHg). The mean diameter of the coarctation pre dilatation was 4.3mm (range:2.3-9.4mm) and increased post dilation to 8.4mm(range:5.5-13.5mm). The final result was satisfactory because the pressure gradient was significantly reduced, the aortic diameter increased and the pulses in all four extremities symmetrical. Clinical stability was achieved and the procedure proved to be favorable for all the patients. Controls until one year post intervention showed that the gradient did not change over the time, except in the case of a one month old girl, who developed recoarctation and was operated in elective conditions, as it is usual for this group of age.

KEY WORDS: Aortic Coarctation, Balloon angioplasty, Interventional Catheterization.

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INTRODUCCIÓN

La coartación aórtica (CoA) fue descrita separadamente por Morgagni y Meckel como una obstrucción localizada en la aorta cerca del ligamento arterioso. Los hallazgos clínicos fueron descritos por Maude Abbot en 1828 y Wernicke en 1875 y los primeros tratamientos quirúrgicos fueron realizados por Crafoord y Nylin en 1946 y Kirklin en 1952. El hallazgo anatomopatológico la describe como una obstrucción de la aorta torácica, cercana a la salida del conducto arterioso que se extiende por encima y por debajo de la zona de obstrucción, con alteraciones de la capa elástica y focos de necrosis quística de la media^1,2, en un 5% de los casos la coartación es abdominal³. La CoA puede estar asociada a un grado variable de hipoplasia del istmo o del arco aórtico transverso, así como a una comunicación interventricular en un 33% de los casos⁴ y a una válvula aórtica bicúspide en el 20-85%⁴. En el 15% de los pacientes forma parte del complejo de Shone, serie de malformaciones izquierdas que incluyen el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y la coartación aórtica crítica del recién nacido⁵. Se trata de la cardiopatía congénita más comúnmente relacionada con Síndrome de Turner. En la historia natural de esta cardiopatía, la presentación clínica y la severidad dependen del grado de estenosis y de su localización, así como de la edad del paciente. Para garantizar la perfusion distal, se desarrollan colaterales desde las arterias mamarias internas y tirocervicales. La CoA ocupa un lugar importante en el grupo de las cardiopatías congénitas acianóticas, por su elevada incidencia y prevalencia (6 al 8%), reportándose 2 a 5 veces más frecuente en hombres que en mujeres⁶. La CoA crítica del recién nacido constituye una patología de urgencia que debe ser resuelta rápidamente en edad neonatal, pues lleva tempranamente a una insuficiencia cardiaca y a una insuficiencia renal por hipoperfusión distal a la zona coartada. Si no se logra la dilatación del segmento coartado, estos niños fallecen en la Unidad de Cuidados Intensivos.

La evolución natural de la CoA del niño mayor y del adulto tiene un pobre pronóstico, debido a que la mayor parte de los pacientes desarrolla hipertensión arterial en todas las arterias previas a la estenosis pudiéndose desarrollar insuficiencia cardiaca, disección aórtica, endocarditis o hemorragia intracraneal⁷ y pueden morir a consecuencia de un ictus cerebral, enfermedad coronaria o muerte súbita⁸. La parte inferior del cuerpo presenta reducción en la presión arterial sistémica. En estos pacientes los síntomas iniciales incluyen cefaleas, epistaxis y dolores en las piernas. Se asocia con aneurismas cerebrales y otras malformaciones vasculares. El tratamiento de la Coartación Aortica (CoA) puede ser quirúrgico o a través de procedimientos intervensionistas^9,10,11,12.

El objetivo de esta publicación es aportar nuestra experiencia en la técnica de angioplastia con catéter de balón, realizada en siete pacientes con coartación aortica nativa, de los cuales uno era un lactante.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron retrospectivamente los datos clínicos, hemodinámicos y ecocardiográficos de los siete pacientes con diagnóstico de coartación aórtica nativa, sometidos a angioplastía percutánea de coartación año 2008 y 2009 en el Instituto Nacional del Tórax en La Paz - Bolivia. Los pacientes fueron diagnosticados con ecocardiografía y con angiotomografía. Dos pacientes (pacientes 2 y 4) estaban sometidos a tratamiento antihipertensivo con Enalapril y Losartan a dosis usuales. Dos pacientes, una niña de un mes (paciente 1) y el paciente de 27 años (paciente 4) se hallaban hospitalizados. Para los otros cinco pacientes la intervención fue electiva.

Durante el procedimiento los pacientes fueron monitorizados con electrocardiografía, saturación de Oxigeno y presión invasiva. La paciente 1 fue sometida a anestesia general. Los otros pacientes solamente a sedación y anestesia local. Utilizando la técnica standard de Seldinger, se colocaron introductores 4 -11 French en la arteria femoral. En todos los casos se avanzaron guías 0.035^‘’ hasta la zona precoartación. En todos se realizó cateterismo cardíaco izquierdo por vía femoral y se cuantificaron presiones en aorta transversa previa a la coartación y en la aorta descendente, calculándose el gradiente de presión pico en la zona coartada antes y después de dilatar. Se realizaron además angiografías en distintas proyecciones (lateral y oblicua anterior izquierda) para obtener el mejor perfil de la zona coartada. A partir de estos datos se establecieron los diámetros del cayado aórtico a sus distintos niveles, aorta transversa, coartación y aorta torácica distal. Se cuantificó el diámetro y gradiente de la zona coartada pre y post angioplastía. Se usaron catéteres pigtail de 4F a 11F para efectuar las angiografías y balones de diámetro de 5.5mmx30 mm a15mmx 50mm, con máxima insuflación de 6 atm a 13 atm para efectuar las dilataciones. El diámetro del balón para la dilatación, lo determinamos en base a la suma del diámetro de la aorta descendente libre de dilatación postestenótica y el diámetro de la aorta proximal a la coartación, calculando un promedio, pero sin sobrepasar el diámetro de la aorta proximal, según recomendación de la literatura⁷. Aplicando diferentes atmosferas en la insuflación es posible alcanzar los diámetros propuestos por fórmula. Se siguieron especificaciones de fábrica para la insuflación de los balones en la zona coartada, realizándose la dilatación en tres tiempos, hasta eliminar la cintura en el balón provocada por la coartación o hasta lograr la insuflación deseada según la fórmula descrita. La marca de los balones se detalla según cada caso especificándose en el cuadro correspondiente (cuadro 2). Concluimos el procedimiento cuando el gradiente transcoartación se tornó menor a 20 mmHg y finalmente evaluamos el resultado angiográfico de la dilatación en proyección oblicua anterior izquierda.

Para la objetivización de la significancia del procedimiento en cuanto al gradientes y diámetros, se aplicó el siguiente método estadístico: la Prueba t de student considerando como diferencia estadística significativa un valor de p <0.05. El seguimiento fue de 12 meses con exámenes clínicos y con ecocardiografía doppler color.

 

RESULTADOS

Véanse los datos demográficos en el cuadro 1. Se trataron 7 pacientes, dos de ellos de sexo femenino y 5 masculino, en promedio con 11 años de edad (1 mes a 27 años). El peso promedio fue 31.8 Kg (rango: 3.1-63Kg), de ellos dos presentaron formas asociadas en el marco del complejo de shone (28%).

El diagnóstico ecocardiográfico (Figura N° 1) y angiotomográfico (Figura N° 2) fue confirmado en el laboratorio de cateterismo.

Se realizaron mediciones angiografícas lográndose documentar un diámetro de coartación con un promedio de 4.3mm (rango: 2.3-9.4mm) que aumentó post dilatación de 8.4 (rango: 5.5-13.5mm) en el área de mayor estrechez. El diámetro de la coartación aumentó significativamente tras la dilatación (p<0.01). (Figura N° 3)

Las mediciones de la aorta pre intervención nos dieron los siguientes valores: 11.2 mm en promedio, con un (rango de 5.5 - 15mm). Los balones usados fueron 5.5mm a15mm (promedio 11.2) (Cuadro N° 2) (Figura N° 4).

 

Según las atmósferas de aplicadas en la insuflación (6 a 13) fue posible alcanzar los valores de dilatación propuestos según la fórmula. El gradiente de presión pre intervencionismo de un promedio de 41.5mmHg (rango: 21-69mmHg) se redujo post dilatación a 10mmHg (rango: 0-20mmHg). La disminución del gradiente, pre y post dilatación fue significativa (p<0.01). (Figura N° 5)

Complicaciones: La niña de un mes sufrió una lesión en la arteria femoral por el introductor que fue reparada con éxito en la misma sesión anestésica. No se demostró en ningún paciente el desarrollo de aneurismas aórticos, ni otras complicaciones.

Seguimiento: Dos pacientes necesitaron mantener tratamiento antihipertensivo durante un año, por permanecer con hipertensión arterial sistémica (Pacientes 2 y 4). Los gradientes se mantuvieron estables en 6/7 pacientes. La paciente 1 fue operada al año de edad. Mortalidad: No se halla mortalidad hasta un año después de la intervención.

 

DISCUSIÓN

Se revisó literatura científica sobre Coartación Aortica (CoA), comparándose los resultados obtenidos, con aquellos reportados.

Como se ha descrito en la literatura, encontramos 3 veces más hombres que mujeres con coartación aórtica. Dos de los 7 presentaron complejo de Shone, de los que coartación forma parte, representando el 28% del grupo de estudio, mayor que lo que refiere la literatura (15%)⁴. Sin embargo el grupo es demasiado pequeño para extrapolar este hallazgo.

La angioplastia percutánea con balón en CoA está indicada en niños mayores y adultos como primera opción terapéutica. Diferentes estudios revelan una tasa de éxito inmediato de 65-100%, con una recurrencia de estenosis de hasta el 25%¹³, relacionada con la presencia de hipoplasia del arco como predictor de pobre resultado. En recién nacidos y lactantes con coartación crítica, está indicada la cirugía por sus mejores resultados a largo plazo. Sin embargo la angioplastia con balón se reserva a casos de urgencia como puente hasta que el paciente se recupere lo suficiente para que sea sometido a una intervención quirúrgica¹¹. Idealmente se deben reservar los procedimientos de cateterismo para pacientes mayores, con lesiones circunscritas o para lactantes con alto riesgo por escasa circulación colateral⁴. Los criterios de éxito incluyen: Disminución inmediata y a largo plazo del gradiente a través de la coartación, la ausencia de indicación quirúrgica a corto y mediano plazo y la recuperación clínica¹¹.

Los resultados obtenidos en el tratamiento de la coartación con angioplastía con balón en nuestros pacientes son comparables a los comunicados por otros estudios en cuanto a eficacia inicial de la técnica^14,15,16. Los pacientes que precisaron seguir tratamiento antihipertensivo fueron los de más edad en la serie. Está descrito en la literatura, que si la corrección de la coartación se efectúa demasiado tarde, la presión arterial puede quedar alta, necesitándose tratar con medicamentos¹².

La niña de un mes que desarrolló recoartación al año de edad, alcanzando un peso de 9 Kg, fue intervenida quirúrgicamente con éxito en condiciones electivas. La pequeña había desarrollado insuficiencia cardiaca y había necesitado reanimación medicamentosa en dos ocasiones y no era posible transportarla a un centro cardioquirúrgico. Debido al porcentaje de reestenosis postangioplastia en este grupo de pacientes que oscila entre el 13% y el 27% en diferentes estudios¹⁷, se recomienda angioplastía con balón solo en neonatos o lactantes gravemente enfermos con el objetivo de mejorar las condiciones clínicas del paciente, para posterior corrección quirúrgica de la recoartación^{16,17,18,19,20}. Por estas razones se decidió dilatar la coartación de la paciente con coartación crítica con balón en sesión de cateterismo. La complicación más frecuente en este grupo de edad es la lesión obstructiva de la arteria de ingreso¹¹, que sucede en el 6-8% de los pacientes, como fue el caso de la paciente. Sin embargo se recuperó completamente.

Tras una angioplastia percutánea, es fundamental realizar un seguimiento regular utilizando técnicas de imagen⁴ para descartar recoartación, la aparición de aneurismas o cualquier otra complicación. La medición rutinaria de la presión arterial en las cuatro extremidades es relevante en este grupo de pacientes.

Hasta 1982 se reportaba una incidencia de recoartación de 39% en el grupo quirúrgico²¹. Desde entonces, se ha tratado de disminuir los porcentajes de recoartación, los que actualmente alcanzan 0 a 25 %, según la serie reportada²².

Finalmente, en relación a la formación de aneurismas en el área de la coartación, no fue una complicación observada en nuestro grupo de pacientes. Esta complicación que la literatura narra con un 5-10% de ocurrencia, sucede también con otras formas de reparación aórtica, incluyendo colocación de stent y cirugía¹¹. El mayor costo económico con el tratamiento quirúrgico, además de las complicaciones potenciales y la estadía hospitalaria resaltan el beneficio del tratamiento por cateterismo para el paciente, por la corta estadía hospitalaria, menores costos, secuelas y complicaciones.

Los resultados obtenidos en este grupo fueron satisfactorios. Deseamos llamar la atención respecto a las posibilidades de tratamiento en estas Cardiopatías Congénitas en Bolivia. La CoA es fácilmente diagnosticada buscando pulsos en las cuatro extremidades y midiendo la presión en los cuatro miembros. La coartación aórtica se confirma fácilmente con ecocardiografía y angiotomografía. El médico de cabecera juega un papel crucial en la detección precoz de la coartación aórtica^22,23. La hipertensión arterial residual es frecuente, y se mantiene en los pacientes que alcanzan una solución tardíamente, este hecho nos lleva a recomendar la sospecha de coartación aórtica en el hipertenso juvenil. Aún considerando el limitado número de pacientes nos permitimos reportar el grupo por no existir ningún estudio al respecto publicado en Bolivia previamente.

 

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