EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA

 

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

 

 

Dr. Raúl A. Arévalo Barea*

* Pediatra. Hospital Materno Infantil
E-mail: lvar999@hotmail.com

 

 

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INTRODUCCIÓN

A partir de este número presentaremos una serie de artículos donde desarrollaremos los pasos que se realizan en la medicina basada en la evidencia (MBE).

La práctica de la MBE significa la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia científica disponible proveniente de la investigación sistemática del momento, es una estrategia que tiene por objetivo optimizar los procesos para que puedan obtenerse en el menor tiempo y esfuerzo posible las respuestas más confiables a preguntas específicas. Es un acercamiento a la toma de decisiones en la cual los clínicos usan la mejor evidencia disponible, en consenso con el paciente, para decidir cuál será la opción más satisfactoria para el paciente.

La MBE es entonces el empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado médico de los pacientes. La práctica de la Medicina Basada en la Evidencia significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática.

Actualmente se está prefiriendo utilizar el término "práctica basada en las evidencias" (PBE) para que abarque todas las áreas relacionadas al cuidado de la salud y evitar centralizarla solamente en la medicina.

El cuidado de la salud de nuestros, pacientes requiere un proceso de aprendizaje permanente donde se generan preguntas y respuestas que debemos responder, por ejemplo:

¿Cuál es el diagnóstico?;

¿Cuál es la causa de lo que le sucede?-

¿Cuál es su pronóstico?

¿Cuán beneficioso o riesgoso es cierto tratamiento?;

¿Qué es lo que desea el paciente?

En estos casos, cuando hallamos la respuesta válida, continuamos adelante. La mayoría de las preguntas pueden ser respondidas mediante nuestra, experiencia clínica, la educación médica, recibida, los libros, las revistas científicas, o preguntando a un colega.

Sin embargo, cuando nos acostumbramos a no obtener respuestas, solemos comenzar a olvidarnos de hacernos más preguntas Sin embargo, debido a la universal escasez del tiempo, los médicos, queremos y necesitamos que el hallazgo de la respuesta no demande más que unos pocos minutos. Por eso acudimos, principalmente a otros colegas, a los libros y, escasamente, a las fuentes de información electrónicas.

Por lo tanto, luego de formularnos las preguntas, sería ideal poder tener un acceso rápido a fuentes confiables de información.

Reconocer lo que uno no sabe

Generalmente, cuando el personal del equipo de salud adopta la MBE como estrategia para actualizarse y realizar educación continua, pareciera que las principales barreras con las que se topa son la búsqueda de información en bases de datos complejas, el acceso a los trabajos originales, su interpretación crítica y la necesidad de adquirir herramientas que permitan cierto análisis cuantitativo. Sin embargo, la dificultad de los médicos y otros profesionales de la salud es de reconocer y aceptar los déficit en el conocimiento que se tienen.

APRENDIZAJE BASADO EN EL PROBLEMA

En la universidad Mac Máster han observado que los médicos egresados eran incapaces de recordar lo aprendido en los 2 primeros años de la facultad de medicina, para su aplicación a los pacientes en su práctica clínica. También observaron la dificultad en la integración del conocimiento de un amplio rango de disciplinas en el manejo de un problema clínico. La información Médica se vuelve obsoleta debido a que nuevos conocimientos superan o contradicen los anteriores. Al pasar 10 años de la graduación, sólo una pequeña porción del conocimiento utilizado por los médicos fue adquirido durante su etapa estudiantil.

Existe evidencia en la literatura médica que la retención de conocimientos se hallan aumentadas cuando lo aprendido se da en un contexto lo más aproximado a la vida real.

El pensamiento de los médicos posee un proceso de razonamiento clínico conocido, que se basa en el rol central de la hipótesis formada tempranamente en el encuentro con el paciente y que influencia fuertemente la secuencia y el rango de los datos clínicos obtenidos. Este proceso de razonamiento clínico en un contexto educacional comienza con el análisis de un caso clínico.

Un nuevo paradigma ha surgido en la práctica médica. La PBE no deja de al lado la intuición, la experiencia clínica no sistemática y la fisiopatología racional como base suficiente para la toma de decisiones clínicas pero hace énfasis en la necesidad de las mejores evidencias científicas para la investigación clínica.

La PBE requiere nuevas habilidades de los profesionales, incluyendo la búsqueda eficiente de la literatura y la aplicación de reglas formales para la evaluación de la evidencia en la literatura clínica.

Hoy en día los programas de residencia médica deben estar enfocados en la práctica de la PBE.

La influencia de la medicina basada en la evidencia en la práctica clínica y la educación médica se está incrementando.

UN CAMBIO PARADIGMÁTICO

Thomas Kuhn ha descrito los paradigmas científicos como maneras de ver al mundo que definen conjuntamente los problemas que pueden encontrarse y el rango de evidencia admisible que puede aceptarse para su solución. Cuando los defectos de un paradigma existente se acumulan a tal punto que el mismo no puede sostenerse más, el paradigma se pone en tela de juicio y se reemplaza por una nueva forma de ver el mundo. La práctica médica está cambiando, y el cambio, que implica el uso de la literatura médica más efectiva en la guía de la práctica médica, es suficientemente profundo como para llamarse un cambio paradigmático. Los pilares para el cambio están basados en el desarrollo las investigaciones clínicas aleatorizadas (ECAs) que actualmente se encuentran enriqueciendo las publicaciones científicas. Ahora está establecido que ningún principio químico puede incorporarse a la práctica clínica sin la debida demostración de su efectividad en investigaciones clínicas aleatorizadas.

El mismo método avanzado de investigación aleatoria se está aplicando a terapias quirúrgicas, pruebas diagnósticas o intervenciones en general. De esta manera, el meta -análisis se constituye en el método de resumir los resultados de un número de Investigaciones clínicas, y finalmente puede tener un efecto tan profundo como el de las investigaciones clínicas, en la elección de un tratamiento. También en otras áreas, como en la evolución de pruebas diagnósticas y en pronóstico, se siguen avanzando en ogro de evidencias concluyentes.

Este cambio paradigmático se manifiesta en una serie de formas. Se ha publicado una abundante cantidad de artículos instruyendo a los clínicos sobre cómo acceder, evaluar e interpretar la literatura médica. Se han puesto en marcha propuestas para aplicar principios de epidemiología clínica en la práctica médica diaria. Muchas de las mejores revistas médicas han adoptado una estructura más informativa en la forma del resumen de los artículos, que incorpora aspectos de los métodos y diseños en la porción del artículo que el lector lee en primer término. Existen en actualmente revistas, como, ACP Journal Club, que resume nuevas publicaciones de alta relevancia y rigor metodológico, Hay textos que proporcionan una revisión rigurosa de la evidencia disponible, incluyendo la sección de descripción de métodos junto con los criterios metodológicos usados para evaluar sistemáticamente la validez de a evidencia disponible. Las guías prácticas basadas en una revisión metodológica rigurosa de la evidencia disponible son parte de los textos

EL PARADIGMA ANTERIOR

El paradigma anterior está basado en las siguientes suposiciones relacionadas al conocimiento requerido para guiar la práctica clínica:

1. Las observaciones no sistemáticas de la experiencia clínica son un camino válido para construir y mantener el conocimiento sobre el pronóstico del paciente, el valor de las pruebas diagnósticas y la eficiencia del tratamiento.

2.  El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad, son necesarios pero no guías suficientes para la práctica clínica. Las bases para el diagnóstico y tratamiento, que provienen de principios fisiopatológicos básicos pueden ser de hecho incorrectas conduciendo a predicciones imprecisas sobre el resultado de las pruebas diagnósticas y la efectividad de los tratamientos.

3.  La comprensión de ciertas reglas de evidencia, es necesaria para la correcta interpretación de la literatura sobre causas, pruebas diagnósticas y estrategias de tratamiento.

Esto significa la necesidad de consultar regularmente la literatura original (y estar en condiciones de apreciar críticamente las secciones de métodos y resultados) para resolver problemas clínicos y proporcionar una atención óptima a paciente.