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Guía práctica para el manejo del niño expuesto perinatalmente al VIH

 

Practical guide for the management of the child perinatal exposed to HIV

 

 

Drs.: MSc. Juan Pablo Rodríguez Auad*, Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**

* Pediatra Infectólogo. Máster en Ciencias Médicas. Hospital del Niño. "Ovidio Aliaga Uría" La Paz-Bolivia.
** Pediatra-Perinatologo. Hospital del Niño. "Ovidio Aliaga Uría" La Paz-Bolivia.

Correspondencia: Dr. Juan pablo Rodríguez, correo electrónico: juparodau@hotmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

 

 

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Introducción

En los últimos años se ha registrado un incremento de los casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en niños. En más del 90%, estos niños adquieren la infección por transmisión perinatal o materno-infantil; es decir que adquieren la infección durante el embarazo, parto o lactancia materna. Este incremento en los casos de infección por el VIH en pediatría se observa más en países en vías de desarrollo y sobre todo en aquellos países que no cumplen con las medidas de prevención materno-infantil, las cuales han demostrado una eficacia impresionante en la prevención de la infección por el VIH. Esto contrasta con aquellos países que han cumplido con estas medidas de prevención a nivel preparto, intraparto y postparto, reduciendo la transmisión perinatal a menos del 1 %.

Para que el médico pueda realizar una intervención preventiva de la transmisión materno-infantil, debe conocer (como requisito fundamental) el estado serológico del VIH de la mujer embarazada. Apenas se confirma su embarazo, se debe realizar esta prueba para iniciar una intervención oportuna, temprana, segura y efectiva. Inicialmente la responsabilidad de solicitar la prueba a toda mujer embarazada recae sobre el médico general y/o obstetra, quienes son los que habitualmente diagnostican el embarazo. Es en este sentido que se debe concientizar al personal de salud, que la prueba de VIH debe ser realizada en forma rutinaria en la mujer embarazada, así como se solicita prueba universal para sífilis. Posteriormente el rol del pediatra o médico general que atiende al recién nacido es de vital importancia, porque es el encargado de verificar que antes del nacimiento del niño, la madre tenga el resultado de la prueba de serología para el VIH. Este punto es crítico para que los pediatras no olviden averiguar estos datos maternos cuando la mujer embarazada ingresa al hospital con trabajo de parto.

Se debe informar al personal de salud que el hecho de conocer el estado serológico de la embarazada no es para modificar su cuidado y/o su manejo habitual, sino que, al saber que la mujer embarazada es portadora del VIH, se deben realizar las intervenciones médicas necesarias para evitar de una manera muy clara y efectiva la infección del recién nacido. Incluso, en aquellos casos donde la mujer es diagnosticada de infección por el VIH en la sala de partos, el sólo hecho de realizar cesárea, contraindicar la lactancia materna y dar profilaxis al recién nacido con zidovudina es suficiente para evitarle la transmisión del VIH. Por lo tanto, todo el personal de salud que atiende al binomio madre-hijo, debe seguir las siguientes recomendaciones:

 

Recomendaciones para el manejo correcto del recién nacido hijo de madre con la infección por el VIH

1. Disponer de medicamentos antirretrovirales en el hospital y/o salas de parto (Zidovudina, Lamivudina, Nevirapina) antes de cualquier nacimiento. Prever anticipadamente dicho abastecimiento.

2. Conocer el estado serológico de VIH en la mujer embarazada, comprobar si se realizó la prueba en el primer y tercer trimestre (procurar en forma rutinaria y con la debida consejería, consentimiento informado y la discreción necesaria, la prueba serológica a toda mujer embarazada). Si tiene una muestra de VIH negativa en el primer trimestre es razonable e ideal realizarle la prueba nuevamente en el tercer trimestre. Si no se conoce su estado serológico debe realizarse la prueba rápida de VIH en el momento del ingreso de la paciente. Debe considerarse como una "urgencia" realizar esta prueba a la mujer embarazada, sobre todo si ya ha iniciado trabajo de parto.

Si la prueba de VIH es negativa, debe seguirse el manejo obstétrico de rutina.

3. Si la mujer embarazada tiene una prueba de ELISA o una prueba rápida para el VIH positiva, se debe iniciar en ese momento el tratamiento anti-rretroviral en ella. Toda mujer que inicia terapia antirretroviral, como prevención para la transmisión materno-infantil o por su propia salud, debe continuar con la terapia antirretroviral durante toda su vida, y no discontinuar la misma después del embarazo, parto o puerperio.

4. Si la prueba de VIH es positiva en el momento del trabajo de parto, se debe iniciar profilaxis a la madre de manera inmediata con antirretrovirales (triple terapia oral: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) y Nevirapina (NVP)) y realizar cesárea.

5. Idealmente la cesárea debe ser programada antes que se inicie el trabajo de parto y antes que se produzca la rotura de las membranas ovulares.

6. Si la madre ya estaba recibiendo tratamiento antirretroviral durante el embarazo, debe continuar el mismo durante el periodo intraparto y el puerperio, sin realizar modificaciones al mismo.

7. El manejo del recién nacido hijo de madre con VIH es muy similar al de cualquier recién nacido. Recomendaciones necesarias incluyen:

•  Cambio de campos quirúrgicos antes de realizar la histerotomía (para reducir la cantidad de secreciones con las que el recién nacido entrará en contacto)

•  Ligadura del cordón umbilical inmediata después de la extracción del recién nacido (no hacer la maniobra de ordeño)

•  Extraer al bebé con la bolsa de las aguas íntegras y realizar una limpieza extrema de las secreciones de los orificios inmediatamente al nacimiento teniendo cuidado de no lesionar las barreras mucosas y facilitar el ingreso del virus

•  Finalmente se recomienda baño escrupuloso del niño.

8. No cambiar el manejo habitual y de rutina que se realiza con el recién nacido.

9. Evitar la lactancia materna para evitar la transmisión del VIH por este medio y ofrecer en estos casos fórmulas artificiales.

10. Una vez estabilizado el neonato, se debe iniciar, en las primeras 6 horas de vida la profilaxis con medicamentos antirretrovirales. Es fundamental el inicio precoz de estos medicamentos ya que si se los inicia pasadas las 48 horas de vida, el beneficio terapéutico, para prevenir la infección disminuye. Es tan importante el inicio temprano de la terapia antirretroviral, que incluso se habla recientemente de una "cura funcional" del VIH al no detectar posteriormente el virus en aquellos pacientes infectados que iniciaron en forma inmediata la profilaxis para el VIH.

11.  Se debe indagar sobre determinados antecedentes relacionados con el riesgo de transmisión materno-infantil (ver más adelante) ya que será de ayuda en la elección de la profilaxis neonatal. El riesgo depende fundamentalmente de la carga viral materna en el momento del parto y de que la madre haya recibido tratamiento anti-rretroviral durante el embarazo.

12. Existen dos escenarios prácticos para el uso de medicamentos antirretrovirales en el recién nacido como profilaxis:

a. Escenario 1. En los casos en los cuales la madre recibió antirretrovirales durante el embarazo y tiene una carga viral en el tercer trimestre menor a 1.000 copias/mL; incluso llega al momento del parto con carga viral indetectable (<50 copias/mL) y el nacimiento fue operación cesárea. El tratamiento de elección es la monoterapia con Zidovudina (AZT) a una dosis de 4mg/kg/dosis cada 12 h durante 4-6 semanas.

b. Escenario 2. En los casos donde la madre no hizo tratamiento durante el embarazo ni realizó profilaxis durante el trabajo de parto o si el nacimiento fue vía vaginal, se aconseja triple terapia debido a que el riesgo de transmisión del VIH al recién nacido es mayor por una carga viral materna elevada. Los medicamentos de elección son: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) y Nevirapina (NVP). Se debe administrar Zidovudina (AZT) de la misma manera que en el escenario 1 (4mg/kg/dosis cada 12 h por 4 semanas), más Lamivudina (3TC) 2mg/kg/dosis cada 12 h durante 4 semanas y Nevirapina (NVP) 2mg/kg/día cada 24 h durante 7 días, y luego a 4mg/kg/día cada 24 h del 8vo al 14to día. Es decir, se debe dar triple terapia las primeras 2 semanas y suspender Nevirapina para continuar con Zidovudina (AZT) y Lamivudina (3TC) como doble terapia la 3ra y 4ta semana de vida.

En los siguientes cuadros se resume lo explicado anteriormente. (Cuadros # 1 y # 2).

 

13. Una vez iniciada la profilaxis, para confirmar o descartar la infección en el recién nacido se debe solicitar "carga viral*" para el VIH. La carga viral detecta el RNA del virus en la sangre del paciente; es una prueba virológica de alta sensibilidad y especificidad. La carga viral se debe solicitar al 1er mes y al 3er mes de vida del recién nacido. Si la 1ra carga viral es positiva se debe suspender la profilaxis e iniciar tratamiento antirretroviral. Independientemente del resultado de la primera carga viral, se debe repetir la misma al 3er mes para confirmar o descartar el diagnóstico de infección por el VIH.

14. Si la primera carga viral es positiva, aparte del tratamiento antirretroviral, se debe iniciar a partir de la 6ta semana de vida, profilaxis para Pneumocystis jiroveci con Cotrimoxazol***, a una dosis de 150/750mg/m²/día cada 12 horas 3 veces por semana en días consecutivos o alternos durante el primer año de vida.

15. En las madres infectadas con el VIH como en los recién nacidos expuestos al VIH, se deben investigar otras infecciones de transmisión sexual como hepatitis B, Sífilis, etc.

16.  La atención del recién nacido infectado no requiere ningún tipo de aislamiento ni cuidados especiales por el personal de salud, sólo se recomienda adherirse y cumplir las "normas universales" para la prevención y control de infecciones.

17. No se recomienda la aplicación de BCG en los niños infectados por el VIH.

El cuadro # 3 hace una síntesis práctica del manejo del niño expuesto al VIH.

 

Referencias

1. Havens P, Mofenson L. Evaluation and Management of the Infant Exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics 2009; 123;175.        [ Links ]

2. Noguera J, De José M. Grupo de trabajo sobre infección por VIH en el niño de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el seguimiento del niño expuesto al virus de la inmunodeficiencia humana y a fármacos antirretrovirales durante el embarazo y el periodo neonatal. An Pediatr (Barc). 2012; 76(6):360.e1-360.e9.        [ Links ]

3. Programa Nacional ITS/VIH/SIDA. Guía de tratamiento antirretroviral en adultos. Ministerio de Salud y deportes. Documento Técnico-Normativos. La Paz, Bolivia. 2013.        [ Links ]

4. Rodriguez-Auad JP. Evaluación y manejo de la exposición perinatal al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Rev Soc Bol Ped 2011; 50(3): 216-9.        [ Links ]

5. Shiau S, Kuhn L. Antiretroviral treatment in HIV-infected infants and young children: novel issues raised by the Mississippi baby. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014Mar;12(3):307-18.        [ Links ]

6. Terrazas N. Infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH) y síndrome de inmuno-deficiencia adquirida (SIDA) en niños. En: Mazzi E, Zamora A, Salazar V, Bocangel D, Sandoval O, Aranda E, eds. Principios de Diagnostico y Tratamiento en Pediatria. 4ta ed.La Paz. Bolivia. Print. p. 345-8.        [ Links ]

7. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: recommendations for a public health approach. 2010. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599818.eng.pdf        [ Links ]