ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Doble carga de malnutrición en pre-escolares, escolares y
adolescentes bolivianos que viven a gran altura, municipio
de La Paz

 

Double burden of malnutrition in bolivian preschool, school age
children and adolescents living at high altitudes, municipality
of La Paz

 

 

Miranda-Durán Melissa¹, Aro-Soria Gabriela², Kopp-Valdivia Ciro³,
Coronel-Aguilar Silvia², Loza-Mendizábal Gilma², Mauricio-Macuri Anhela²,
Aguilar-Liendo Ana M.^4
1 Doctora en Nutrición Humana con mención Salud Pública, Organización Panamericana de la Salud (OPS).
² Licenciada en Nutrición y Dietética, Unidad de Alimentación Complementaria del Escolar,
Gobierno Autónomo Municipal de La Paz
³ Master en derecho a la alimentación y sistemas alimentarios, Consultor individual
⁴ Docente investigador, médico pediatra, máster en nutrición humana, máster internacional en nutrición y dietética
aplicada, Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo, Universidad Mayor de San Andrés.
Autor para correspondencia: Dra. Melissa Miranda Durán, Telf. 75776967, Dirección: Avenida 6 de agosto 2464,
La Paz-Bolivia. Correo: melm2m16@gmail.com
Recibido: 14/10/2020     Aceptado: 29/10/2021

 

 

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Resumen

Introducción: La presencia simultánea del retraso del crecimiento y del exceso de peso en una persona representa una de las principales paradojas en la salud pública global y es de creciente preocupación en Bolivia, donde ambas condiciones en su conjunto no han sido abordadas y ocurren en un contexto de transición nutricional en el que se encuentra el país.

Objetivo: Describir la coexistencia de la doble carga de malnutrición a nivel individual en la población escolar (3-19 años) del municipio de La Paz.

Métodos: Se realizó un estudio observacional de corte transversal analítico con datos antropométricos de 7.654 escolares pertenecientes al municipio de La Paz del año 2019. Se determinaron las prevalencias y los intervalos de confianza al 95% para emaciación, retraso en el crecimiento, sobrepeso, obesidad y sobrepeso+obesidad por sexo y grupo de edad. A nivel poblacional, la doble carga de malnutrición (DCM), se estimó en base a los umbrales de alta prevalencia sugeridos por organizaciones internacionales, a saber, prevalencias por encima del 20% y 10% para retraso en el crecimiento y sobrepeso, respectivamente. Para los análisis a nivel individual, la DCM se definió como la coexistencia de retraso en el crecimiento y sobrepeso+obesidad en los tres grupos de estudio y se comparó con su valor esperado, bajo el supuesto de distribuciones independientes de cada condición.

Resultados: A nivel poblacional, la prevalencia de emaciación para toda la muestra analizada fue de 3,7%, sin diferencias significativas por sexo. La prevalencia de retraso del crecimiento para el año 2019 no superó el 20% en todos los grupos de edad analizados. La prevalencia de sobrepeso fue mayor al 10% para el grupo de escolares y adolescentes.

A nivel individual la doble carga de malnutrición se encontró en 2,8%, 1,9% y 2,9% en prescolares, escolares y adolescentes, respectivamente. Valores que se encontraron por debajo de lo esperado.

Conclusiones: Las prevalencias de doble carga de malnutrición, retraso del crecimiento y sobrepeso+obesidad a nivel individual, fueron menores de lo esperado en los tres grupos de estudio, asumiendo distribuciones independientes de las dos condiciones. A pesar de ello, la coexistencia de la doble carga poblacional (municipio de La Paz) debe ser abordada en políticas y programas adecuados de salud pública.

Palabras clave: Doble carga de malnutrición, retraso del crecimiento, sobrepeso, obesidad, Bolivia.

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Abstract

Introduction: The simultaneous presence of growth retardation and excess weight in a person represents one of the main paradoxes in global public health and is of growing concern in Bolivia, where both conditions as a whole have not been addressed and occur in a context of nutritional transition in which the country finds itself.

Objective: To describe the coexistence of the double burden of malnutrition at the individual level in the school population (3-19 years) of the municipality of La Paz.

Methods: An analytical cross-sectional observational study was carried out with anthropometric data from 7,654 schoolchildren belonging to the municipality of La Paz in 2019. The prevalences and 95% confidence intervals were determined for wasting, stunting, overweight, obesity and overweight+obesity, by sex and age group. At the population level, the double burden of malnutrition (DBM) was estimated based on thresholds ofhigh prevalence suggested by international organizations, namely, prevalence above 20% and 10% for stunting and overweight, respectively. For individual level analyzes, DBm was defined as the coexistence of stunting and overweight + obesity in the three study groups and was compared with its expected value, underthe assumption of independent distributions of each condition.

Results: At the population level, the prevalence of wasting for the entire sample analyzed was 3.7%, with no significant differences by sex. The prevalence of stunting for the year 2019 did not exceed 20% in all the age groups analyzed. The prevalence of overweight was higher than 10% for the group of schoolchildren and adolescents.

Atthe individual level, the double burden of malnutrition was foundin 2.8%, 1.9% and 2.9% in preschool, schoolchildren and adolescents, respectively. Values that turned out to be lower than expected.

Conclusions: The prevalence of double burden, growth retardation and overweight and obesity at the individual level, were lower than expected in the three study groups, assuming independent distributions ofthe two conditions. Despite this, the coexistence ofthe double burden in the municipality of La Paz must be addressed in appropriate public health policies and programs.

Keywords: Double burden of malnutrition, stunting, overweight, obesity, Bolivia.

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INTRODUCCIÓN

El término malnutrición abarca dos grupos amplios de afecciones. Uno es la «desnutrición» —que comprende el retraso del crecimiento (estatura inferior a la que corresponde a la edad), la emaciación (peso inferior al que corresponde a la estatura), la insuficiencia ponderal (peso inferior al que corresponde a la edad) y las carencias o insuficiencias de micronutrientes (falta de vitaminas y minerales importantes). El otro es el del sobrepeso y la obesidad que además predispone a enfermedades crónicas no transmisibles (cardiopatías, accidentes cerebrovasculares, diabetes y cánceres)⁽¹⁾.

La presencia simultánea de la malnutrición por déficit y por exceso en una persona representa una de las principales paradojas en la salud pública mundial. Mientras persiste la desnutrición crónica en muchas partes del mundo, el sobrepeso y la obesidad afectan a casi un tercio de la población mundial⁽¹⁾. La superposición de estas dos condiciones representa una doble carga emergente que puede afectar a individuos, hogares y sociedades enteras⁽¹⁾. Conocer la prevalencia y los patrones de la malnutrición por déficit y por exceso en niños y adolescentes es de importancia crítica para las políticas y programas de salud pública.

En Bolivia, durante los últimos años, la prevalencia de desnutrición crónica o retraso del crecimiento enmenoresde5añosdisminuyóde27,1%(ENDSA 2008)(²) a 16% (EDSA 2016)(³); la prevalencia de emaciación (peso/talla) en este grupo de edad fue de 1.9 % para el 2016⁽³⁾. En mujeres de 15 a 49 años, la prevalencia de baja estatura (<145 cm) se redujo en 6 puntos porcentuales desde el año 1994 (13%) para el año 2016 (7%) (EDSA 2016)(³). Como en la mayoría de los países en desarrollo, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en Bolivia ha aumentado rápidamente, en especial para el grupo de mujeres en edad fértil, según la última Encuesta Nacional de Demografía y Salud el 57,7% de las mujeres entre 15-49 años tienen esta condición⁽³⁾.

La falencia de datos representativos a nivel nacional que reflejen oportunamente prevalencias y tendencias del estado nutricional de toda la población es notoria; la última encuesta nacional, EDSA 2012, ha sido realizada 8 años después de su predecesora; y no provee información sobre varones mayores de cinco años. Particularmente sobre el grupo etario escolar, en ambos sexos, existe escasa información publicada, a pesar de la inversión que se da a través de los Programas de Alimentación Complementaria Escolar.

El Gobierno Municipal de La Paz, a través de la Unidad de Alimentación Complementaria del Escolar, realiza una evaluación sistemática sobre estado nutricional de los escolares. Los datos, que se presentan en este estudio, corresponden a la gestión 2019⁽⁴⁾. Esta información, nos permitió describir la coexistencia de la doble carga de malnutrición a nivel poblacional e individual para los preescolares, escolares y adolescentes del Municipio de La Paz.

 

MÉTODOS

El tipo de estudio realizado fue observacional de corte transversal analítico.

Población de la investigación

Los datos se obtuvieron de la base de datos de la Unidad de Alimentación Complementaria Escolar (UNACE) del Municipio de La Paz, Bolivia. La UNACE realiza evaluaciones periódicas y representativas del estado nutricional de niños y adolescentes que asisten a unidades educativas públicas. La base de datos analizada para este estudio, que corresponde al año 2019, cuenta con un total de 7.654 registros que incluye a prescolares (3-5 años), escolares (6-11 años) y adolescentes (12-19 años) pertenecientes a los tres niveles educativos; prescolar, primaria y secundaria.

Como criterios de inclusión, se consideraron mujeres y hombres de una edad comprendida entre 3 y 19 años, peso y talla registrados correctamente para el año 2019. Se excluyeron valores extremos (outliers) para los indicadores analizados, puntaje z de talla para la edad <-6 o > 6, puntaje z de peso para la talla <-5 o > 5, puntaje z de IMC para la edad <-5 o > 5⁽⁵⁾.

Tamaño muestral

El marco muestral se basó en la información del número de estudiantes de las Unidades Educativas fiscales del área urbana del municipio de La Paz. Para la selección de la muestra se utilizó un muestreo probabilístico bi-etápico. La unidad de observación correspondió a los niños y niñas y adolescentes de los diferentes niveles educativos. Las unidades primarias de muestreo (UPM) fueron los 7 macrodistritos bien delimitados de la zona urbana del municipio de La Paz. Las Unidades Educativas fiscales se constituyeron en la Unidad Secundaria de Muestreo (USM). Dentro de cada unidad primaria de muestreo (UPM) seleccionada, se eligió al azar al menos 5 Unidades Educativas, haciendo un total de 35 Unidades Educativas. Dentro de cada Unidad Educativa, se seleccionó una muestra aleatoria en base en las listas, de estudiantes de inicial, primaria y de secundaria, teniendo el cuidado de que exista una misma cantidad de hombres y mujeres.

El tamaño de la muestra se calculó utilizando la fórmula para estimar una proporción para una población conocida. Se consideró un nivel de confiabilidad del 95% y un margen de error relativo permisible del 5%. El n calculado fue de 384 por grupo de estudio, pero en el operativo de campo se realizaron 7.654 mediciones, distribuidas de la siguiente manera: 1.767 prescolar, 3.372 primaria y 2.515 secundaria, una muestra muy superior a la programada, que es altamente variable para cada escuela, nivel y macrodistrito.

Mediciones e indicadores de malnutrición

Los profesores de Educación Física fueron los encargados de recoger la información y entregarla a la UNACE. Se les capacitó y se les proporcionó equipo (es decir, básculas portátiles y estadiómetros). Se utilizó, instrumentos de precisión adecuadamente calibrados y estandarizados. El peso se midió al 0.1 kg más cercano utilizando una balanza digital (modelo SECA 770; Brooklyn, NY), se instruyó a los participantes a usar ropa ligera y quitarse los zapatos. La altura se midió al 1.0 cm más cercano con un estadiómetro portátil (Shorr Productions, Onley, MD).

La categorización del estado nutricional fue realizada con el Software WHO-Anthro v3.1.0; obteniéndose reportes de la Desviación Estándar (DE) del Z-Score (número de DE para un indicador en relación con la mediana) para los indicadores de Peso/talla; Talla/Edad, IMC/Edad. El Z-Score se obtuvo restando el valor observado de la mediana de referencia, y dividiendo entre la puntuación-Z de la población.

Como indicadores de malnutrición por déficit se consideró la emaciación (desnutrición aguda) y el retraso del crecimiento lineal, mientras que como indicadores de malnutrición por exceso se evaluó, el sobrepeso, laobesidady el sobrepeso+obesidad (IMC/edad >+2 DE hasta +5 DE en menores de 5 años y IMC/edad >+1 DE hasta +5DE para 6 a 19 años) tomando en cuenta el Índice de Masa Corporal (IMC) que se calculó dividiendo el peso (kg) entre la altura (m) al cuadrado (kg/m²). Las definiciones para el resto de los indicadores, se observan en el Cuadro N° 1.

Caracterización de la doble carga de malnutrición (DCM)

Se utilizó dos definiciones de doble carga de malnutrición, a nivel de población y a nivel individual. A nivel poblacional, la DCM se estimó en base a los umbrales de alta prevalencia sugeridos por organizaciones internacionales, a saber, prevalencias por encima del 20% y 10% para retraso en el crecimiento y sobrepeso, respectivamente^(6,7). Para los análisis a nivel individual, las estimaciones observadas de la DCM se compararon con las probabilidades esperadas de que los niños presentaran retraso en el crecimientoysobrepeso debido al azar (asumiendo que las dos condiciones eran independientes entre sí) utilizando la siguiente fórmula:

DCM= (retraso del crecimiento) x (sobrepeso+obesidad)/100

 

ESTADÍSTICA

La normalidad de las variables cuantitativas fue verificada para cada grupo, mediante la prueba de Kolmogorov - Smirnov con un valor de p=>(a=0,05). Se determinaron las prevalencias y los intervalos de confianza al 95% para emaciación, retraso en el crecimiento, sobrepeso, obesidad y sobrepeso+obesidad por sexo y grupo de edad. Los promedios de talla por edad y por sexo se compararon con los promedios de los patrones de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud⁽⁸,⁹⁾, mediante la prueba t de student para una muestra.

A nivel individual, se estimó la co-ocurrencia de la prevalencia de retraso en el crecimiento y sobrepeso+obesidad (la doble carga de malnutrición)enlostresgruposdeestudio.Secalculó los odd ratios y sus correspondientes intervalos de confianza. Se compararon las prevalencias esperadas de la doble carga a nivel individual con las observadas mediante la prueba de Chi-cuadrado. Esto se realizó con el fin de determinar si la coexistencia del retraso del crecimiento y el exceso de peso (sobrepeso+obesidad) es mayor de la que se esperaría si cada condición se analiza por separado⁽¹⁰⁾.

 

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente estudio fue aprobado por la Dirección de Educación del Gobierno Autónomo Municipal de La Paz y por la jefatura de la Unidad de Alimentación Complementaria el año 2019.

 

RESULTADOS

Características de la población de estudio

Se analizaron datos antropométricos de 7.654 estudiantes, de los cuales 51% correspondían al sexo masculino y 49% al sexo femenino. La distribución por edad de la población de estudio fue la siguiente; 1.767 (23%) prescolares de 3-5 años, 3.372 (44%) escolares de 6-11 años, 2.515 (33%) adolescentes de 12-19 años.

Malnutrición por déficit

La prevalencia de emaciación (peso/talla<-2DE) para toda la muestra analizada fue de 3,7%, sin diferencias significativas por sexo. Según grupos etarios, la prevalencia de emaciación fue significativamente mayor en el grupo de prescolares (5,1%) y escolares (4,3%) en comparación a los adolescentes (1,1%) (Cuadro N° 2).

La prevalencia general de retraso del crecimiento (talla/edad<-2DE)fuede11,8%. Porgrupo deedad, las mayores prevalencias encontradas fueron para los grupos de prescolares (12,1 %) y adolescentes (13,7%), cuyos valores difirieron significativamente en relación al grupo de escolares (9,8%). Además, para el grupo de los adolescentes se observan diferencias significativas por sexo; las mujeres tienden a tener una mayor prevalencia de retraso en el crecimiento en relación a los hombres (15,4% mujeres vs 12,1 % hombres; p<0,05) (Cuadro N° 2).

Malnutrición por exceso

La prevalencia de sobrepeso en toda la muestra analizada fue de 18,3%, con diferencias significativas por sexo en el grupo de prescolares; los hombres tienden a tener una mayor prevalencia de sobrepeso en relación a las mujeres (10,7% vs 7,3%; p<0,05). En cuanto a las diferencias por grupo de estudio, la mayor proporción de casos se encontró en el grupo de los escolares (22,8%), seguida de los adolescentes (19,4%) y prescolares (9,5%), los dos primeros con diferencias significativas en comparación al último (p<0,05). Con respecto a la obesidad, la prevalencia general fue de 7,3% con diferencias significativas entre sexos para todos los grupos de edad; los hombres tienden a tener una mayor prevalencia de obesidad en relación a las mujeres (p<0,05) (ver cuadro N° 2). De igual manera, se observaron diferencias significativas entre todos los grupos de edad, estas diferencias fueron más significativas entre los escolares (10,9%), en comparación a los adolescentes (5,6%) y prescolares (3,1%). Finalmente, la prevalencia combinada de sobrepeso+obesidad alcanzó un valor general de 25,6%, siguiendo el mismo patrón observado anteriormente para la obesidad. Los hombres tienden a tener una mayor prevalencia de sobrepeso+obesidad (exceso de peso) en relación a las mujeres (p<0,05) (ver cuadro N° 2). De igual forma, se observaron diferencias significativas en la prevalencia de sobrepeso+obesidad entre todos los grupos de estudio. El grupo de escolares presentó la mayor proporción de exceso de peso (33,7%), seguido de los adolescentes (25%) y los prescolares (12,2%).

Comparación con los patrones de crecimiento

Al comparar los promedios de estatura por edad y por sexo de toda la muestra analizada con los patrones de crecimiento de la OMS⁽⁵⁾ (figuras 1 y 2), no se observaron diferencias significativas en ambos sexos a la edad de 3 años. Sin embargo, desde los 4 hasta los 19 años en ambos sexos, las diferencias entre la altura alcanzada y los patrones de la OMS fueron significativas (p<0,05). En los hombres a la edad de 4 años se observa una diferencia de -3,06 cm. y en las mujeres de -2,69 cm. Estas diferencias van en ascenso alcanzado valores de -11,03 cm. en hombres y -7,70 cm. para las mujeres a la edad de 19 años.

Doble carga de malnutrición

La doble carga de malnutrición a nivel individual se consideró como la coexistencia de retraso del crecimiento con sobrepeso+obesidad (Cuadros 3-4). Del total de niños entre 3-5 años con baja talla (n=214), se encontró que el 23,8% presentaban sobrepeso+obesidad con un odds ratio de 2,64 (Cuadro N° 3). La prevalencia de la coexistencia de la doble carga de malnutrición en este grupo de edad fue de 2,8%, más alto de lo esperado (valor esperado 1,4%; P<0.001 en el caso de asumir independencia en las prevalencias de cada condición) (Cuadro N° 4).

En niños de 6-11 años, de total de niños con baja talla (n=310) 20,3% presentó exceso de peso (cuadro N° 3), con un odds ratio de 0,48 (Cuadro N° 3). La prevalencia observada de malnutrición fue de 1,9%, la cual fue más baja a la esperada asumiendo independencia en las prevalencias de cada condición (3.2%; P< 0.001) (Cuadro N° 4). Para los adolescentes entre 12-19 años, la prevalencia de sobrepeso+obesidad dentro de los adolescentes con baja talla fue de 19,6% con un odds ratio de 0,66 (Cuadro N° 3). La doble carga se encontró en el 2,9% de estos adolescentes, la cual, al igual que el anterior grupo etario, fue más baja de lo esperado, asumiendo independencia en las prevalencias de cada condición (3.4%; P<0.001) (Cuadro N° 4). Tampoco se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres (no se incluyen los resultados).

 

DISCUSIÓN

Utilizando datos de la evaluación sistemática del estado nutricional que realiza la Unidad de Alimentación Complementaria del Escolar del Municipio de La Paz, se observó que la prevalencia de la doble carga de malnutrición a nivel individual (retraso del crecimiento y sobrepeso+obesidad) fue menor a la esperada para la población escolar y adolescente asumiendo la independencia de cada condición nutricional. En prescolares el valor encontrado (2,8%) fue mayor al esperado (1,4%); diferencia menor a 15% poco relevante en términos de salud pública. El retraso del crecimiento, aparentemente, no influiría en la presencia de sobrepeso+obesidad o viceversa en el mismo individuo; la coexistencia de ambas condiciones en el mismo individuo sería únicamente el resultado de la magnitud de cada prevalencia por separado. Similares resultados fueron documentados, en un suplemento realizado sobre la doble carga de malnutrición en 9 países de Latinoamérica⁽¹¹⁾. Las prevalencias de la doble carga de malnutrición (retraso del crecimiento y sobrepeso+obesidad) observadas a nivel individual en prescolares y escolares, en todos los países, fueron significativamente más bajas de lo esperado.

La evidencia generada en esta investigación apoya la hipótesis que indica que la aparición temprana de retraso del crecimiento (antes de los primeros 2 años de vida) aumentaría la probabilidad de sobrepeso u obesidad más adelante en la vida⁽¹²,¹³⁾. Además, los valores de exceso de peso observados en menores de 5 años (12,2%) se asemeja al encontrado (10,02%) en el estudio realizado por Miranda y cols.⁽¹⁴⁾, documento donde se estimó la prevalencia de malnutrición a nivel nacional a partir del análisis de datos de la ENDSA 2008. No obstante, para el grupo de escolares y adolescentes existe una alta variabilidad al comparar los resultados de este estudio con otros realizados en diferentes ciudades del país; estas diferencias, pueden deberse a variaciones en el diseño y en la representatividad como se observa en el cuadro N°5.

El análisis de la doble carga de malnutrición a nivel poblacional, muestra que la mayor prevalencia de retraso del crecimiento se encuentra en el grupo de < 5 años (12,1%), dato inferior al reportado para el departamento de La Paz por la última Encuesta de Demografía y Salud (17,9%) ⁽³⁾. Sin embargo, las prevalencias observadas de retraso del creciente en todos los grupos de estudio fueron inferiores al 20%, limite sugerido como prevalencia alta por organizaciones internacionales^(6,7). Asimismo, es importante mencionar, que no existen datos nacionales o departamentales representativos contra los cuales se puedan contrastar los resultados del presente estudio. En cuanto a la prevalencia poblacional de sobrepeso, el grupo de escolares y adolescentes presentaron una prevalencia mayor al 10%, limite sugerido como prevalencia alta por organizaciones internacionales^(6,7).

Por lado, se comparó el promedio de estatura de la población de estudio con los patrones internacionales de la OMS. Se observó, que la media de la talla se encuentra por debajo del patrón de referencia para todas las edades, en ambos sexos, diferencia estadísticamente significativa.

Ambos datos nos señalan que, a pesar de la reducción en la prevalencia de talla baja en menores de cinco años en el país, este problema continúa como una asignatura pendiente a nivel nacional; más relacionada con carencias de alimentación, cuidado y enfermedades prevalentes en los primeros mil días de vida.

Finalmente, a pesar de la aparente independencia de cada condición nutricional, ambas coexisten en el contexto estudiado; lo que plantea la necesidad de abordarlas simultáneamente por políticas apropiadas de salud pública porque representan una doble carga de malnutrición a nivel poblacional.

En el país está vigente un importante marco legal sobre alimentación y nutrición, que da la base para continuar con el desarrollo de políticas públicas como el Programa de Alimentación Complementaria Escolar del municipio de La Paz, que van desde la Ley de fomento de la lactancia materna (Ley 3460, 2006), Ley de alimentación escolar (Ley N°622, 2014), hasta la Ley de promoción de la alimentación saludable (Ley N°775, 2016), esta última dirigida a establecer lineamientos y mecanismos para promover hábitos alimentarios saludables en la población boliviana a partir del etiquetado de productos procesados y ultraprocesados, la regulación de la publicidad dirigida a niños y niñas, y la promoción de hábitos saludables como la actividad física.

En conclusión, los hallazgos del presente estudio indican que, el retraso del crecimiento y el exceso de peso coexisten en el municipio de La Paz. Si bien la prevalencia de la doble carga fue menor a lo esperado sobre todo en el grupo de escolares y adolescentes, la presencia de ambas condiciones llama a realizar un esfuerzo municipal, así como nacional hacia la prevención y el tratamiento de la obesidad y el retraso del crecimiento, lo cual debe ser una prioridad de salud pública para Bolivia para así mitigar el riesgo de comorbilidades en un futuro.

 

AGRADECIMIENTOS

Al personal y autoridades responsables del Gobierno Autónomo Municipal de La Paz.

 

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