CASOS CLÍNICOS

 

Rehabilitación de un paciente con fractura femoral distal izquierda con pérdida de sustancia ósea, fractura patelar y tibial izquierda: A propósito de un caso

 

Rehabilitation of a patient with a left distal femoral fracture with loss of bone substance, a left patellar and tibial fracture: About a case

 

 

Churqui-Mamani Marlene¹, Alberto-Challco Edwin H.², Chipana-Chuquimia Gladys E.³, Campohermoso Rodríguez Omar⁴, Campohermoso- Rodríguez Omar F.⁵, Aparicio-Loayza Mayber L.⁶
1. Fisioterapeuta Kinesióloga
2. Fisioterapeuta y Kinesiólogo del Hospital del Norte.
3. Fisioterapeuta y Kinesiólogo del Hospital del Norte
4. M.Sc. Medicina Forense, Médico Cirujano, Docente de Anatomía Humana UMSA
5. Médico Cirujano, Ginecólogo Obstetra, Docente Emérito de Medicina 6. MSc. Diseños y análisis de investigaciones clínicas, profesor externo UB.
Autor para correspondencia: Dr. Omar Campohermoso Rodríguez, Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrés (U.M.S.A.), Av. Saavedra 2246 La Paz-Bolivia, campohermoso20@gmail.com

 

 

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RESUMEN

La rehabilitación de un paciente con fractura es progresivos y secuenciales para la mejora del foco de fractura, en especial en este tipo de fracturas con pérdida de sustancia ósea ya que suelen ser agresivas y de difícil resolución, por tanto, el tratamiento ortopédico es cuidadoso y complejo como la recuperación es prolongada sujeta a varios pasos según la progresión del paciente.

El objetivo de este artículo es la de describir la secuencia de pasos en la rehabilitación de este tipo de fracturas, ya que no hay un manual claro para el manejo en rehabilitación de casos similares. El seguimiento y recuperación de este caso dura 8 meses dividida en 3 etapas de rehabilitación en un total de 122 sesiones, teniendo 4 evaluaciones en base a los tres parámetros de evaluación de ingreso: dolor, movimiento, postura y fuerza muscular, mejorando progresivamente estos aspectos.

Palabras claves: rehabilitación, fracturas con pérdida de sustancia ósea

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ABSTRACT

The rehabilitation ofa fracturedpatient is progressive and sequential for the improvement ofthe fracture focus, especiaiiy in this type of fractures with Ioss of bone substance since they are usually aggressive and difficult to resolve, so orthopedic treatment is careful and complex. as the recovery is prolonged subject to several steps depending on the patient's progression.

The objective of this article is to describe the sequence of steps in the rehabilitation of this type of fractures, since there is no clear manual for the management in rehabilitation of similar cases. The follow-up and recovery of this case lasts 8 months divided into 3 stages of rehabilitation in a total of 122 sessions, having 4 evaluations based on the three parameters of admission assessment: pain, movement, posture and muscular strength, progressively improving these aspects.

Key words: rehabilitation, fractures with Ioss of bone substance

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INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la diáfisis femoral son consideradas como traumas de baja y/o alta energía¹. Los traumas de alta energía, se asocian con accidentes de tránsito automovilístico puede causar lesiones abiertas con conminución considerable de los cóndilos y la metáfisis². Los objetivos de la reparación de una fractura son: Restaurar la longitud del hueso y el alineamiento de la superficie articular, asegurar la rápida unión de la fractura, minimizar las complicaciones y, lo más importante para el fisioterapeuta, facilitar la temprana movilización de las articulaciones y la recuperación musculoesquelética¹'³-⁴-⁵.

La reconstrucción de la pérdida ósea en un trauma severo, es uno de los mayores problemas en la práctica ortopédica, por el riesgo de infección, recuperación prolongada y pobres resultados en la rehabilitación de la persona⁶'⁷. Muchas técnicas se propusieron y gran parte de ellas presentaban altas tasas de complicaciones⁸. Fue Masquelet quien propuso un tratamiento para la reconstrucción por pérdida de hueso, desarrollando el concepto de "membrana inducida", donde una membrana inducida por un cuerpo extraño actúa como una cámara biológica que evita la reabsorción del injerto al proporcionar factores de vascularización y crecimiento⁹.

La inmovilización posterior a una cirugía puede ocasionar varios efectos adversos, y por eso la rehabilitación y movilidad temprana contribuye a disminuir los efectos adversos de la inmovilización que son: Rigidez articular iatrogénica, atrofia muscular y ósea, adherencias sinoviales y contracciones capsulares¹⁰¹¹. Las metas de la rehabilitación son muy claros: Control del dolor, limitar el edema e hinchazón de los tejidos blandos, proporcionar apoyo para la curación de las fracturas, restaurar el movimiento, la fuerza y la función muscular y habilitarlo al individuo para su retorno al trabajo y sus actividades diarias¹².

La rehabilitación tiene una secuencia de pasos que son importantes seguir para la adecuada recuperación de las personas, el objetivo de este artículo es, describir la secuencia de pasos en la rehabilitación de una fractura de diáfisis femoral en el que se aplicó la técnica de Masquelet como tratamiento traumatológico.

Este reporte de caso fue preparado siguiendo la Guía CARE (CAse REport)¹³.

 

CASO CLÍNICO

Paciente masculino, soltero, nacido en el año de 1987, de ocupación aeronáutico, sin antecedentes personales patológicos de traumas previos, es ingresado a la unidad de kinesiología 4 meses después de ser manejado en la unidad de traumatología por los siguientes diagnósticos: Fractura de diáfisis del fémur izquierdo con pérdida ósea (reconstrucción con la técnica de Masquelet), fractura patelar y tibial izquierda, secundario a accidente motociclístico de alta energía.

Figura N° 1. Fractura de diáfisis femoral izquierda con pérdida de sustancia (técnica de Masquelet), fractura de tibia y rótula izquierda (colocado de clavos centromedulares)

Las evaluaciones de movimiento y postura (Evaluación Posturai Estática) eran las siguientes:

Figura N° 2. Se observa limitaciones en los ángulos de movimiento y postura inclinada por la asimetría del MMII izquierdo en la evaluación

Cuadro N° 1. Se observa que, en la escala del dolor (Escala de expresión facial), el paciente de forma constante, estando en movimiento o en reposo, aqueja dolores insoportables.

La evaluación de fuerza muscular fue la siguiente:

Figura N° 3. Se observa una disminución importante en la fuerza muscular del MMII izquierdo en la evaluación

Los antecedentes de fractura femoral, tibial y patelar izquierda, por accidente de tránsito de alta energía, cirugía de reconstrucción con la técnica de Masquelet, inmovilidad prolongada, restricciones en los movimientos y disminución notoriadelafuerzaen el Miembro Inferior Izquierdo, nos permite realizar el siguiente diagnóstico físico kinético: "Trastorno funcional sensitivo, muscular y restrictivo, postquirúrgico de Miembro Inferior Izquierdo"

Intervención terapéutica

La rehabilitación de tono, trofismo y movilidad se inició a los 28 días de retiro del clavo intramedular y se siguieron una serie de pasos secuenciales, organizados en tres etapas, las cuáles se describen a continuación:

La primera etapa principalmente tiene por objetivo la disminución del dolor e inflamación, y el restablecimiento progresivo del balance articular, comprendieron las siguientes actividades:

Cuadro N° 2. Se describen las técnicas más comunes de manejo en la rehabilitación para el manejo del dolor y favoreciendo la inflamación^14,15.

La segunda etapa tiene por objetivo aumentar el rango articular y facilitar la elongación muscular,a continuación, describiremos las actividades más importantes:

Cuadro N° 3. Se describieron las actividades realizadas para restituir la movilidad del paciente, ya sea a través de técnicas de rehabilitación pasiva o activa^16,17,18,19.

La tercera etapa tiene por objetivo el fortalecimiento neuromuscular:

Esta etapa se realiza una vez que se ha visto una rehabilitación en la movilidad, y su principal objetivo es fortalecer el movimiento muscular, las actividades que aquí se desarrollan son:

•    Ejercicios isométricos e isotónicos

•    Ejercicios de fortalecimiento muscular con bandas de Thera Band

•    Reeducación postural global

•    Reeducación de la marcha

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS

Para cumplir con las 3 etapas de rehabilitación se realizaron 122 sesiones, distribuido en un periodo de 8 meses. En este periodo de tiempo se realizaron 4 evaluaciones en base a los tres parámetros de evaluación de ingreso: Movimiento y postura, dolor, y fuerza muscular.

El balance muscular de igual manera se observa una mejoría paulatina hasta obtener rangos aceptables, se tiene que tener en cuenta que como sucedió con el trofismo se mantuvo estacionaria posterior al alta, por lo que se realizaron 8 sesiones más.

Con respecto al dolor que era de gran intensidad, disminuyo gradual y con una franca mejoría, al mismo tiempo que los ángulos de movimiento que fueron restituyendo, la postura mejoró con ayuda ortopédica, sin embargo, este último no mejoró como se plantearía inicialmente por la pérdida de sustancia ósea (asimetría de la longitud de 3 cm.). El restablecimiento de la fuerza muscular al terminar las 122 sesiones, fue casi en su totalidad, llegando a una fuerza muscular de 5/5 en muchos grupos musculares y el aumento de masa muscular progresivo, por lo que se considera una rehabilitación global en el movimiento del miembro inferior izquierdo.

 

DISCUSIÓN

Es importante recalcar que inicialmente no se habla mucho sobre la rehabilitación de fracturas con pérdida de sustancia ósea, la bibliografía más comúnmente encontrada es de fracturas en miembros superiores o tibioperoneales, las fracturas de fémur con pérdida de sustancia ósea suelen ser más agresivas y de difícil resolución, lo que nos motivó a describir este caso por su complejidad.

Por otro lado, no existe una guía clara que hable sobre los pasos a seguir en una rehabilitación de este tipo, por lo que se utilizan una combinación de varias técnicas para manejar una situación así, y la recuperación total es una muestra de los beneficios de la terapia combinada.

Es evidente la necesidad de seguir los pilares del manejo de la rehabilitación del individuo, que fueron: Manejar el dolor, disminuir los edemas, restaurar el movimiento al igual que la fuerza muscular, para lo que existen diversas técnicas que se combinan en la rehabilitación del individuo.

Se observa que el inicio temprano de la rehabilitación y el movimiento osteomuscular es un pilar esencial en el restablecimiento del paciente con fracturas y más aún en fracturas con pérdida ósea.

Indicamos que el proceso de rehabilitación del paciente en este tipo de patología demoro en un lapso de 9 meses aproximadamente desde el 22 de mayo del 2017 hasta enero del 2018 con buenos resultados, teniendo en cuenta la pérdida ósea de fémur por su larga recuperación, se pudo reinstalar a sus actividades cotidianas.

 

REFERENCIA

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