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Cuadernos Hospital de Clínicas

versión impresa ISSN 1562-6776

Cuad. - Hosp. Clín. vol.54 no.1 La Paz  2009

 

REVISIÓN

 

Avances en la Reanimación Cardiopulmonar

Advances in Cardiopulmonar resuscitation

Oscar Vera-Carrasco1,2, Roberto Elías Gutiérrez-Dorado2

1. Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrés. La Paz, Bolivia;
2. Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax (INT).

Autor para correspondencia: Oscar Vera Carrasco, oscar4762@yahoo.es

 


PALABRAS CLAVE: Reanimación cardiopulmonar


KEYWORDS: Cardiopulmonar resuscitation

Cómo citar este artículo: Vera-Carrasco O, Gutiérrez-Dorado RE. Avances en la Reanimación Cardiopulmonar. Cuad Hosp Clín 2009;54:60-70


En las últimas décadas, la reanimación cardiopulmonar (RCP) surge como una "ciencia joven", la cual ha ameritado publicaciones en diferentes revistas relevantes y por disciplinas médicas que están vinculadas a la asistencia de los pacientes en paro cardiorespiratorio (PCR). Es interesante observar está historia evolutiva,1,2 de la cual realizamos un resumen cronológico en la Tabla 1. Consideramos que esta recopilación actualizada de una serie de conocimientos y recomendaciones obtenidas de publicaciones científicas más relevantes de los últimos años - fruto de la medicina basada en la evidencia -, pretende dar una visión complementaria sobre este importante y apasionante tema.
Al mismo tiempo, esta revisión que es un resumen de una larga experiencia que, expresa a través de varias décadas, concluye con la identificación de criterios y de propósitos; además, en concordancia con las recomendaciones, se intenta también ofrecer a los que enfrentamos un proceso de reanimación, una valoración y pronóstico adecuado del accidente ocurrido, tratando de señalar las posibilidades de su recuperación total o sus posibles secuelas.

El PCR puede presentar fuera del ámbito hospitalario (con carácter excepcional), pero es mucho más frecuente en pacientes internados, motivo más suficiente para realizar una adecuada revisión de la RCP.

La parada cardiaca intrahospitalaria (PCR-IH), duplica a la extra hospitalaria, estando asociadas a un peor pronóstico y peores porcentajes de supervivencia.23 La incidencia del PCR en adultos se encuentra en un 0,17 por cama hospitalaria y año, dato obtenido sobre la base de los datos aportados por 303 hospitales al Registro Nacional de RCP (NRCPR) sobre un total de 21.748 eventos,24 así como por otras revisiones.25

Esto ha llevado a establecer recomendaciones específicas para el tratamiento del PCR ocurrido en el hospital.26

Cuando el paro cardiaco se debe a taquicardia ventricular o fibrilación ventricular (TV/FV), la desfibrilación precoz es el principal determinante de la supervivencia, y las recomendaciones actuales en el medio hospitalario refieren que la desfibrilación debe llevarse a cabo en los tres primeros minutos desde la detección del paro.27

Paul S. Chan y col.28 Analizaron los datos de un registro prospectivo de RCP24 con el objetivo de determinar la supervivencia hospitalaria, procedente de 369 hospitales de Estados Unidos, correspondiente a PCR-IH, debidos a TV/FV.

Se incluyeron 14.190 casos de PCR-IH debidos a TV/FV. Siendo finalmente analizados 6.789 pacientes, divididos entre desfibrilación precoz y tardía (menor y mayor a 2 minutos respectivamente). La supervivencia fue para la desfibrilación precoz de 39%, y la tardía de 22% (OR ajustada 0,48; IC 95% 0,42-0,54; p < 0,001). Cada minuto de retraso en la desfibrilación produjo un aumento en la mortalidad (P < 0,001)
Este estudio confirma que la desfibrilación tardía en hospitales es frecuente, y confirmando que "el tiempo de retraso en la desfibrilación tiene una influencia

importante en la supervivencia del paro cardiaco intrahospitalario por TV/FV", junto a otros, como el tipo de paciente23 y las características del hospital.29

Es por estas razones que el problema del PCR-IH, debe enfrentarse con una rápida aplicación de medidas de RCP y desfibrilación temprana, con el objetivo puesto en una mejora de la supervivencia.23

Sin dejar de lado las medidas de prevención y el establecimiento de procedimientos que faciliten la detección precoz de los pacientes en riesgo, corresponde admitir las serias dificultades en la RCP-IH de nuestro país en lo que corresponde a la aplicación de la denominada "cadena de supervivencia". La supervivencia depende de una secuencia de acciones críticas que si es descuidada u olvidada afectará la supervivencia ante un PCR. Esta fue esbozada por primera vez por Peter Safar en 1968, quien es considerado el pionero de la RCP. Dicha cadena de supervivencia se compone de varios eslabones (Figura 1) que deben de ser tomados en cuenta por igual. Si algún eslabón de la cadena se rompe, es decir se olvida, la tasa de supervivencia será muy baja o nula. En consecuencia, esta cadena se ha considerado el patrón de oro para evaluar la eficiencia del manejo del PCR.

Iwami T. et al. han demostrado un aumentó de la supervivencia global del 5% (31/591) al 12% (146/1197) (p < 0,001), y la supervivencia de los casos de FV aumentó del 15% (14/96) al 31% (92/297) (p < 0,001), en el paro cardiaco extrahospitalario (PCR-EH), mediante la aplicación de los eslabones de la cadena de supervivencia antes indicada.30

En los sistemas de atención hospitalaria, no se tiene definido la manera de activación del sistema para la RCP, de la alerta temprana, y los carros de paro en los servicios hospitalarios de nuestro país es casi virtual, por la ausencia o deficiencia de equipamiento localizado en lugares apropiados y/o desconoce el personal de su funcionamiento; además, la formación del personal de salud y en formación, en RCP, es deficiente e incluso ausente, lo que implica una mala respuesta de los mismos ante un PCR a nivel intrahospitalario.

En una revisión de la supervivencia después de la RCP en el PCR-IH presente durante las noches y los fines de semana, con datos de un registro americano, en el que se analizó 58.593 casos, se evidencio que la mortalidad era mayor durante las noches y en los fines de semana, siendo el ritmo cardiaco más frecuente la asistolia.31,32

Los factores determinantes del descenso de la supervivencia es multifactorial, entre los que se incluye aquellos de formación del personal sanitario. Estos resultados sugieren la necesidad de la realización de cambios en la atención del PCR-IH. El análisis de tales datos de ese estudio, muestra que si la atención durante la noche fuese similar a la del día, se salvarían 2 vidas por hospital y año.31

La optimización en la calidad de atención de forma precoz en la RCP-IH fue estudiada por Buist y col.33 en el BMJ.

En esta comunicación se informa de la creación de equipos de emergencia médica intra hospitalarios con los que se logra evitar un 50% de las paradas cardiacas junto a la colaboración de todo el personal hospitalario.

La optimización del sistema de atención del paciente en riesgo de PCR-IH a través de sistemas de alarma, y ejecutado por equipos de emergencia, fue también evaluado por Smith GB. et al. en un hospital australiano, donde indica que dichos sistemas son de utilidad si contienen suficientes parámetros fisiológicos (frecuencia cardiaca y respiratoria) para detectar a los pacientes en riesgo.34

En otro estudio realizado en el mismo país por Young L. et al.,35 muestran la comparación de un hospital de tercer nivel y otro comunitario, en la atención de la RCP, donde indican la mayor actividad de estos equipos de emergencia intrahospitalarios, además el mismo se centra en pacientes graves, añosos y del ambiente quirúrgico.

El estudio "HOTEL" (Hipotensión, Oxigen saturaction, low temperatura, ECG changes and loss of independence)36 demostró la utilidad de una sencilla escala para la detección precoz de complicaciones graves o PCR37 basada únicamente en la detección de hipotensión arterial, desaturación arterial de oxigeno, tendencia a la hipotermia, cambios en el electrocardiograma y movilidad disminuida del paciente.

La RCP mínimamente interrumpida, también llamada "resucitación cardio-cerebral", es un enfoque diferente a la resucitación del paro cardiorrespiratorio extrahopitalario (PCR-EH). Este modo prioriza la perfusión miocárdica y cerebral, con minimización de las interrupciones de las compresiones torácicas, proporcionando compresiones torácicas precoces previas a la desfibrilación en casos de FV prolongada, retrasar la intubación traqueal, minimizar las ventilaciones con presión positiva e incluso reduciendo el intervalo de la administración de adrenalina.38

La aplicación del protocolo de Bentley J. Bobrow y col.38 que consiste en lo siguiente: "200 compresiones torácicas in-interrumpidas a un ritmo de 100 por minuto, análisis del ritmo y una única descarga si esta indicada; 200 compresiones torácicas inmediatamente después de la descarga antes de analizar el ritmo, administración temprana de adrenalina y de nuevo en cada ciclo de compresiones torácicas, y retraso de la intubación traqueal, hasta después de 3 ciclos de compresiones torácicas y después ventilación a un ritmo de 8 ventilaciones por minuto", nos muestra una clara mejoría en los resultados de supervivencia, comparando con las recomendadas internacionalmente.Lo anterior permite advertir en la actualidad que existe un incremento sustancial en cuanto al número de compresiones con relación a las guías recomendadas del 2000 y 2005 y estudiadas por Bernhard Roessler et al.39

En la evolución de la RCP, cabe también resaltar la aplicación de descargas tempranas y frecuentes a una secuencia de compresiones de alta calidad en la RCP-EH38 y la RCP-IH.40

En otra publicación similar, la American Heart Association (AHA) recomienda la realización de compresiones torácicas sin ventilaciones tanto para ciudadanos legos como para los profesionales de los servicios de emergencia.41

Otra recomendación de la European Resuscitation Council (ERC) indica efectivizar compresiones torácicas mínimamente interrumpidas y de alta calidad, además remarca que "la realización únicamente de compresiones torácicas es mucho más adecuada que no realizar ninguna maniobra de RCP".42

En cuanto a los fármacos en la RCP algunos autores sugieren cierto beneficio de la asociación vasopresina adrenalina para la RCP avanzada. El estudio de Gueugniaud P-Y et al. analiza 2.894 pacientes con PCR extrahospitalario, los que luego de una distribución aleatorizada recibieron inyecciones sucesivas de 1 mg de adrenalina junto con 40 unidades Internacionales de vasopresina o placebo.43

Los resultados de este estudio no mostraron diferencias entre los grupos respecto a la supervivencia y a la recuperación de circulación espontánea. El soporte vital extracorpóreo (SVEC) como la circulación extracorpórea mediante una bomba, un oxigenador y un intercambiador de temperatura (Figura 2),44 es otra medida de apoyo a la RCP.

Aunque no existen criterios claros para identificar a los candidatos a esta técnica, las recomendaciones del 2005 de la AHA consideran que el SVEC puede ser considerado en pacientes con PCR hospitalario con una duración breve y en la que las causas que producen dicho PCR son reversibles, con un nivel de recomendación IIb.45

Chen y col. estudiaron durante 3 años en un centro con un equipo médico especialmente preparado para la aplicación de esta técnica, donde se comparó el uso de RCP con SVEC frente a la RCP convencional. Con este estudio se pudo evidenciar lo siguiente: el retorno a la circulación espontánea con SVEC en un 91,3%, y con la RCP convencional en un 52,2% (p < 0,001). Además las diferencias fueron significativas en la supervivencia, tanto al alta hospitalaria (razón de riesgo [HR] 0,51; p < 0,0001), como a los 30 días, (HR 0,47; p = 0,042), y al año, (HR 0,53; p = 0,003).46

En el reporte post reanimación existe la evidencia del beneficio que presenta la hipotermia terapéutica (HT) en la recuperación de pacientes post-PCR. Varios estudios sugieren la reducción del daño neurológico después de la anoxia grave cuando se aplica HT. Stephen Bernard et al. desarrolló un estudio en cuatro departamentos de emergencia en Melbourne-Australia, donde demostró un buen resultado neurológico (entendida por los autores como el alta para el hogar y la rehabilitación física), 49% y 26% para el grupo de hipotermia y normo termia respectivamente.47

En otra revisión sistemática de 4 estudios publicados sobre la aplicación de hipotermia a pacientes reanimados de una PCR, Cheung KW y col. mostraron una disminución significativa de la mortalidad (RR 0,75; IC 95: 0,62-0,92) y reducción de la probabilidad de quedar con secuelas neurológicas graves (RR 0,74; IC 95: 0,62-0,84).48

Igualmente el Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resusitation (ILCOR), el European Resuscitation Council (ERC), y las guías americanas de la American Heart Association (AHA), publicaron recomendaciones acerca de la hipotermia terapéutica tras una PCR con similares resultados y conclusiones.

Por último, señalaremos la utilización doméstica de la desfibrilación externa semiautomática (DESA), considerando que el 75% de los PCR se presentan en el Hogar.49

Gust H. Bardy y col. en el estudio "HAT", mostraron que la DESA en el hogar no reduce la mortalidad en personas con riesgo (pacientes con Infarto agudo de miocardio).

Contrariamente a los estudios alentadores de DESA en lugares públicos como aviones, casinos y aeropuertos, donde se han observado mejores resultados.

Al respecto el siguiente signo es utilizado como una señalización universal que indica la presencia de un Desfibrilador Externo, el mismo aprobado por el Comité Internacional de Enlace sobre Resucitation (ILCOR) en septiembre de 2008.

Como colofón, debemos reiterar que esta revisiónacerca los "AVANCES EN LA REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR", sustentada en la medicina basada en la evidencia y la documentación de la literatura científica médica relevante, tiene como objetivo el ofrecer una serie de conocimientos actuales, para enfrentar el correcto manejo de los pacientes que, como consecuencia de un trastorno cardiorrespiratorio agudo, se encuentran en riesgo inminente de muerte. En otras palabras, se trata de identificar la secuencia y prioridades de los pasos de la RCP y cerebral que brinden el mayor potencial en supervivencia del PCR con la mayor eficacia y seguridad.

REFERENCIAS

  1. Negovsky VA. Introduction: Reanimatology. The science of resuscitation In: Cardiac arrest and resuscitation. Stephenson HE Jr (Ed). St Louis, CV Mosby 1974. p.3

  2. Safar P. History of cardiopulmonary-cerebral resuscitation. In: Cardiopulmonary resuscitation. Kaye W, Bicher N editores. New York: Churchill Livingstone 1989. p.1-53

  3. Negovsky VA, Gurtvitch AM, Zolotokrylina ES. Postresuscitation Disease. Amsterdam, Elsevier 1983.

  4. Beck CS, Pritchard WH, Feil HS. Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock. JAMA 1947;135:985.

  5. Beck CS, Pritchard WH, Feil HS. Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock. JAMA 1947;135:985.

  6. Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson W, Paul MH, Norman LR. Termination of ventricular fibrillation in man by externally applied electric countershock. N Engl J Med 1956;254:727-732.

  7. Peleska B. Transthorasic and direct defibrillation. Rozhl Chir (CSSR) 1957;36:731.

  8. Safar P. On the history of modern resuscitation. Crit Care Med 1996;24(Suppl):S3-S11.

  9. Safar P, Escarraga LA, Elam JO. A comparison of the mouth-to-mouth and mouth-to-airway methods of artificial respiration with the chest-pressure arm-lift methods. N Engl J Med 1958;258:671-677.

  10. Gordon AS, Frye CW, Gittelson, Sadove MS, Beattie EJ Jr. Mouth-to-mouth versus manual artificial respiration for children and adults. JAMA 1958;167:320-328.

  11. Ruben H. Combination resuscitator and aspirator. Anesthesiology 1958;19:408-409.

  12. Frye WB. Ventricular fibrillation and defibrillation: Historical perspectives with emphasis on the contributions of John MacWilliams, Carl Wiggers, William Kouwenhoven. Circulation 1985;71:858-865.

  13. Jude JR, Kouwenhoven WB, Knickerbocker GG. Cardiac arrest: Report of application of external cardiac massage on 118 patients. JAMA 1961;178:1063-1071.

  14. Lown B, Neuman J, Amarasingham R, Berkovits BV. Comparison of alternating current with direct electroshock across the closed chest. Am J Cardiol 1962;10:223-233

  15. American Heart Association and National Academy of Sciences-National Research Council: Standards for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Care. JAMA
    1966;198:372-379.

  16. Harris LC, Kirimli B, Safar P. Ventilation-cardiac compression rates and ratios in cardiopulmonary resuscitation. Anesthesiology 1967;28:806-813.

  17. Zoll PM. Historical development of cardiac pacemakers. Prog Cardiovasc Dis 1972;14:421-429.

  18. Kouwenhoven WB, Lanworthy OR. Cardiopulmonary resuscitation. An account of forty-five years of research.
    JAMA 1973;226:877-881.

  19. Cobb LA, Werner JA, Trobaugh GB. Sudden cardiac death. I. A decade’s experience with out-of-hospital resuscitation; II. Outcome of resuscitation management and future directions. Modern concepts of cardiac Dis (Am Heart Assoc) 1980;49:31-42.

  20. American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support Course for Physicians.
    Chicago, IL, American College of Surgeons 1984.

  21. Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO, Reynolds- Haertle R, Hearne TR. Cardiac arrest and resuscitation: a
    tale of 29 cities. Ann Emerg Med. 1990;19:179-186.

  22. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus
    on Science. Circulation 2000;102:11-1384.

  23. Masoudi FA. Effects of delayed defibrillation after in-hospital cardiac arrest. Journal Watch Cardiology 2008;14:9.

  24. 24. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, Larkin GL, Nadkarni V, Mancini ME et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003;58:297-308.        [ Links ]

  25. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med 2007;33:237-245.

  26. Perales Rodríguez de Viguri N, Pérez Vela JL, Bernat Adell A, Cerdá Vila M, Alvarez-Fernández JA, Arribas López P et al. La Resucitación Cardiopulmonar en el hospital: recomendaciones 2005. Med Intensiva 2005;29:349-356.

  27. Deakin CD, Nolan JP; European Resuscitation Council. The European Resuscitation Council Guidelines for
    Resuscitation 2005. Section 3: Electrical Therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2005;67(S1):S25-S37

  28. Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK. American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:9- 17.

  29. Carr BG, Kahn JM, Merchant RM, Kramer AA, Neumar RW. Inter-hospital variability in post-cardiac arrest mortality. Resuscitation. 2009;80:30-34.

  30. Iwami T, Nichol G, Hiraide A, Hayashi Y, Nishiuchi T, Kajino K et al. Continuous Improvements in "Chain of Survival" Increased Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrests. A Large-Scale Population-Based Study. Circulation 2009;119:728-734.

  31. Peberdy MA, Ornato JP, Larkin GL, Braithwaite RS, Kashner TM, Carey SM et al. Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. JAMA 2008;299:785-792.

  32. Shulkin DJ. Like Night and Day-Shedding on Off-Hours Care. N Engl J Med 2008;358: 2091-2093.

  33. Buist M, Harrison J, Abaloz E, Van Dyke S. Six year of cardiac arrest and medical metropolitan teaching hospital emergency team calls in an Australian outer. BMJ 2007;335:1210-1212.

  34. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE, Featherstone PI. Review and performance evaluation of aggregate weighted
    "track and trigger" systems. Resuscitation 2008;77:170- 179.

  35. Young L, Donald M, Parr M, Hillman K. The medical emergency team system: a two hospital comparison.
    Resuscitation 2008;77:180-188.

  36. Kellett J, Deane B, Gleeson M. Derivation and validation of a score based on Hypotension, Oxygen saturation, low Temperature, ECG changes and Loss of independence (HOTEL) that predicts early mortality between 15 min and 24 h after admission to an acute medical unit. Resuscitation 2008;78:52-58.

  37. Cuthbertson BH. Optimising early warning scoring systems. Resuscitation 2008;77:153-154.

  38. Bobrow BJ, Clark LL, Ewy GA, Chikani V, Sanders AB, Berg RA et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2008;299:1158-1165.

  39. Roessler B, Fleischhack R, Losert H, Wandaller C, Arrich J, Miilboeck M et al. Cardiopulmonary resuscitation and the 2005 universal algorithm: Has the quality of CPR improved?. Wien Klin Wochenschr 2009;121:41–46.

  40. Pellis T, Kette F, Lovisa D, Franceschino E, Megagnin L, Mercante WP, Khol P. Utility of pre-cordial thump for treatment of out of hospital cardiac arrest: a prospective study. Resuscitation. 2009;80:17-23.

  41. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD. Hands-only (Compression-Only) Cardiopulmonary Resuscitation: A call to action for bystander response to adults who experience out-of-hospital sudden cardiac arrest. A science advisory for the public from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Circulation 2008;117:2162-2167.

  42. Koster RW, Bossaert LL, Nolan JP, Zideman D. Advisory statement of the European Resuscitation Council on Basic Life Support. (abril 2008).

  43. 43. Gueugniaud P-Y, David JS, Chanzy E, Hubert H, Dubien P-Y Mauriaucourt P et al. Vasopressin and Epinephrine vs. Epinephrine Alone in Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2008;359:21-30.        [ Links ]

  44. Sung-Woo Lee, Yun-Sik Hong. Extracorporeal life-support in patients requiring CPR. Lancet 2008;372:512-514.

  45. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 AHA guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 6: CPR techniques and devices. Circulation 2005; 112 (suppl I):IV47-50.

  46. Chen YS, Lin JW, Yu HY, Ko WJ, Jerng JS, Chang WT et al. Cardiopulmonary resuscitation with assisted
    extracorporeal life-support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis. Lancet. 2008;372:554-561.

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