ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Colecistectomia laparoscópica precoz vs. tardía en
pacientes con colecistitis aguda

 

Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy un acute
cholecystitis

 

 

Drs. Nataniel Claros ¹, Ramiro Pinilla ¹,
Israel Feraudy¹ , Claudia Chambi¹.
1. Servicio de Cirugía, Hospital Obrero N°1 de La Paz, Bolivia.
Correspondencia:
Dr. Nataniel Claros, Servicio de Cirugía, Hospital Obrero N°1 de La Paz, Bolivia.
Dirección: Av. Brasil s/n Hospital Obrero. Servicio de cirugía 2do piso. Miraflores
Teléfono: (591) 2 2444536 int 245 Celular: (591) 75293002
E-Mail: nclaros@gmail.com
RECIBIDO: 10/03/2017 ACEPTADO: 22/09/2017

 

 

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Resumen

Objetivo: Comparar los resultados de la colecistectomía laparoscópica precoz y tardía en colecistitis aguda litiásica.

Diseño Metodológico: Cohorte Prospectiva

Resultados: 132 pacientes con colecistitis aguda fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica divididos en dos grupos; grupo I de 61 sujetos (46,2%) operados precozmente y el grupo II de 71 sujetos (53,8%) operados despues de las 72 hrs (colecistectomia tardia). El promedio de edad global fue de 45 años de los cuales 77 fueron mujeres (58,3%) y 55 varones (41,7%). La clasificación de Tokio en base al tipo de colecistitis aguda fue de leve o grado I en 105 sujetos (79,5%) y moderada o grado II en 27 (20,5%).

Profilaxis antibiotica con cefazolinafue utilizada en 19 sujetos (14,4%) en global, en el grupo I recibieron 10 sujetos (16,4%), en cambio en el grupo II recibieron 9 sujetos (12,7%). El tiempo operatorio global promedio fue de 60 minutos. Si exite derrame de bilis o perforación, esta se asocia a infeccion del sitio operatorio con un OR de 1,89.

El porcentaje global de conversión fue de 9,1 % (12 sujetos). En el grupo I; 4 sujetos de 61 (6,6%) y en el grupo II; 8 de 71 sujetos (11,3%) es decir OR de 1,8. Se reportan 8 sujetos (6,1 %), como infección del sitio operatorio superficial. El analisis de complicaciones intraoperatorias arroja un OR de 1,2. En relación a la ISO el OR calculado es de 2,72.

Conclusión: En Colecistitis Aguda, la colecistectomía laparoscópica precoz tiene ventajas en relación a la tardía.

Palabras clave: Colecititis Aguda, Colecistectomía laparoscopica, Complicaciones

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Abstract

Aim: To compare the results of early and late laparoscopic cholecystectomy in acute lithiasis cholecystitis.

Methodological Design: Prospective Cohort

Results: 132 patients with acute cholecystitis underwent laparoscopic cholecystectomy divided into two groups; Group I of61 subjects (46.2%) operated early and group II of 71 subjects (53.8%) operated after 72 hrs (late cholecystectomy). The overall mean age was 45 years, of which 77 were women (58.3%) and 55 men (41.7%). The Tokyo classification based on the type of acute cholecystitis was mild or grade I in 105 subjects (79.5%) and moderate or grade II in 27 (20.5%). Antibiotic prophylaxis with cefazolin was used in 19 subjects (14.4%) overall, in group I received 10 subjects (16.4%), while in group II received 9 subjects (12.7%). The overall operative time was 60 minutes. If there is bile spilage or perforation, it associated with infection ofthe operative site with an OR of 1.89. The overall conversion rate was 9.1% (12 subjects). In group I; 4 subjects from 61 (6.6%) and in group II; 8 of 71 subjects (11.3%) with an OR of 1,8. Eight subjects (6.1 %) were reported, such as superficial operative site infection. The analysis of intraoperative complications reveals an OR of 1.2. In relation to ISO, the calculated OR is 2.72.

Conclusion: In acute cholecystitis, early laparoscopic cholecystectomy has advantages over the late laparoscopic cholecystectomy.

Key words: Acute Coleocytitis, Laparoscopic Cholecystectomy, Complications

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INTRODUCCIÓN

La Enfermedad litiasica vesicular (ELV) afecta cerca del 10 al 20% de la población¹. La alta prevalencia en Bolivia, hace que la ELV ocupe más del 60%² de la práctica quirúrgica, por lo que el manejo de las diversas formas de presentación de la patología litiásica vesicular es de vital importancia.

Si bien la Colecistectomía Laparoscópica (CL) se introdujo en la practica quirúrgica a fines de los 80's³, es en 1993 que se convierte en el estandar de oro para el manejo de la Enfermedad Litiasica Vesicular (ELV) sintomática⁴, la Colecistitis Aguda (CA), otrora una contraindicación, una vez que el cirujano empezó a desarrollar mas habilidad y entrenamiento fue abordada en forma rutinaria, quedando solo para el analisis el mejor momento adecuado para la cirugía⁵, por otro lado este aspecto esta influenciado por una tendencia individual y de organización local⁶-⁷.

La CL ofrece beneficios manifiestos para el paciente como rápido retorno a sus actividades, periodo de internación corto, dolor postoperatorio escaso, pero pese a todo, existe un pequeño porcentaje de pacientes en quienes el procedimiento no ha va ser concluido y debe convertirse a una colecistectomía abierta ya sea por dificultades técnicas o complicaciones anatómicas, derivadas de la evolución natural de la enfermedad que para la colecistitis aguda la tasa de conversión acumulada aceptada es hasta el 21,5% ⁵.

La CA se presenta entre el 15 al 26% de los pacientes con ELV¹,⁸, y su frecuencia se va incrementando con la edad y el concepto de CL precoz y tardía ya fue acuñado durante la era de la cirugía abierta, demostrandose que la cirugía temprana reduce la estancia hospitalaria y no aumenta la morbilidad. Posteriormente muchos estudios fueron realizados durante la era laparoscopica con similares resultados³.

El objetivo de este estudio es comparar los resultados de la colecistectomia laparoscopica precoz vs tardía en colecistitis aguda litiasica en pacientes atendidos en el Hospital Obrero N° 1 de la Caja Nacional de Salud La Paz - Bolivia.

 

MATERIALES Y METODOS

Pregunta de investigación: ¿Cuál es el momento ideal para realizar una colecistectomía laparoscópica en la colecistitis aguda comparando el abordaje precoz contra el tardío en relación a las conversiones, tiempos quirúrgicos e infección del sitio operatorio?

Objetivo General: Comparar los resultados de la colecistectomía laparoscópica precoz y tardía en colecistitis aguda litiasica.

Objetivos Específicos: Establecer las variables biodemograficas entre ambos grupos de colecistitis aguda

Determinar medidas de tendencia central y dispersión, valor de p y t de student.

Determinar estadigrafos de fuerza de asociacion (unidades de riesgo).

Metodología de la investigación: Cohorte Prospectiva

Población: Se analizaran todos los pacientes con diagnostico de colecistitis aguda, grado de severidad I y II (Clasificacion de Tokyo), mayores de 18 años de edad, sometidos a colecistectomia laparoscopica en el Servicio de Cirugía del Hospital Obrero N° 1 de la Caja Nacional de Salud comprendidos entre los meses de Septiembre a Noviembre de 2015 hasta alcanzar el tamaño de muestra.

Los pacientes admitidos con diagnostico de colecitisitis aguda litiasica, sometidos a valoración clínica, laboratorial y ecográfica y programados para cirugía, consignándose, de igual manera para ambos grupos, variables biodemográficas, características preoperatorias clínicas, laboratoriales y ecográficas, tiempo de cirugía, complicaciones intraoperatorias, (sangrado abundante por adherencias firmes, hemorrágia, lesión de vía biliar), uso de drenajes, estancia postoperatoria, complicaciones infecciosas (infección del sitio operatoria y otras). La cohorte fue de 30 días para corroborar infección del sitio quirúrgico, siguiendo las normas del Central Disease Control. Se tomo como día uno al momento de la adminsión hospitalaria.

Calculo de tamaño muestral: Con una

confiabilidad del 95%, poder del 80%, razón de 1 control por 1 caso y asumiendo una diferencia de efectos del 9% (3% vs 12%), se calcula un tamaño muestral de 118 pacientes en ambos grupos. Se considera significancia estadística cuando el valor de p es < a 0.05

Población en estudio: Criterios de inclusión

• Pacientes con patología litiásica vesicular aguda

• Mayores de 18 años.

• Sometidos a colecistectomía laparoscópica

Criterios de exclusión:

• Pacientes con Cáncer diagnosticado previamente

• Inmunosupresion de cualquier origen

Definición de Variables:

Variable de Intervención:

- Colecistitis Aguda Litiásica: Inflamación aguda de la vesícula secundaria a la obstrucción del tracto de salida de la vesícula o del conducto cístico por lito enclavado, que origina dolor abdominal tipo espasmódico localizado en epigastrio e hipocondrio derecho con irradiación a dorso derecho corroborado por ecografía con aumento de tamaño de la vesícula, lito enclavado y/o engrosamiento de la pared vesicular.

- Criterios de clasificación de Tokyo⁹:

• Colecistitis Aguda Leve: Inflamación de la vesícula sin disfunción orgánica múltiple que permite una colecistectomía laparoscópica segura con un riesgo procedimental bajo.

• Colecistitis aguda Moderada: Inflamación de la vesícula biliar en la cual el grado de inflamación determina un grado mayor de dificultad técnica durante la colecistectomía laparoscópica

• Colecistitis Aguda Severa: Inflamación asociada a disfunción orgánica múltiple.

Se ha definido como Colecistectomía precoz al procedimiento realizado antes de los 3 días y como tardía a la colecistectomía realizada después de los 3 días pero durante la misma internación¹⁰. La forma de abordaje precoz o tardía dependió de aspectos administrativos.

Metodología de análisis: Los datos recolectados serán procesados en Stata 20 y serán reportados de la siguiente manera: Análisis exploratorio de los datos, calculo de medidas de tendencia central y dispersión, calculo de Unidades de Riesgo para las variables en estudio para ambos grupos.

 

RESULTADOS

Se han incluido 132 pacientes divididos en dos grupos; grupo I de 61 sujetos (46,2%) sometidos a colecistectomia laparoscopica temprana (antes de las 72 hrs) y el grupo II de 71 sujetos (53,8%) operados despues de las 72 hrs (colecistectomia tardia).

El promedio de edad de los 132 pacientes fue de 45 años (±14,500 años) divididos en 77 mujeres (58,3%) y 55 varones (41,7%) con un peso promedio de 69 Kg (±12,801 Kg) y una talla de 159 cm (±8,766). El IMC promedio fue de 26,9 Kg/ M². El recuento de globulos rojos, hematocrito, hemoglobina, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, amilasemia estuvo dentro de parametros normales. El recuento de globulos blancos promedio fue de 9400 gb/mm³ (±3810 gb/mm³), con un desvio izquierdo promedio de 80,5%. Los parametros biodemograficos comparativos de ambos grupos estan en la Cuadro N° 1.

En el analisis de las comorbilidades se reporta hipertensión arterial en 18 sujetos (13,6%), diabetes mellitus en 5 sujetos (3,8%), eritrocitosis en 4 (3%), hipertension mas diabetes en 6 sujetos (4,5%) y otros en 5 (3,8) y por ende 94 sujetos (71,2) sin morbilidades. Cuadro N° 2

La clasificación de Tokio en base al tipo de colecistitis aguda fue de leve o grado I en 105 sujetos (79,5%) y moderada o grado II en 27 (20,5%).

La clasificación de ASA fue de grado I en 49 sujetos (37,1 %), grado II en 77 (58,3%) y grado III en 6 sujetos (4,5%). Cuadro N° 3.

La profilaxis antibiotica con cefazolina fue utilizada solo en 19 sujetos (14,4%) en global, en el grupo I recibieron 10 sujetos (16,4%), en cambio en el grupo II recibieron 9 sujetos (12,7%).

El tiempo operatorio global promedio fue de 60 minutos (±32,573), en el grupo I 55 min (±29,743) y en el grupo II de 65min (±33,591), identificandose un hilio normal en 118 sujetos (89,4%), hilio edematoso o inflamado en 12 (9,1%) e hilio congelado en 2 (1,5%).

Durante la cirugía no se describe salida de bilis por punción o perforación en 67 sujetos (50,8%), se procede a la punción en 25 (18,9%), perforación accidental en 29 (22%) y punción mas perforación en 11 (8,3%). Si exite derrame de bilis o perforación, esta se asocia a infeccion del sitio operatorio con un OR de 1,89.

No se describen complicaciones durante la cirugía en 110 sujetos (83,3%), sangrado en 14 (10,6%), mal identificación de elementos anatomicos en 5 (3,8%) y otros en 3 sujetos (2,3%).

Durante la cirugía se utilizó drenaje en lecho quirurgico en 53 sujetos (40,2%). En el grupo I, 25 sujetos (19,1 %) y 28 en el grupo II (21,1 %)

El porcentaje global de conversión a cirugía abierta por colecistitis aguda fue de 9,1 % (12 sujetos). En el grupo I 4 sujetos de 61 (6,6%) y en el grupo II 8 de 71 sujetos (11,3%), lo que significa un OR de 0.55 o dicho de otra manera, es 1,8 veces mas probable que se convierta aun paciente cuando se somete a colecistectomía tardia por colecistitis aguda.

Se reporta un porcentaje de infección del sitio operatorio superficial en 8 sujetos (6,1%), dos del grupo I (1,5%) y 6 en el grupo II (4,6%). Solo un sujeto del grupo II presento infeccion del sitio operatorio y recibio profilaxis antibiotica.

Cuando se procede al analisis de la fuerza de asociación las complicaciones intraoperatorias fueron, en el grupo I, 11 de 61 sujetos (18%) y en el grupo II, 11 de 71 sujetos (15,5%) lo que produce un OR de 1,2.

En relación a la infección del sitio operatorio, se identifican en el grupo I, 2 sujetos contra 6 del grupo II, lo que significa que es 2,72 veces mas probable que se infecte en el grupo de colecistectomia tardia.

La serie no ha registrado lesiones de via biliar ni mortalidad.

 

DISCUSIÓN

Desde el advenimiento de la CL, muchos estudios han mostrado la seguridad de la misma durante un evento agudo¹¹. Si bien este puede ser tecnicamente mas complejo y demandante, las lesiones de via biliar en CA son similares (0,7%) a las que se producen en patología crónica (0,5%) o incluso en cirugía abierta (0,5%)¹. El momento adecuado para el abordaje laparoscópico de la CA ha permanecido en controversia durante muchos años⁵.

La idea de este trabajo es encontrar algunos parametros que determine la pertinencia de un enfoque precoz durante la CA a fin de poder mejora los sistemas de salud y plantear una reorganización institucional. Al interior de nuestro centro asistencial, no siempre existe el equipo calificado y entrenado como para poder abordar esos casos en la emergencia o la disponibilidad técnica adecuada, además de que el cirujano de urgencias esta resolviendo otro tipo de patologías que no puedan ser demoradas. La medicina basada en la evidencia a través de un metanalisis señala que la colecistectomía precoz ofrece ventajas frente al abordaje tardío y este hecho facilita la toma de decisiones en cirugia de urgencias¹².

Por otro lado si bien el diagnostico de CA es asumido desde su admision en urgencias, la demora depende de varios aspectos, como el hecho que sea fin de semana o que la sobrecarga de trabajo perjudique la programacion precoz, por lo que los cuadros diferidos, deben ser asumidos como retraso administrativo que muchas veces no corresponde al deseo del cirujano. La experiencia del cirujano para el abdordaje de la CA es vital y determinante en los resultado por via laparoscopica⁵.

Tambien existe una tendencia asumida por algunas escuelas¹³, el manejo conservador de la CA y operarlos en forma diferida 6 a 12 semanas después de iniciados los sintomas a fin de evitar la dificultad tecnica que implica el abordaje laparoscopico de la CA, lo que determinaria mejores condiciones anatomicas. Sin embargo esta forma de tratamiento medico, no controla todos los eventos agudos y entre el 20 al 26% requeriran cirugia de urgencia aun en condiciones mas dificultosas¹ con un porcentaje de conversión muy alto o aun cirugías abiertas. La tasa de reinternaciones al tercer mes es muy alto (mayor al 30%)⁵ y los costos hospitalarios mayores.

La practica de un abordaje precoz es asumida solo en un 11 a 20% de los cirujanos de Japon y en el Reino Unido³,¹³-¹⁴, privando de las ventajas de la CL a estas poblaciones, probablemente por disminucion de recursos humanos calificados (cirujanos y anestesiólogos) y disponibilidad de salas de cirugía.

La administración de antibioticos en forma profilactica, durante el curso de una colecistectomía laparoscopica no complicada ha sido demostrada como inefectiva², auque la "costumbre" quirúrgica no asume la medicina basada en la evidencia toda vez que existen meta-analisis que soportan este criterio proporcinando una evidencia grado A. Ahora llama la atención que pese a no existir evidencia que justifique o no su uso en CA, solo el14,4% de los pacientes con CA recibieron cefazolina.

Porotroladoelabordajelaparoscopicoen patología aguda tiene como ventajas la identificación de un plano edematoso que mejora la disección pero por sobre todo el tratamiento definitivo en un solo tiempo además de evitarse la evolución a formas gangrenosas o enfisemantosas⁸. La evidencia médica disponible tanto en cirugía abierta¹⁵-¹⁶ como laparoscópica^1,3,5, es aplastante a favor del abordaje precóz.

Si bien la tasa de conversión aceptada en CA es de 7,9%⁸ ligeramente superior a la conversión en patología electiva.

Por ende, el abordaje laparoscopico precoz no solo resuelve los hechos antes mencionados, sino que NO existen argumentos validos o adecuados para la demora de la CL por CA y parece ser la forma adecuada de enfrentar esta patología.

Conflictos de Interes: Los autores expresan que no tienen ningun conflicto de interés en la elaboracion del presente trabajo y que el soporte economico corrio por parte de los mismos.

 

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