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Cuadernos Hospital de Clínicas
versión impresa ISSN 1562-6776
Cuad. - Hosp. Clín. vol.57 no.3 La Paz 2016
ARTÍCULOS ORIGINALES
Coagulación y síndrome metabólico en habitantes de gran altitud (3600 a 4100 M.S.N.M.), La Paz - Bolivia
Bleedingand metabolic syndrome residents high altitud, La Paz - Bolivia
María del Pilar Navia Bueno*, Nina Yaksic Feraude**, Edgar Chambi***, Jaqueline Farah Bravo**, Patricia Philco Lima****, Camila Ostria Gonzales*****, Omar Erick Paye Huanca******, Arleth Juana Sucre Ramírez******, Ana Paula Sandoval R.*****, Diego F. Tavera A.*****
Contacto: Dra. María del Pilar Navia Bueno, pilarnavia05@yahoo.com, Unidad Epidemiologia Clínica - IINSAD
RECIBIDO: 29/09/2016 ACEPTADO: 21/10/2016
Resumen
Objetivo: El objetivo del estudio fue determinar si es factor de riesgo el síndrome metabólico para fenómenos trombóticos y/o alteraciones en el recuento de plaquetas, volumen plaquetario medio (VPM), plaquetocrito (PCT), amplitud de distribución plaquetaria (ADP), tiempo de sangría y tiempo de coagulación en población habitante de gran altura 3600 m.s.n.m. a 4100 m.s.n.m.
Material y métodos: Se trata de un estudio observacional analítico de cohorte prospectiva.La población de estudio se constituyó por sujetos diagnosticados con y sin síndrome metabólico en población residente de la ciudad de El Alto y La Paz, Bolivia, cumpliendo criterios de selección para el diseño de cohorte prospectiva. El cálculo de muestra para estudios de Cohorte Prospectiva, fue de 291 pacientes de los cuales 97 son expuestos y 194 no expuestos. Expuestos adultos, residentes de La Paz o El Alto y cumplan con 3 criterios de síndrome metabólico según la NCEP-ATPIII actualizada. No expuestos a personas con 0 a 2 criterios de síndrome metabólico según la NCEP-ATPIII actualizada. Se excluyeron a personas con incapacidad física o mental, mujeres embarazadas, personas con diagnóstico ya definido de cáncer y personas en tratamiento con anticoagulantes. Se utilizaron instrumentos validados para la recolección de datos, la Historia clínica, así como procedimientos pre-analíticos, analíticos y pos-analíticos en hematología y bioquímica sanguínea, para este fin se tomó una muestra de sangre de 15 ml.
Resultados: La distribución de variables demográficas y físicas, en varones y mujeres expuestas (Sd. Metabólico) y no expuestas (Sin Sd. Metabólico), muestra diferencia estadística significativa. Las variables hematológicas y bioquímicas, presentan valores p de no significancia en promedio de plaquetas, valor medio plaquetario y amplitud de distribución de plaquetas.
Palabras claves: Síndrome Metabólico, Plaquetas, coagulación y gran altura
Abstract
Objective: The aim of the study was to determine if it is a factor of risk the metabolic syndrome for trombóticos and/or alterations in the of platelets, volume (VPM), plaquetocrito (PCT), wide's platelets distribution (ADP), time ofbleeding and time of coagulation in population inhabitant of high altitude 3600 m.s.n.m. to 4100 m.s.n.m.
Methods: It is analytical study prospective cohort. The population of study was composed by subjects diagnosed with and without metabolic syndrome in resident population of the high altitude city of La Paz and El Alto (Bolivia) with selection criteria. The calculation ofsample forstudies of prospective Cohort, belonged 291 patients of which 97 are exposed and 194 not exposed ones. Exposed adults, residents of La Paz or El Alto and expire with 3 criteria of metabolic syndrome according to the updated NCEP-ATPIII. They were excluded to persons by physical or mental disability, pregnant women, with diagnosis already defined of cancer and present in treatment with anticoagulants.
There were in use instruments validated for the compilation of information, the clinical History, as well as pre-analytical, analytical and pos-analytical procedures in hematology and blood biochemistry, for this end there took a sample of blood of 15 ml.
Results: The distribution of demographic and physical variables, in males and exposed women (Sd. Metabolic) and not exposed (without Sd. Metabolic), sample differentiaes significant statics. The hematologic and biochemical variables, they present values p not significant, in mean platelets volume (VHP), plaquetocrito (PCT), wides platelets distribution (ADP).
Key words: Metabolic syndrome, platelet, coagulation and high altitude
INTRODUCCIÓN
En la ciudad de La Paz existe la exposición natural a vivir a gran altitud, donde se presenta una reducción en la presión barométrica, lo que significa que la presión del oxígeno esté también reducida, esto se conoce como hipoxia (oxígeno con menor presión); esto explica que el organismo en la altura respira oxígeno que tiene menor presión y como la presión barométrica es la fuerza que permite a los gases pasar a través de los tejidos, el que vive en la altura respira un aire y oxígeno que tiene poca fuerza para entrar a los pulmones, a la sangre y a las células Por estas razones, el hombre de altura tiene que sobrevivir a éstas condiciones del medio ambiente y como el oxígeno es indispensable para la vida, el organismo tiene que responder por medio de adaptaciones del sistema hematológico y cardio-respiratorio porque la presión barométrica se encuentra en 490 mmHg y la presión inspiratoria de O2 es de 95 mmHg, lo cual hace que el habitante de gran altura tenga que adaptarse de forma fisiológica para poder garantizar la oxigenación y metabolismo celular.1
El síndrome metabólico abarca una constelación de disturbios metabólicos, todos los factores de riesgo cardiovasculares relacionados a la edad, principalmente por el predominio de aumento de la obesidad. La causa exacta del síndrome es incierta. Diversos factores están probablemente implicados, muchos causados por el estilo de vida.1,2
Existen varias definiciones, en el presente estudio se aplicó la del ATP III actualizada, que incluye perímetro abdominal, presión arterial, triglicéridos, HDL colesterol y glucemia, considerando como diagnóstico a la presencia de por lo menos 3 criterios alterados de los 5 criterios. Las plaquetas o trombocitos son fragmentos citoplasmáticos pequeños, irregulares y carentes de núcleo, de 2-3 /vm de diámetro derivan de las células precursoras los megacariocitos; la vida media de una plaqueta oscila entre 8 y 12 días. Las plaquetas desempeñan un papel fundamental en la hemostasia, iniciando la formación de coágulos o trombos. Desempeñan muchas funciones en la coagulación de la sangre, los trastornos de la función plaquetaria pueden dar origen a eventos hemorrágicos de diversa intensidad.
Recientemente muchas investigaciones indican que el síndrome metabólico esta frecuentemente asociado a una condición de hipercoagulabilidad, en que el sistema de coagulación se encuentra en un estado protrombótico, incluyendo aumento de la coagulación plasmática, disminución de la fibrinólisis y de la tromboresistencia endotelial y predominantemente hiperactividad plaquetaria3-8.
Existe evidencia de que los pacientes diabéticos tienen niveles elevados de factores de coagulación y alteraciones en la fibrinólisis, lo que puede inducir a un estado de hipercoagulabilidad que contribuya a incrementar el riesgo de eventos trombocitos 9-12. El síndrome metabólico como estado previo a diabetes o enfermedad cardiovascular es un estado protrombótico por lo tanto es importante conocer cuál es la magnitud del riesgo del síndrome metabólico para provocar alteraciones en la coagulación, en población habitante de gran altura, por lo tanto el objetivo de este estudio fue determinar si es factor de riesgo el síndrome metabólico para fenómenos trombóticos y/o alteraciones en el recuento de plaquetas, volumen plaquetario medio (VPM),plaquetocrito(PCT) amplitud de distribución plaquetaria (ADP), tiempo de sangría y tiempo de coagulación en población habitante de gran altura 3600 m.s.n.m. a 4100 m.s.n.m.13-20
MATERIAL Y MÉTODOS
Pregunta de investigación
¿Será factor de riesgo el síndrome metabólico para fenómenos trombóticos y/o alteraciones en el recuento de plaquetas, Volumen Plaquetario Medio (VPM), Plaquetocrito (PCT) Amplitud de Distribución Plaquetaria (ADP), tiempo de sangría y tiempo de coagulación en población habitante de gran altura 3600 m.s.n.m. a 4100 m.s.n.m.?
Objetivos
- Identificar como factor de riesgo el síndrome metabólico en el número de plaquetas en pacientes que habitan a gran altura.
- Conocer si es riesgo el síndrome metabólico para los valores de tiempo de coagulación y sangría en pacientes atendidos en la Unidad de Epidemiología Clínica de IINSAD.
- Evaluar al síndrome metabólico como factor de riesgo en los niveles de plaquetocrito (PCT) y amplitud de distribución plaquetaria (ADP) que presentan pacientes habitantes de gran altura. Identificar el volumen plaquetario medio en relación a síndrome Metabólico en pacientes habitantes de gran altura.
Diseño, Población y Muestra
El tipo de diseño es observacional analítico de Cohorte Prospectiva. La población de estudio son sujetos diagnosticados con y sin síndrome metabólico.
Se hicieron las mediciones clínicas, hematológicas y bioquímicas durante 12 meses.
Secalculólamuestraparaestudiosepidemiológicos en el programa EPI INFO 2000 para diseño de Cohorte, con un nivel de confianza del 95% un poder del 80%, relación no expuesto/expuesto 2:1, frecuencia de alteraciones de coagulación en el grupo no expuesto de 15%, dando un total de muestra de 291 pacientes de los cuales 97 son expuestos y 194 no expuestos.
MEDICIONES
A la llegada de los participantes se les presentó la hoja de información y consentimiento informado, posteriormente se procedió a la toma de muestra sanguínea en ayunas de 12 horas de una de las venas antecubitales de la flexura del codo, bajo las normas de bioseguridad con la antisepsia respectiva, el material estéril y debidamente identificado. El volumen requerido para este estudio fue de 10 ml: 7 ml. en tubo seco para la obtención de suero para pruebas bioquímicas y 3 ml. en tubos con anticoagulante EDTA. Para la dosificación de Hemoglobina y hematocrito, se utilizaron tubos Vacutainer de acuerdo a protocolos establecidos resguardando la integridad y protección de órganos.21-23
Para el hemograma, recuento plaquetario, volumen plaquetario medio (VPM), plaquetocrito (PCT) y amplitud de distribución plaquetaria (ADP), se utilizó el Analizador Hematológico Automático Modelo AcT5 Diff empleando la tecnología de Citoquímica Absorbancia y Volumen AcV, de 26 parámetros, en sangre total con anticoagulante EDTA en un periodo de tiempo corto, con un volumen de sangre total de 53 microlitros (ul) utilizando doble sistema de medición volumétrica, también la medición fotométrica para la hemoglobina.
El método de análisis se basó en conteo y tamaño por principio Coulter (impedancia).
Los datos se trazaron en un gráfico de distribución de frecuencias, o histograma de distribución de tamaño, con el número relativo en el eje Y y el tamaño (número del canal equivalente al tamaño específico) en el eje X: El histograma producido representó la distribución del volumen de las células contadas.
La mayoría de los contadores electrónicos cuenta y mide las plaquetas por el principio Coulteren el mismo canal de recuento de los eritrocitos, diferenciándolas de estos mediante umbrales de volumen.
El volumen plaquetario medio (VPM), es una medida que describe el tamaño medio de las plaquetas en la sangre, se mide en fentolitros su valor normal es 6.0 a 10.0 fl.
En esta investigación, se utilizó la técnica de medición del volumen plaquetario medio por el sistema Beckman-Coulter que utiliza impedanciometría y calcula el volumen plaquetario medio a través de una curva plaquetaria ajustada 22. El VPM es un marcador de la función y actividad plaquetaria, valores elevados del VPM lleva a un riesgo de trombosis e inflamación y un potencial marcador de enfermedad cardiovascular.
El Plaquetocrito, equivalente al hematocrito, se define como la relación entre el volumen de la masa de plaquetas con la masa total de la sangre. Refleja la concentración de las plaquetas, más no la masa total de estas.
El tiempo de sangría es un examen básico de orientación en el estudio de la hemostasia es un método "in vivo" que mide la capacidad de las plaquetas cuya función es formar el tapón plaquetario de la hemostasias primaria. Para la interpretación de la función paquetería se requiere necesariamente el recuento de plaquetas.22
Se determinó el Tiempo de Coagulaciónque es la transformación de fibrinógeno en fibrina, porque se pasa de un estado líquido (fibrinógeno) a sólido (fibrina), esta transformación ocurre en 3 fases, a través del método de Lee-White.
Se obtuvo la concentración de colesterol total, triglicéridos, HDL colesterol, LDL colesterol, glucosa, hemoglobina glucosilada, hemoglobina y hematocrito.
Los métodos usados son enzimáticos colorimétricos para colesterol total, triglicéridos, HDL-colesterol y glucosa. La concentración de LDL-colesterol fue calculada mediante la fórmula de Friedewald.
Luego de la toma de muestra el paciente pasaba a consultorio clínico para examen físico y llenado de historia clínica además de la encuesta nutricional con información específica.
En el examen físico se midió el IMC (índice de masa corporal = peso/talla2) el peso en una balanza de pie y la talla con tallímetro, ICC (índice cintura cadera = circunferencia cintura (cm)/ circunferencia de cadera (cm)) como marcador de obesidad abdomino visceral24 siendo mayor a 0.8 en mujeres y mayor a 1 en varones, presión arterial con tensiómetros mercuriales de pie, con el paciente sentado y en reposo de por lo menos 10 minutos, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso.
Este proyecto contó con el apoyo financiero de los recursos IDH otorgados a las universidades para el desarrollo de investigación.
RESULTADOS
El proyecto de investigación coagulación y síndrome metabólico (SM) en sujetos habitantes de gran altitud (3600 a 4000 m.s.n.m.) presenta los resultados en base al desarrollo del proyecto cumpliendo estrictamente la metodología, obteniendo los datos con precisión y confiabilidad.
El Síndrome de resistencia a la insulina23 ha demostrado que se asocia con muchas proteínas de la coagulación y fibrinolíticos, y estas asociaciones sugieren que algunas proteínas de coagulación y fibrinolíticos están involucrados a trastornos aterotrombóticos. Este estudio se realizó para determinar los niveles de algunos de los parámetros hemostáticos en sujetos que tienen el síndrome metabólico y correlacionar estos valores con las variables antropométricas y metabólicas asociadas con este síndrome.
Los resultados presentados son datos que por primera vez se conocen en población de grandes alturas con factores de riesgo ya conocidos como la Hiperglucemia, Hipertensión arterial, dislipidemias, sobrepeso y obesidad. Destacándose esta segunda fase del proyecto, el análisis de parámetros de coagulación como los valores de plaquetas y sus rangos cuali -cuantitativos en un Analizador Hematológico Automático como es el contador de células hematológicas automático en población habitante de gran altura 3600 y 4100 m.s.n.m
La distribución de variables socio demográficas tanto en Expuestos como en No expuestos se muestran en los cuadros N°1 y N°4
El análisis de datos hematológicos, realizados en el contador de células automático, muestra los siguientes resultados de acuerdo a la estadística descriptiva y diferencias significativas de acuerdo a las variables en relación al género (varón y mujer), y de estar expuesto o no a Síndrome metabólico, como se observa en los cuadros N°5, N° 6, N° 7, N° 8
La distribución de plaquetas en los pacientes con hipertensión arterial, muestra el percentil 50 menor que el grupo sin hipertensión arterial. Se observa las mismas características estadísticas que ocurren con los pacientes diabéticos, con Eritrocitosis Patológica de Altura, Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y Accidente Vasculares Cerebrales (AVC). Existe diferencia entre la distribución del número de plaquetas y el volumen medio plaquetario de acuerdo a los desenlaces patológicos agudos como son los accidentes vasculares (infarto agudo de miocardio) en pacientes con Sindróme metabólico.
Desde el punto de vista práctico, se presentan tres posibilidades en las plaquetas: variaciones en el tamaño, variaciones en la forma y variaciones en el contenido citoplasmático. Algunas de las variaciones morfológicas de las plaquetas se correlacionan con los nuevos parámetros derivados del contador de células automático.
El tamaño de las plaquetas puede ser evaluado comparándolas con los eritrocitos. Cuando se dispone de un contador de células hematológicas automático, el tamaño de la plaqueta se determina electrónicamente bajo el parámetro volumen medio plaquetario, que es similar al volumen corpuscular medio de los eritrocitos, la unidad de medida es femtolitros (fL) que determina el tamaño promedio de las plaquetas.
En la tabla N° 9 se describe el análisis de riesgo relativo (RR), que permite observar el riesgo asociado a síndrome metabólico como expresan los expuestos, frente a los desenlaces patológicos en los pacientes del estudio, destacando que todas las patologías se encuentran asociadas como factores de riesgo
DISCUSIÓN
El síndrome metabólico es una situación clínica compleja en personas genéticamente predispuestas y está condicionada por factores exógenos ambientales25,26 como vivir a más de 3600 m.s.n.m. Se caracteriza por la presencia de resistencia a la insulina, elevación de la presión arterial, alteraciones específicas en el perfil lipídico y obesidad abdominal que se asocia con un incremento de la morbimortalidad.
La principal enfermedad relacionada con la nutrición en el siglo xxi es la obesidad. Sus riesgos se maximizan en caso de obesidad abdominal y síndrome metabólico. Ésta es una enfermedad actualmente emergente27,28.
Los componentes del síndrome metabólico por separado aumentan el riesgo de diabetes mellitus de tipo 2 y de enfermedad cardiovascular, así como la mortalidad total. Sin embargo, se ha estimado que la mortalidad global atribuible al síndrome metabólico es superior a la atribuible a la suma de cada componente por separado29,30.
La creciente epidemia de obesidad y sobrepeso en los países en desarrollo, la adquisición de malos hábitos nutricionales, el sedentarismo, la falta de ejercicio e inadecuada dieta, hacen que la incidencia de síndrome metabólico en nuestro país esté aumentando de manera preocupante, convirtiéndose en uno de los problemas más prioritarios de salud pública y el principal reto para las estrategias de nutrición poblacional. Por ello, el estudio de los factores de riesgo metabólicos y sus posibles determinantes, incluyendo factores hematológicos y de coagulación y el estilo de vida, es una línea principal de investigación y de interés para nuestra comunidad científica y población boliviana.
La presencia de Síndrome Metabólico representa un aumento del riesgo cardiovascular, situación que se asociaría en parte, al estado protrombótico que acompaña este síndrome, y que incluye disfunción endotelial, hipercoagulabilidad, hipofibrinólisis y activación plaquetaria.31-33
Los resultados presentados en este estudio, muestran características diferentes por tratarse de habitantes de gran altura (3600 a 4100 m.s.n.m.) Las variables fueron analizadas de acuerdo a los grupos expuestos y género (con síndrome metabólico) y el grupo no expuesto (pacientes sin síndrome metabólico), mostrando diferencias estadísticamente significativas entre expuestos y no expuestos, varones y mujeres.
En relación a los datos de perfil lipídico, se destaca que no existen diferencias de los valores de colesterol total entre los varones expuestos y no expuestos a síndrome metabólico.
Los resultados de las pruebas de coagulación, demuestran que no existen diferencias estadísticas en los grupos Expuestos (con Sd. Metabólico) y grupos nos Expuestos (Sin Sd. Metabólico) de ambos sexos.
El análisis de asociación con los parámetros de coagulación en expuestos a síndrome metabólico, no tiene significancia estadística.
Se realizó el análisis de medias y se verifico a través de figuras de cajas, la distribución del número de plaquetas y volumen medio plaquetario en expuestos y no expuestos a síndrome metabólico, en las que no se observan diferencias.
En estudios similares34, 35 se observó un incremento en la concentración de activador tisular de plasminógeno, la relación de plaquetas y volumen medio plaquetario tienen correlación negativa (inversa) porque el tamaño de las plaquetas en individuos normales varía inversamente con el recuento de plaquetas. En el estudio se observo correlaciones significativas con la mayoría de las variables asociadas con el síndrome metabólico, incluyendo la circunferencia de cintura, índice de masa corporal, la presión arterial sistólica, glucemia en ayunas y colesterol de lipoproteínas de alta densidad.
CONCLUSIONES
El Síndrome metabólico como factor de riesgo para fenómenos trombóticos en relación al número de plaquetas, tiempo de coagulación y sangría, valor medio plaquetario y ancho de distribución de plaquetas, no presenta asociación en pacientes habitantes de altura.
Se demostraron las diferencias específicas entre el recuento de plaquetas y el volumen medio plaquetario en relación a eventos patológicos propios del síndrome metabólico.
El estado protrombótico del SM no está suficientemente estudiado. Estamos seguras que el mayor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a dicho estado, podría ser importante en la búsqueda de nuevas estrategias de prevención y tratamiento de eventos cardiovasculares en dichos pacientes.
Los parámetros hemostáticos y fibrinolíticos deben ser incluidos en la caracterización del síndrome de resistencia a la insulina, debido a que el activador tisular del plasminógeno y factor Von Willebrand se liberan principalmente en endotelio vascular, estos resultados podrían ser un indicador de disfunción endotelial en sujetos con resistencia a la insulina y síndrome metabólico.
Estos parámetros no fueron estudiados en esta investigación. Se debe plantear futuros trabajos que permiten el análisis de los mismos en diseños específicos para demostrar su asociación.
Los resultados son un aporte científico con el objetivo de contribuir al conocimiento y mostrar al país los principales factores de riesgo para Síndrome metabólico en población vulnerable y con alto riego de comprometer la vida.
Los resultados permitirán implementar políticas de salud enfocadas a la prevención y promoción del individuo, de la sociedad y del país.
NOTA
* Magister en Epidemiologia Clínica. Responsable de la Unidad de Epidemiologia Clínica del Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo IINSAD; Representante de la Colaboración Cochrane Iberoamericana - Bolivia;
** Co-investigadores de la Unidad de Epidemiologia Clínica del IINSAD;
*** Investigador invitado;
**** Magister en Epidemiología Clínica. Docente Investigadora IINSAD
***** Auxiliares de Investigación de la Unidad de Epidemiologia Clínica del IINSAD;
****** Nutricionista, colaboradores de Investigación de la Unidad de Epidemiologia Clínica del IINSAD
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