CASO CLINICO

 

Anemia severa causada por Necator americanus: Reporte de un caso

 

 

Dr. Luis Tamayo Meneases* Dr. Ronald Yaniquez Zuñagua** Dra. Lilia Padilla Sosa ***

 

 

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RESUMEN

En climas templados, yungas (zona intermedia entre valle y trópico) y trópico, prevalecen dos parásitos hematófagos: Necator americanus y Ancylostoma duodenale, responsable de una anemia crónica, que lleva a los niños a tener niveles tan bajos de Hb, que a veces son considerados incompatibles con la vida; rara vez originan sangrado agudo severo. Describimos el caso de un niño, de seis meses de edad, procedente de Coroico (Nor Yungas) con disentería inicial, misma que luego se complica con melenas y rectorragia de sangre rutilante que origina una hipovolemia severa, rayana en el choque. Sometido a exploración quirúrgica por persistencia del sangrado, previo gammagrafía para descartar un divertículo de Meckel, no se halla el sitio de sangrado por lo que se realiza laparotomía exploratoria y posteriormente una endoscopía, identificándose en duodeno foco de sangrado originado por parásitos, que por su morfología se asume que se trate de Necator americanus. Con este diagnóstico, recibe transfusiones para su estabilizar su hipovolemia y Mebendazol, con buena evolución, remisión del sangrado de tubo digestivo, y buena tolerancia a la alimentación. El “sangrado agudo” por uncinarias, es excepcional, hecho que justifica la presentación del caso y permite realizar un recordatorio breve de los mecanismos responsables de ello.

Palabras Clave
Rev. Cuadernos 2008, Vol. 53 No.1(Pags. 52 - 55). Hipovolemia, anemia severa, melenas, rectorragia, Necator americanus.

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ABSTRACT

In temperate climate, yungas (intermediate zone between valley and tropical lowland), two blood sucking parasites are prevalent: Necator americanus and Ancylostoma duodenale, responsible for chronic anaemia in children that causes extremely low Hb levels sometimes considered as incompatible with life; only in rare cases acute bleeding occurs. We describe the case of a six months old child stemming from Coroico (Nor Yungas) initially with dysentery that becomes complicated by melaena and rectal bleeding originating severe hypovolaemia bordering on shock. After gammagraphy in order to exclude Meckel’s diverticle, the child was submitted to surgical exploration, where no source of bleeding could be found, therefore an explorative laparotomy was performed and later on an endoscopy, where the source of bleeding was identified in the duodenum as caused by the parasite Necator Americanus. With this diagnose, blood transfusions were administered to the child in order to stabilize the hypovolaemia and Mebendazol was given. The evolution was good, the bleeding stopped and feeding was well tolerated. Acute bleeding caused by hook worms is exceptional; therefore we present this case as a short reminder of the responsible mechanisms.

Key Words
Rev. Cuadernos 2008, Vol. 53 No.1(Pags. 52 - 55) Hypovolaemia, severe anaemia, melaena, rectal bleeding, Necator americanus.

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INTRODUCCIÓN

Necator americanus es un nematodo, que vive de modo obligado en clima templado o tropical. Tiene dos pares de láminas cortantes, una cutícula aserrada y dos lancetas triangulares subventrales y otro par en el fondo de su cavidad bucal, lo que explica su facilidad de fijación y perforación de la mucosa digestiva; la pérdida sanguínea que origina es casi continua por dos mecanismos: la succión ejercida por el esófago del parásito y las hemorragias resultantes de las lesiones ulceroerosivas producidas mecánicamente y/o por acción química de enzimas hidrolíticas y anticoagulantes como el factor inhibidor Xa y VIIa y e un factor antiplaquetario^1-2-11 .

Las vías de infección del Necator, son la transcútanea, además puede invadir al huésped por vía oral en

Figura 1 Ciclo evolutivo del Necator americanus

cuyo caso no realizan ciclo pulmonar y se establecen directamente en el intestino; también presenta infección vertical ya que la larva filariforme (L3F) puede invadir las glándulas mamarias e infectar al bebé a través de la leche materna. Las hembras del N. americanus oviponen 8000 a 12000 huevos/día. Estos geohelmintos, necesitan calor, humedad, sombra y desechos orgánicos para poder desarrollar las distintas fases evolutivas. Su hábitat es el duodenoyeyuno, su ciclo monoxénico, su forma infectante es la larva 3 ó filariforme y su geotropismo es negativo. ^1,2,13. La L3F atraviesa la piel por medio de enzimas y llega a la corriente sanguínea o linfática, luego a la circulación venosa, corazón derecho, capilares pulmonares y atraviesa la barrera alveolo-capilar; a esta fase se denomina ciclo de Loos. Luego asciende desde los alvéolos pulmonares, por bronquios, traquea y laringe llegando al aparato digestivo por deglución.

(Ver Figura 1).

 

PRESENTACIÓN DELCASO

Niño de seis meses de edad residente en Coroico (Nor Yungas) de la ciudad de La Paz, que acude a consulta por presentar disentería de tres semanas de evolución; posteriormente melenas y luego deposiciones con sangre fresca, rutilante., motivo por el cual consulta en el hospital de su localidad, de donde es remitido a otro hospital de la ciudad de La Paz, donde no solucionan su problema retornando a su localidad de origen. Ante empeoramiento del cuadro al que se añade un síndrome emético vuelven al hospital de su localidad, donde recibe rehidratación IV y luego es transferido al Hospital del Niño de la Ciudad de La Paz. Llega en malas condiciones generales, hipoactivo, con palidez extrema, tiraje intercostal, compromiso sensorial (obnubilación), hipotensión arterial, con distensión abdominal, peristaltismo disminuido por lo que se infiere una hipovolemia al borde del choque, por lo que es ingresado a la unidad de terapia intensiva (UTI) con los diagnósticos de choque hipovolémico por hemorragia digestiva.; se corrobora la anemia severa y el prechoque que requirió estabilización con paquetes globulares e hidratación para la estabilización cardiocirculatoria. Su hto es de 0.24 L/L; sus radiografías de abdomen muestran asas intestinales dilatadas con edema de pared (Ver fig. 2), por lo que se sospecha isquemia intestinal y se inicia tratamiento en base a cefotaxima, metronidazol, ranitidina, oxígeno y se continúa con el soporte hemodinámica del niño, hasta condiciones estables.

Figura 2

Fuente: Radiografía de abdomen del caso publicado que muestra signos iniciales de isquemia intestinal (ya descritos).

A lo anterior, se añade dificultad respiratoria y signología sugerente de neumonía, corroborada radiológicamente por lo que se asocia cloxacilina. Ante sospecha de divertículo de Meckel se realiza gammagrafía con resultados negativos; se realiza laparotomía exploratoria para identificar sitio de sangrado, encontrándose solo adenitis mesentérica. La evolución se mantiene estacionaria por lo que se realiza endoscopía digestiva alta en la que se encuentra gastritis aguda y duodenitis erosiva y presencia masiva de parásitos que por su morfología, sugieren se trate de Necator americanus, sospecha confirmada por estudio parasicológico. (Ver fig. 3).

Figura 3

Endoscopia digestiva alta; muestra erosión duodenal y sangrado (fotos superiores y última derecha) y en la segunda porción de duodeno (señalizado con flechas) abundantes parásitos.

Con este diagnóstico (corroborado por parasitología) se realiza tratamiento con Mebendazol, con buena evolución, remisión del sangrado y buena tolerancia a la alimentación. Es transferido a la sala de gastroenterología donde completa tratamiento antibiótico y nutricional, siendo dado de alta en buenas condiciones generales.

 

DISCUSIÓN

Los anquilostomas o uncinarias, viven en intestino delgado. Por la morfología antes descrita, se aferran con la boca a la pared del intestino, originando sangrado importante cada vez que realizan mordedura, llegando a originar en el huésped, una pérdida de hasta 0.05 mL

Cuadro 1 Correlación entre la intensidad de la uncinarias y datos clínicos

NÚMERO DE HUEVOS POR GRAMO FECAL	CÁLCULO DEL NÚMERO DE UNCINARIAS	INTENSIDAD DE LA INFECCIÓN	FORMAS CLÍNICAS
1600	50	Leve	Asintomática
3300	100	Moderada	Oligosintomática
16500	500	Intensa	Anemia leve
33000	1000	Muy intensa	Hipersintomática, anemia moderada
100000	3000	Extrema	Grave, mortal, anemia severa

de sangre/día La presencia de unos pocos parásitos origina hemorragia leve, discreta anemia; sin embargo, la infestación masiva produce anemia severa e hipovolemia. ^12,14; aunque no tiene importancia clínica, el conteo de huevos, es predictivo de la severidad del cuadro clínico (Ver Tabla 1). Además de lo anterior, las acciones patógenas que producen las uncinarias son las siguientes: por acción tóxico-química dermatitis (Ground itch); por acción tóxico-alérgica síndrome de Löeffler originado por migración de las larvas a través de la estructura alveolar ocasionando además edema alveolar, infiltrado parenquimatoso eosinofilico, alergia por IgE, fiebre, bronquitis, neumonía caracterizada por infiltrado algodonoso que remeda una insuficiencia cardiaca o u edema de altura y tos productiva. En el esputo podemos hallar larvas del parásito; por trauma obstrucción respiratoria (Síndrome de Wakana); en infestación masiva obstrucción intestinal y anemia crónica microcítica hipocrómica o sangrado masivo, como en el caso que publicamos ^5,6,16,17.

Para el diagnóstico es indispensable la procedencia; la identificación se realiza por examen coproparasitológico simple. Se pueden realizar técnicas de sedimentación y centrifugación, o el método de Kato-Katz y Stoll para conteo de huevos. Otros métodos como el de Harada-Mori (coprocultivo) o los indirectos como HAI, FC, difusión en gel, ELISA y otros, no son muy utilizados^13,15. Para erradicar el parásito se usan los antihelmínticos para nematodos como el pamoato de pirantel, (con el que mejor resultado se obtiene); el albendazol y el mebendazol también son útiles. Fuera de lo anterior, e incluso con prioridad, debe manejarse la anemia y la repercusión cardio pulmonar que pueden ser graves. La prevención evitar caminar descalzo, no ingerir agua ni alimentos contaminados, la letrinización, educación sanitaria, desparasitación masiva periódica y suplementos alimentarios de hierro y proteínas en zonas endémicas^9,10,17.

 

REFERENCIAS

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