ACTUALIZACIÓN

 

Colpocleisis para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal grave

 

Colpocleisis for the treatment of advanced vaginal vault prolapse

 

 

Roncatti De Carli Virgínia C.¹, Palma Rodrigues Paulo C.², Lopes Duarte Eliana³, Arratia Mamani Saul J.⁴
Recibido: 06/12/16 Aceptado: 22/09/17

 

 

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Resumen

Introducción: El prolapso de los órganos pélvicos (POP) es una condición cuya prevalencia aumenta con la edad. Es necesario que los cirujanos comprendan las indicaciones, riesgos, limitaciones y resultados de las varias técnicas quirúrgicas disponibles. En este artículo se aborda el tratamiento quirúrgico obliterativo del POP (colpocleisis y colpectomia) en base a la revisión de estudios.

Técnica: En la literatura son descritas muchas variaciones de las técnicas obliterativas. Con el objetivo de reglamentar la técnica para futuros estudios, describimos la técnica de LeFort modificada, realizada por los autores.

Los métodos obliterativos tienen un tiempo operatório, morbilidad perioperatoria reducida y una tasa baja de recurrencia del prolapso. El índice de calidad de vida y satisfacción de la paciente son altos.

Conclusión: La literatura existente respecto a la colpocleisis es limitada por la calidad metodológica. Por tanto, no hay nivel de evidencia I o II, en lo que se refiere a la colpocleisis. Sin embargo, esta técnica debe hacer parte del arsenal terapéutico del cirujano en el abordaje de los prolapsos severos en mujeres mayores.

Palabras Clave: Colpocleisis, Prolapso.

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Abstract

Introduction. The pelvic organ prolapse (POP) is a condition whose prevalence increases with age. Surgeons need to understand the indications, risks, constraints and results of various surgical techniques. This article is about obliterative surgical treatment of POP (colpocleisis and colpectomia) and it is based on the review of studies is discussed.

Technical. In the literature are many variations of the techniques obliterative. In order to regulate the art for future study, we describe the technique of LeFort modified by the authors.

The obliterative methods have operatory time, reduced perioperative morbidity and a low rate of recurrence of prolapse. The index of quality of life and patient satisfaction are high.

Conclusion. The literature regarding the colpocleisis is limited by methodological quality. Therefore no evidence level I or II, in what concerns the colpocleisis. However, this technique should be part of the armamentarium of the surgeon in addressing severe prolapse in elderly women.

Key Words: Vaginal vault prolapse, colpocleisis.

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INTRODUCCIÓN

El prolapso de los órganos pélvicos (POP) es una condición cuya prevalencia aumenta con la edad. Aproximadamente 6,4% de las mujeres con 60 años o más serán sometidas a una cirugía para su corrección. De estas, un tercio corre el riesgo de una segunda cirugía para el tratamiento de recurrencia¹.

Una extensión del estudio WHI (Women's Health Initiative) evaluó la presencia de prolapso genital en mujeres entre 50 y 79 años. Se evidencio la presencia de prolapso genital en 41,1 % de las mujeres con útero y 38% de las mujeres histerectomizadas².

En Brasil según IBGE el 2006 la expectativa de vida de las mujeres era de 76,2 años, que llegará a 81,3 años el 2050³. Basados en la demanda actual, nuestros datos del Censo Oficial y crecimiento poblacional, Luber et al, proyectaron una demanda futura por cirugías para POP. Estiman que el crecimiento de la población mayor y el aumento de la expectativa de vida llevarán a un aumento de 45% en número de pacientes referidas para cirugía de POP el 2030⁴.

La recurrencia del POP ocurre frecuentemente en mujeres de edad avanzada. Hay que resaltar que en esta fase de la vida las comorbilidades aumenta mucho el riesgo quirúrgico.

Es necesario que los cirujanos comprendan las indicaciones, riesgos, limitaciones y resultados de las varias técnicas quirúrgicas disponibles para el tratamiento del prolapso grave, en estas condiciones⁵.

El tratamiento del POP puede ser dividido en dos categorías: conservador (pesarios o fisioterapia) y quirúrgico, éste puede ser reconstructivo u obliterativo⁶. En éste artículo serán abordadas las técnicas obliterativas: colpocleisis y colpectomia.

Historia

En 1823, Geradin⁷ describió un procedimiento obliterativo, en el cual disecaba la pared vaginal anterior y posterior del introito, suturándolas. En 1877, Leon LeFor⁸ describió un procedimiento semejante al utilizado actualmente. La verdad, este procedimiento fue realizado anteriormente en 1867 por Neugebauer⁹, mas él no lo publicó hasta 4 años después de la publicación de LeFort.

La técnica realizada por LeFort consistía en una colpocleisis parcial, que preservaba el útero, seguida de perineorrafia, 8 días después del primer procedimiento.

Colpocleisis basada en evidencia.

Por algunas décadas la colpectomía y la colpocleisis fueron consideradas obsoletas y asociadas con alta incidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) "de novo".

Recientemente, esas técnicas han sido reevaluadas y están siendo realizadas nuevamente por los cirujanos de suelopélvico¹⁰.

El prolapso vaginal total o uterino es una condición que afecta mucho la calidad de vida de mujeres mayores. Las pacientes pueden presentar sangrado, flujo fétido, retención urinaria y fecal, urgencia y/o incontinencia urinaria. Pueden presentar también varios grados de dificultad en la deambulación, hasta inmovilización en la cama¹⁰.

Debido a las comorbilidades, estas pacientes son frecuentemente pobres candidatas para procedimientos más complejos como colposacro-fijación, fijación al sacroespinoso o colocación de material heterólogo.

Las ventajas de los métodos obliterativos son un tiempo operatório y morbilidad perioperatoria reducida y una tasa extremadamente baja de recurrencia del prolapso⁵.

La desventaja obvia es la eliminación de la actividad sexual. Lo mismo en aquellas sin vida sexual activa, pueden comprometer su autoimagen corporal y resultar con daños psicológicos¹¹.

Barber e Paraiso en un estudio prospectivo multicéntrico evaluó la calidad de vida en pacientes mayores después de cirugías reconstructivas y obliterativas para POP, no encontraron diferencias significativas entre las técnicas, todas mejoraron los niveles de calidad de vida¹¹.

Se relaciona mucho la incontinencia urinaria de esfuerzo "de novo" con la colpocleisis.

Gutman et al en un estudio prospectivo multicéntrico evaluando síntomas urinarios y digestivos en pacientes con prolapsos severos describen que el 77% de las pacientes presentan síntomas urinarios preoperatorios (obstructivos 17-26 %, incontinencia 12-35% y dolor 3-34%), por tanto todos los síntomas fueron menos prevalentes un año después de la cirugia¹².

La mayoría de las pacientes con prolapsos severos presentan dificultad de vaciamiento vesical debido a la obstrucción mecánica de la uretra. Con el tiempo el prolapso puede traer consecuencias a la inervación vesical comprometiendo la contractilidad del músculo detrusor. La investigación de incontinencia urinaria oculta a través del estudio urodinámico es poco concluyente en estas pacientes. Probablemente la relación de IUE "de novo" en el postoperatorio, se debe a la manipulación de la mucosa vaginal suburetral, traccionandola posteriormente. Por este motivo, la mucosa suburetral debe ser preservada¹⁰.

Los procedimientos anti-incontinencia tienen el riesgo de retención urinaria en pacientes con hipocontractilidad del detrusor y no tienen beneficio en la prevención de la IUE⁵.

Entretanto 20% de las pacientes con incontinencia urinaria oculta evitarían IUE "de novo" si fuesen sometidas a tratamiento anti-incontinencia durante la colpocleisis, mas en el 60% sería un procedimiento innecesario¹³.

En relación a realizar histerectomía conjunta, la literatura no muestra diferencia en relación a la cura del prolapso, pero existe aumento del tiempo quirúrgico, sangrado y consecuentemente morbilidad perioperatoria¹⁴.

La literatura existente respecto a la colpocleisis es limitada por la calidad metodológica. No hay nivel de evidencia I o II para crear una guía de orientación en relación a la técnica. Por lo que se evidencia que la morbilidad, tiempo quirúrgico y el índice de recurrencia son bajos, el índice de calidad de vida y satisfacción de la paciente son altos⁵.

Los Buenos resultados de la colpocleisis dependen de algunos factores:

1.   Informar a la paciente sobre los beneficios y complicaciones de la técnica, es importante también la orientación a los familiares, ya que la mayoría de estas pacientes son muy mayores y generalmente dependientes. Informar sobre la imposibilidad de tener relaciones sexuales es obviamente obligatorio.

2.   Evaluación minuciosa del cuello uterino y del endometrio. Tratar en el preoperatorio las escaras existentes.

3.   Evaluación del estado clínico, prevención de infecciones, trombo embolismo y otras comorbilidades. La comunicación entre médico clínico, anestesiólogo y cirujano es imprescindible en el manejo de estas mujeres.

4.   Cuestionarios de calidad de vida, síntomas urinarios y digestivos, cuantificación del prolapso con el POP-Q, es obligatoria en caso de asistencia en instituciones académicas.

5. Reglamentación de la técnica, preservando la mucosa suburetral¹⁵.

 

TÉCNICA

Muchas variaciones de las técnicas obliterativas son descritas en la literatura.

Colpocleisis total o colpectomia se dice cuando toda la mucosa vaginal es retirada y colpocleisis parcial cuando una parte de la mucosa vaginal es dejada, proporcionando un canal de drenaje para las secreciones provenientes del canal cervical o de otro lugar de la porción superior de la vagina.

La técnica original de LeFort (colpocleisis parcial), consiste en retirar la mucosa vaginal anterior y posterior, que son unidas, dejando un canal lateral para el drenaje de la cavidad uterina. Usada hasta hoy, fue modificada por varios autores¹⁶, donde la mucosa vaginal suburetral es preservada para evitar la tracción de la uretra posterior, evitando la IUE "de novo".

La técnica de Labhardt oblitera totalmente el introito vaginal, dejando apenas libre el meato uretral.

Con el objetivo de reglamentar la técnica para futuros estudios describiremos la técnica de LeFort modificada, realizada por los autores.

El rectángulo de la mucosa posterior tiene un lado paralelo al cuello uterinoy el otro aproximadamente 3 cm después de la carúncula himeneal. Se unen estos dos lados, cuidando la mucosa donde será confeccionado los canales de drenaje.

Las áreas de mucosa delimitadas son retiradas y se sutura los bordes proximales de los rectángulos, ocultando el cuello uterino.

Para realizar mejor el canal de drenaje se usa como guía una sonda de Nelaton n° 10.

La sutura es hecha con Vicryl 3-0, puntos separados, uniendo los bordes laterales de los rectángulos.

Después de verificar la permeabilidad de los canales de drenaje, traccionando la sonda guía de un lado a otro, la fascia endopélvica anterior y posterior son identificadas y suturadas con puntos separados de hilo no reabsorbibles (Ethibond 2-0) (Fig.3)

La mucosa anterior y posterior son suturadas con Vicryl 2-0, puntos continuos.

La sonda guía es retirada y se realiza la corrección del cuerpo perineal. Se nota en la figura 8 la longitud de la vagina residual, ya que fue conservada la mucosa anterior y posterior en aproximadamente 3 cm. (fig.4).

Prevención de trombosis venosa profunda com Clexane 40 mg subcutaneo 1/dia/2 dias.

Sondaje vesical por 12 horas

Analgésicos (Dipirona o Paracetamol), se hay dolor.

Alta a las 48 hrs, si no hubiera alteraciones clínicas.

 

CONCLUSIÓN

Tratándose de un procedimiento quirúrgico, donde la elección de la paciente es primordial, se torna poco práctico o hasta éticamente cuestionable un estudio randomizado prospectivo controlado. Los artículos de revisión son inviables para meta-análisis por la heterogeneidad de técnicas utilizadas y la falta de evaluación de síntomas urinarios, digestivos y calidad de vida pre y post operatorios.

Por tanto, no hay nivel de evidencia I o II, en lo que se refiere a la colpocleisis.

Sin embargo, esta técnica debe hacer parte del arsenal terapéutico del cirujano en el abordaje de los prolapsos severos en mujeres mayores.

 

NOTAS

¹ Responsável pelo Serviço de Cirurgia Pélvica Reconstrutiva do Hospital Heliópolis - São Paulo - Capital

² Professor Titular da Disciplina de Urologia Feminina - Faculdade de Ciências Medicas - Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

³Mestre em Uroginecologia pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

⁴Estagiário da Disciplina de Uroginecologia e Assoalho Pélvico - Hospital de Clinicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

SERVICIO Y CENTRO HOSPITALARIO: Servicio de Urologia Feminina - Hospital de Clinicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

AUTOR RESPONSABLE:

Prof. Palma Rodrigues Paulo Disciplina Urologia, Depto de Cirurgia, FCM/UNICAMP Tel./Fax: 055 (019)35217481 E mail:chaves_sueli@yahoo.com.br

Dr. Arratia Mamani Saul Juan Estagiário da Disciplina de Uroginecologia e Assoalho Pélvico - Hospital de Clinicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Tel.: 71588772 E mail: sj.arratia@gmail.com

 

REFERENCIAS

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